Одной из наиболее грозных острых патологий брюшной полости до сих пор является острая кишечная непроходимость. Она стабильно занимает ведущее место в структуре хирургической летальности, что во многом обусловлено различными осложнениями, которые зачастую носят угрожающий для жизни характер [5, 8]. Известен факт, что одной из причин развития осложнений при острой кишечной непроходимости является нарушение заживления тканей, в том числе кишечного анастомоза [1, 3]. В отягощенных условиях срыв процесса репарации тканей обусловлен рядом факторов. Важнейшим из них являются выраженные морфофункциональные изменения со стороны кишечника, особенно приводящей петли, которые даже в условиях соблюдения объема резекции сохраняются. Немаловажное значение в ухудшении процесса заживления анастомоза имеет и то, что острая кишечная непроходимость зачастую сопровождается перитонитом. В настоящее время важное значение в замедлении заживления тканей кишечного анастомоза отводится энтеральной недостаточности, при которой пролонгируется эндогенная интоксикация, происходит транслокация микроорганизмов в крово- и лимфоток, а также в свободную брюшную полость [4, 6].
В настоящее время внимание привлекают сведения о важности процесса перекисного окисления липидов в течении рапаративного процесса кишечного анастомоза в отягощенных условиях [2, 3].
С целью уменьшения явлений липопероксидации используются препараты, обладающие антиоксидантной активностью. Однако их эффективность при острой кишечной непроходимости изучена недостаточно [2, 7].
Целью исследования явилось изучение эффективности инфузий антиоксиданта/антигипоксанта ремаксола на процесс заживления тканей толстокишечного анастомоза в условиях острой кишечной непроходимости.
Материалы и методы исследования
В основу работы положены результаты хронических опытов на 29 взрослых беспородных собаках, которые разделены на 2 группы. В первой группе (контрольная) (n = 15) изучалось заживление толстокишечного анастомоза после резекции толстой кишки в условиях острой кишечной непроходимости. Во второй группе (опытная) (n = 14) исследовалось заживление толстокишечного анастомоза после резекции толстой кишки в условиях острой кишечной непроходимости на фоне терапии ремаксолом.
Экспериментальные опыты проводились в соответствии с нравственными требованиями к работе с экспериментальными животными («Правила проведения работ с использованием экспериментальных животных» (приказ МЗ СССР № 755 от 12.08.1987 г.), Федеральный закон «О защите животных от жестокого обращения» от 01.01.1997 г., приказ МЗ РФ от 19.06.2003 г. № 267 «Об утверждении правил лабораторной практики»), одобрены локальным этическим комитетом.
Эксперименты проведены по следующей схеме. Животным первой группы (контрольной) под наркозом выполняли срединный разрез вентральной стенки брюшной полости. В рану выводили толстую кишку, на расстоянии 8–10 см от ануса, ее перевязывали толстой лигатурой, создавая кишечную непроходимость. Брюшную полость ушивали наглухо. Через 2-е суток выполняли релапаротомию, резекцию кишки на протяжении 6–8 см, наложение первичного анастомоза «конец в конец», брюшную полость ушивали наглухо. Во второй группе при аналогичных условиях эксперимента животным в раннем послеоперационном периоде проводились инфузии ремаксола из расчета 15 мл на 1 кг массы.
При формировании анастомоза во всех группах опытов был использован классический двухрядный шов Ламбера–Альберта. Оба ряда соустья образовывали узловым викриловым (3/0–4/0) швом: внутренний ряд – через все слои кишечной стенки; наружный ряд – серозно-мышечный. Брюшную полость промывали изотоническим раствором хлорида натрия (0,89 %) и ушивали наглухо.
Во время операции после резекции толстой кишки и формирования кишечного соустья, а также на контрольных этапах периода наблюдения оценено функционально-метаболическое состояние тканей кишки в зоне анастомоза. С этой целью изучен их электрогенез путем измерения окислительно-восстановительного потенциала (редокс-метрия) и оценена диффузионная способность тканей для кислорода путем определения коэффициента диффузии кислорода. Для этого электрод (платиновый) помещали в ткани области анастомоза по его периметру в пяти точках. Полученные данные позволяли оценить трофику тканей соустья сразу же после его формирования и в динамике раннего послеоперационного периода.
В послеоперационном периоде животным указанных групп проводили антибактериальную и инфузионную терапию: внутримышечные инъекции 2 раза в сутки раствора гентамицина из расчета 0,8 мг/кг массы тела; внутривенно 1 раз в сутки 5 % раствор глюкозы и 0,89 % раствор хлорида натрия из расчета 50 мл/кг.
В раннем послеоперационном периоде наблюдали за общим состоянием животного, его поведением, аппетитом, характером и частотой стула, измеряли температуру тела, пальпировали брюшную полость. Этапы периода наблюдения за животными 1, 3, 5, 7-е сутки. В контрольные этапы наблюдения животным под наркозом производили релапаротомию.
В работе использованы: макроскопия на аутопсии и во время релапаротомии; измерение редокс-потенциала (окислительно-восстановительного потенциала, ОВП) для изучения электрогенеза тканей; определение коэффициента диффузии кислорода в тканях на основе учета темпа падения диффузного тока восстановления.
Полученные цифровые экспериментальные данные обработаны методом вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента. Вычисления и построение диаграмм, отражающих динамику изученных показателей, совершали с поддержкой программы Microsoft Excel XP. Применен текстовый процессор Microsoft Word XP.
Результаты исследования и их обсуждение
Отметим, что выбранный способ воспроизведения острой кишечной непроходимости полно и адекватно моделирует исследованную патологию. Наложение лигатуры на толстую кишку через двое суток приводило к формированию выраженной острой обтурационной толстокишечной непроходимости.
Отметим, что на фоне терапии ремаксолом (первое введение препарата производилось сразу же после операции) явления послеоперационного пареза кишечника в виде увеличения живота из-за вздутия, задержка стула и газов по сравнению с контролем разрешались быстрее. В первые двое суток после операции состояние подопытных животных заметно улучшалось, регистрировались признаки активизации кишечной деятельности. Они начинали принимать пищу, передвигаться по вольеру, появлялся стул, который был полуоформлен с незначительным количеством крови и слизи.
Нами установлено, что на фоне применения ремаксола процесс репарации тканевых структур по линии толстокишечного соустья протекал быстрее и совершеннее. При релапаротомии через сутки после резекции толстой кишки и формирования анастомоза на фоне лечения ремаксолом в брюшной полости также как и в контроле имелся спаечный процесс. К области анастомоза были припаяны пряди большого сальника, которые легко отделялись от толстой кишки. Отметим, что выраженность спаек брюшной полости была меньшая, чем у животных контрольной группы. В брюшной полости имелось незначительное количество экссудата серозного характера.
В области толстокишечного анастомоза выявлялись обширные кровоизлияния и гиперемия тканей. Видимых дефектов по линии швов не было.
При макроскопическом исследовании толстой кишки со стороны слизистой оболочки по линии анастомоза имелись участки некроза тканей с образованием тканевого (язвенного) дефекта. Подчеркнем, что выраженность отторжения тканей из-за их некроза в этой группе животных была меньшей.
В срок трое суток после оперативного вмешательства, формирования толстокишечного анастомоза и проведения комплексной терапии, включающей антиоксидант ремаксол, в брюшной полости также определялся спаечный процесс, который преимущественно был в области толстокишечного анастомоза. Отметим, что по линии швов кишечного соустья со стороны серозной оболочки отмечались воспалительные явления (гиперемия, участки кровоизлияний), однако их выраженность по сравнению с контролем была меньшая.
При исследовании зоны толстокишечного анастомоза со стороны слизистой оболочки по линии швов определялись участки с язвенным поражением, воспалительные явления в стенке кишки, прилежащей к области соустья, уменьшались.
В срок 5–7 суток после резекции толстой кишки на фоне ремаксолотерапии воспалительные явления в брюшной полости и в области толстокишечного анастомоза значительно уменьшались. Спаечный процесс в брюшной полости был незначительным. Единичные спайки прядей большого сальника отмечены только в области толстой кишки, где имелся анастомоз. В брюшной полости в указанные сроки раннего послеоперационного периода экссудата не было. По линии швов толстокишечного соустья со стороны серозной оболочки явления гиперемии и кровоизлияний уменьшались. К этому сроку со стороны слизистой оболочки воспалительные явления тканей были незначительными. По линии швов отмечались участки полноценного заживления тканей (эпителизация).
Отметим, что в этой экспериментальной группе на фоне терапии ремаксолом в одном случае также отмечена несостоятельность швов. При релапаротомии у этого животного через 3 суток после операции в брюшной полости отмечен массивный спаечный процесс. При разделении спаек в зоне толстокишечного анастомоза выявлен абсцесс, который сформировался вследствие несостоятельности швов соустья: по линии анастомоза, прилежащей к брыжейке толстой кишки имелся дефект тканей. Однако общего перитонита не было.
Таким образом, в условиях острого толстокишечного илеуса после резекции толстой кишки и формирования первичного двухрядного анастомоза, применения в раннем послеоперационном периоде в комплексной терапии ремаксола, заживление соустья по сравнению с контролем протекало быстрее и совершеннее. Отметим, что в целом характер заживления хотя и определялся по типу вторичного натяжения, однако язвенный дефект тканей по линии внутреннего ряда швов был незначительный. О сравнительно благоприятном течении заживления тканей в зоне толстокишечного соустья на фоне ремаксолотерапии свидетельствовало значительно меньшее образование в брюшной полости спаек.
Перед нами стояла задача установления механизмов индукторного репаративного эффекта препарата. С этой целью применены биофизические методы исследования, которые позволили оценить динамику трофических процессов в анастомозированных тканях толстокишечного соустья.
Отметим, что после формирования толстокишечного соустья регистрированные показатели трофики тканей по линии соустья не отличались от таковых контрольной группы. В раннем послеоперационном периоде на фоне ремаксолотерапии отмечены меньшие изменения исследованных показателей трофики тканей.
Так, через сутки после операции при применении ремаксола редокс-потенциал тканей толстокишечного соустья был снижен до –48,45 ± 1,21 мВ, что на 27,6 % (р < 0,05) было меньше, чем в норме и больше, чем в контроле на 10,5 % (р < 0,05) (рис. 1).
Рис. 1. Изменения коэффициента диффузии кислорода (КДК) тканей толстокишечного анастомоза в раннем послеоперационном периоде на фоне ремаксолотерапии. * – достоверность по отношению к контролю при р < 0,05
Аналогичные изменения регистрированы и по отношению коэффициента диффузии кислорода. Оказалось, что уже после первого введения препарата диффузионная способность тканей для кислорода возрастала. Так, коэффициент диффузии кислорода в этот срок составил 1,19 ± 0,11 см2/с·10–2, что на 63,2 % (р < 0,05) было меньше, чем в норме и больше, чем в контроле на 38,3 % (р < 0,05)
В срок 3 суток при применении инфузий ремаксола окислительно-восстановительный потенциал тканей анастомоза повышался относительно контрольной группы на 10,5 % (р < 0,05), но по отношению к норме был ниже на 12,6 % (р < 0,05) и был равен –40,14 ± 1,28 мВ. Диффузионная способность тканей соустья составляла 1,57 ± 0,12 см2/с·10–2 и была ниже относительно нормального показателя на 51,1 % (р < 0,05). По сравнению с контрольной группой на фоне ремаксолотерапии она возросла на 26,6 % (р < 0,05).
На фоне применения препарата к пятым сутки произошло значительное улучшение трофики. Коэффициент диффузии кислорода в тканях соустья после анастомозирования составлял 1,57 ± 0,12 см2/с·10–2, что было ниже относительно нормы на 17,7 % (р < 0,05), однако показатель повысился относительно значений контрольной группы на 24,2 % (р < 0,05).
Уровень редокс-потенциала соустья достоверно от нормы не отличался и составлял –40,14 ± 1,28 мВ, а по сравнению с контролем повышался на 15,4 % (р < 0,05) (рис. 2).
Рис. 2. Изменения окислительно-восстановительного потенциала тканей толстокишечного анастомоза в раннем послеоперационном периоде на фоне ремаксолотерапии. * – достоверность по отношению к контролю при р < 0,05
На седьмые сутки после операции трофика тканей полосы анастомоза на фоне антиоксидантной терапии толстой кишки восстановилась полностью. Уровень редокс-потенциала составлял 35,83 ± 1,34 мВ, коэффициента диффузии кислорода 3,528 ± 0,12 см2/с.
Заключение
Анализ полученных данных показывает, что в отягощенных острой толстокишечной непроходимостью условиях применение ремаксола существенно изменяет течение репаративного процесса толстокишечного анастомоза. Заживление тканей по линии швов на фоне такого рода консервативной терапии протекало благоприятнее. Одним из важнейших показателей является характер заживления тканей по линии внутреннего ряда швов. В отличие от контрольной группы при применении ремаксола заживление протекало с незначительным некрозом тканей, захваченных шовным материалом, что указывало на сравнительно лучшие условия для репаративного процесса. В действительности, исследованные биохимические показатели свидетельствовали о сравнительно меньших нарушениях трофики тканей в зоне толстокишечного анастомоза.
Весьма важным является установленный факт, что достоверное положительное действие препарата определялось уже в первые сутки после операции. Именно в это время и должны быть созданы условия трофики тканей, при которых не наступает некроза стенки кишки на вершине шовного валика из-за ухудшения ее кровоснабжения. Антиоксидант/антигипоксант ремаксол обеспечивал указанное (первое введение препарата было сразу же после формирования анастомоза).
Таким образом, экспериментальные исследования со всей убедительностью показали, что с целью повышения надежности толстокишечного анастомоза при острой кишечной непроходимости применение антиоксиданта/антигипоксанта ремаксола патогенетически обосновано. Использование препарата в раннем послеоперационном периоде приводит к существенному улучшению трофики тканей регенерирующих структур, что является весьма важным для поддержания репаративного процесса на должном уровне, повышая тем самым надежность анастомоза, формированного в условиях острой кишечной непроходимости.
Рецензенты:Смолькина А.В., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск;
Рубцов О.Ю., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии, ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва», г. Саранск.
Работа поступила в редакцию 18.02.2014.