При уравнивании длины врожденно укороченной конечности происходит постоянная импульсация из растягиваемых тканей, а также возникает ограничение физической активности, которые формируют очаг стойкого возбуждения в коре головного мозга, вызывают ощущение боли, порой сильной, нарушающей сон [10, 11]. Это отрицательно воздействует на психику больных [8, 9]. О наличии стрессовой ситуации свидетельствует повышенная концентрация АКТГ, кортикостероидов и соматотропина [7]. Подобная ситуация поддерживает возбуждение и в лимбической системе, происходит снижение продукции кортиколиберинов. В результате тормозится деятельность структур гипоталамуса и меньше вырабатывается гонадотропинов [3, 4]. Следствием недостаточной продукции, в частности, ЛГ снижается активность гландулоцитов яичка (клеток Лейдига), продуцирующих тестостерон. Развивается гипогонадотропный синдром (вторичный гипогонадизм), истощаются резервные возможности гонад [5].
Материал и методы исследования
Состояние половой функции изучено у 190 мужчин и 180 женщин. Уравнивание длины проводилось методом чрескостного остеосинтеза по Г.А. Илизарову в клинике ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия им. Г.А. Илизарова».
Сведения о состоянии копулятивного компонента половой функции получали по специально составленной анкете. Забор эякулята производился методом виброэякуляции в стаканчик с пробкой через 4–5 дней после предыдущей эякуляции. Объем его измерялся в узком измерительном цилиндре емкостью 10 мл. Индикаторной бумагой определяли pH. Эякулят хранили при температуре 36–37,5 °С. Исследования начинали через 30–60 минут после получения эякулята. Подсчет числа сперматозоидов производили в счетных камерах для форменных элементов крови. Использовали обычный микроскоп при увеличении в 125 раз. Подсчет общего числа сперматозоидов и определение процента патологических форм в эякуляте производили по методике А.А. Рубенкова (1959) в модификации М.А. Кунина (1973).
Препараты для суждения о подвижности сперматозоидов просматривали при увеличении в 400 раз. Поле зрения делили на четыре части. Подсчитывали сперматозоиды до числа 100, фиксируя число хорошо подвижных, малоподвижных и неподвижных. Сперматозоиды с очень большими и маленькими головками считали патологически измененными. Скорость движения сперматозоидов определяли по методикам Hynie (1962) и Беглашвили (1971). Определение фруктозы, щелочной и кислой фосфатаз проводили по методикам Б.Т. Старковой (1973). Под величиной фруктолиза понимали разницу между первым и вторым определением через несколько часов.
У мужчин при гипогонадотропном гипогонадизме гонадотропин хорионический человека вводили в/м в дозе 1000–2000 МЕ 2–3 раза в неделю. Он стимулирует стероидогенез в половых железах за счет биологического воздействия, сходного с действием человеческого ЛГ. У мужчин он вызывает повышение продукции тестостерона, у женщин – продукции эстрогенов, особенно прогестерона после овуляции. Пациенты со скрытой сердечной недостаточностью, нарушением функции почек, гипертензией или мигренью находились под постоянным наблюдением врача с тем, чтобы повышение продукции андрогенов не привело к обострению или рецидиву этих заболеваний.
Для установления зависимости между концентрацией половых гормонов и минеральной плотностью костей (МПК) скелета ее определяли на костном денситометре фирмы «Lunar» (США), модель DPX NT.
Результаты исследований и их обсуждение
Мужчины. В процессе уравнивания длины конечности на 4 см концентрация гонадотропинов снижалась на 29 %, а концентрация тестостерона ‒ в 2,5 раза и больше при уравнивании на 8–12 см (табл. 1). Уменьшалась и скорость движения сперматозоидов (табл. 2).
Таблица 1
Концентрация тестостерона (нмоль/л) при уравнивании длины нижней конечности в условиях функциональной нагрузки хорионическим гонадотропином человека (М ± σ, n = 16)
|
Уравнивание длины нижней конечности за счет: |
До операции |
При уравнивании длины конечности |
В конце минерализации регенерата лечения |
|
1. Голени на: 4 см |
39,3 ± 1,57 |
15,7* ± 1,43 |
12,2* ± 0,90 |
|
8 см |
35,8 ± 2,03 |
7,2* ± 0,54 |
8,6* ± 0,47 |
|
12 см |
33,6 ± 1,49 |
5,4* ± 0,36 |
6,7* ± 0,34 |
|
2. Бедра и голени на: 4 см |
38,6 ± 1,24 |
10,0* ± 0,94 |
11,2* ± 0,76 |
|
8 см |
34,3 ± 1,36 |
6,2* ± 0,37 |
7,9* ± 0,29 |
|
3. При остеомиелите удлинение голени на: 4 см |
30,1 ± 1,29 |
9,8* ± 0,75 |
10,9* ± 1,05 |
|
8 см |
28,6 ± 2,04 |
3,4* ± 0,39 |
4,3* ± 0,41 |
|
2 см |
26,4 ± 1,75 |
3,1* ± 0,29 |
4,3* ± 0,83 |
Продолжение табл. 1
|
Уравнивание длины нижней конечности за счет: |
После уравнивания длины укороченной конечности (годы) |
||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
1. Голени на: 4 см |
15,8* ± 1,26 |
22,1* ± 1,2 |
31,0* ± 2,05 |
37,2 ± 2,07 |
- |
|
8 см |
11,5* ± 0,98 |
17,5* ± 1,25 |
26,2* ± 1,15 |
34,2 ± 1,34 |
- |
|
12 см |
8,0* ± 0,47 |
12,4* ± 1,14 |
19,6 ± 1,87 |
28,5* ± 2,05 |
31,5 ± 2,87 |
|
2. Бедра и голени на: 4 см |
13,1* ± 1,17 |
19,7* ± 1,49 |
25,7* ± 1,62 |
37,9 ± 2,73 |
- |
|
8 см |
9,9* ± 0,73 |
15,8* ± 1,35 |
26,9* ± 1,53 |
31,8 ± 1,25 |
33,6 ± 1,05 |
|
3. При остеомиелите удлинение голени на: 4 см |
10,9* ± 1,09 |
17,5* ± 1,53 |
25,1* ± 1,18 |
28,0 ± 1,10 |
29,2 ± 1,36 |
|
8 см |
5,7* ± 0,41 |
8,6* ± 0,62 |
21,7* ± 1,21 |
22,3* ± 1,42 |
24,8 ± 1,82 |
|
12 см |
6,4* ± 0,81 |
9,7* ± 1,10 |
15,2* ± 1,43 |
21,7*1,39 |
25,01,31 |
Таблица 2
Скорость движения сперматозоидов при уравнивании длины нижней конечности на разных уровнях голени и бедра в условиях функциональной нагрузки хорионическим гонадотропином человека (М ± σ, n = 16)
|
Место уравнивания |
До уравнивания |
При уравнивании |
В конце уравнивания |
После уравнивания длины (годы) |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
||||
|
Голень на 4 см, а бедро также на 4 см |
2,96 ± 0,019 |
2,05* ± 0,012 |
2,25* ± 0,017 |
2,1* ± 0,012 |
2,39* ± 0,015 |
2,91 ± 0,020 |
– |
|
Голень на 4 см, а бедро на 8 см |
2,81 ± 0,022 |
1,75* ± 0,011 |
1,96* ± 0,010 |
2,02* ± 0,014 |
2,14* ± 0,017 |
2,73 ± 0,019 |
– |
|
Голень на 8 см при хроническом остеомиелите |
2,88 ± 0,023 |
1,28* ± 0,012 |
1,56* ± 0,012 |
1,64* ± 0,011 |
1,96* ± 0,014 |
2,45* ± 0,010 |
2,65 ± 0,16 |
Для защиты половой функции на фоне заместительной терапии при уравнивании длины конечности мы применяли гонадотропин хорионический. При этом не наблюдалось ослабления эрекции, ускорения эякуляции и изменения объема эякулята. Количество сперматозоидов составляло 68 %, активных было 61 %, через 6 часов после эякуляции ‒ 30 %, через 12 часов – 13 %. Скорость их движения составляла 72 % по сравнению с исходной. Содержание фруктозы и лимонной кислоты в сперме было равно 71–72 %, фосфатный индекс составлял 61 % (табл. 3). Полное восстановление при удлинении на 4 см наблюдалось через 1 год после завершения уравнивания длины врожденно укороченной конечности, при удлинении на 8–12 см – через 2 года.
Таблица 3
Репродуктивная функция мужчин и концентрация гормонов ( %) при уравнивании длины врожденно укороченной нижней конечности методом чрескостного остеосинтеза в условиях заместительной терапии гонадотропином хорионическим (М ± σ, n = 16)
|
Показатели |
Уравнивание голени (см) |
Уравнивание бедра и голени (см) |
Уравнивание голени при остеомиелите (см) |
||||||
|
4 |
8 |
12 |
4 |
8 |
12 |
4 |
8 |
12 |
|
|
Эякулят: объем (мл) |
94 |
91 |
88 |
93 |
87 |
79 |
86 |
79 |
71 |
|
Сперматозоиды (млн/мл) |
93 |
90 |
85 |
81 |
77 |
69 |
76 |
73 |
68 |
|
Состояние подвижности ( % к норме): активно-подвижные «–» через 6 часов «–» через 12 часов малоподвижные неподвижные |
|||||||||
|
91 |
88 |
85 |
80 |
70 |
65 |
74 |
69 |
61 |
|
|
51 |
44 |
40 |
46 |
39 |
33 |
41 |
35 |
30 |
|
|
29 |
22 |
19 |
26 |
21 |
18 |
20 |
16 |
13 |
|
|
13 |
17 |
20 |
15 |
18 |
12 |
11 |
16 |
18 |
|
|
7 |
11 |
16 |
10 |
14 |
17 |
12 |
16 |
21 |
|
|
Патология: формы «–»головки «–» шейки и хвоста |
10 |
18 |
24 |
12 |
19 |
27 |
14 |
25 |
29 |
|
8 |
9 |
12 |
10 |
14 |
21 |
13 |
17 |
23 |
|
|
11 |
17 |
21 |
15 |
22 |
26 |
21 |
27 |
29 |
|
|
Скорость движения сперматозоидов |
97 |
92 |
87 |
90 |
84 |
78 |
87 |
76 |
72 |
|
Фруктоза (мг %) |
93 |
90 |
88 |
92 |
80 |
74 |
86 |
75 |
72 |
|
Фруктолиз за 2 часа (мг %) |
96 |
82 |
78 |
91 |
82 |
73 |
82 |
78 |
69 |
|
Лимонная кислота (мкг/мл) |
96 |
90 |
84 |
92 |
83 |
68 |
81 |
77 |
71 |
|
Фосфатный индекс ( %) |
88 |
81 |
74 |
83 |
70 |
64 |
79 |
75 |
62 |
|
Концентрация гонадотропинов |
93 |
89 |
81 |
89 |
78 |
72 |
85 |
77 |
71 |
|
«–» тестостерона |
94 |
80 |
76 |
85 |
82 |
75 |
81 |
74 |
69 |
|
«–» эстрадиола |
88 |
80 |
75 |
76 |
69 |
62 |
73 |
65 |
58 |
Женщины. При назначении гонадотропина хорионического человека концентрация ФСГ в процессе удлинения на 4–8 см была выше нормы на 88–95 %, а при наличии остеомиелита – на 70 %. Аналогичным был уровень ЛГ и ПЛ.
Наибольшая концентрация эстрадиола была при удлинении на 4–8 см. У больных остеомиелитом она была выше нормы на 60 %. Аналогичным образом изменялась и концентрация прогестерона. Высокая концентрация гонадотропинов и половых гормонов приводила к тому, что нормальное течение МЦ на фоне заместительной терапии при уравнивании длины врожденно укороченной конечности на 4 см наблюдалось у 82 % женщин, на 8 см – у 66 %. У остальных женщин отклонения МЦ сводились к гипо- и олигоменорее. Аменорея отмечена у очень небольшого числа женщин (табл. 4).
Во время завершения минерализации уже сформированного регенерата число женщин с нормальным МЦ увеличивалось. Через год после уравнивания длины конечности на 4–12 см и лечения оно составляло 83–94 % .У остальных женщин (2–7 %) наблюдалась гипо- и опсоменорея. Аменорея – только в 1 % случаев. Через 3 года нормальный МЦ встречался у 91–98 % женщин.
Таблица 4
Число нарушений ( %) менструального цикла (МЦ) при уравнивании длины врожденно укороченной нижней конечности на 4–12 см методом чрескостного остеосинтеза в условиях заместительной терапии хорионическим гонадотропином (М ± σ, n = 160)
|
Характер расстройства |
Уравнивание длины врожденно укороченной нижней конечности (см) за счет: |
||||||||
|
голени |
бедра и голени |
голени при остеомиелите |
|||||||
|
4 |
8 |
12 |
4 |
8 |
12 |
4 |
8 |
12 |
|
|
Данные в процессе уравнивания длины конечности |
|||||||||
|
Гипоменорея |
8 |
14 |
18 |
11 |
17 |
21 |
13 |
19 |
23 |
|
Олигоменорея |
6 |
12 |
15 |
9 |
14 |
18 |
7 |
12 |
16 |
|
Опсоменорея |
4 |
6 |
10 |
5 |
9 |
11 |
6 |
10 |
17 |
|
Аменорея |
– |
2 |
4 |
- |
5 |
8 |
2 |
7 |
9 |
|
Данные в процессе минерализации уже сформированного регенерата |
|||||||||
|
Гипоменорея |
5 |
11 |
13 |
9 |
12 |
16 |
10 |
12 |
15 |
|
Олигоменорея |
4 |
9 |
11 |
6 |
9 |
12 |
7 |
8 |
11 |
|
Опсоменорея |
2 |
4 |
7 |
4 |
6 |
9 |
5 |
7 |
10 |
|
Аменорея |
– |
– |
3 |
– |
2 |
5 |
3 |
4 |
5 |
|
Через 1 год после завершения уравнивания длины конечности |
|||||||||
|
Гипоменорея |
3 |
5 |
7 |
4 |
6 |
8 |
7 |
9 |
10 |
|
Олигоменорея |
2 |
4 |
6 |
3 |
5 |
7 |
6 |
8 |
9 |
|
Аменорея |
– |
– |
1 |
– |
1 |
2 |
2 |
2 |
4 |
|
Через 2 год после завершения уравнивания длины конечности |
|||||||||
|
Гипоменорея |
2 |
3 |
5 |
2 |
2 |
4 |
3 |
4 |
5 |
|
Олигоменорея |
– |
1 |
3 |
- |
1 |
1 |
2 |
4 |
4 |
|
Аменорея |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
Минеральная плотность (МПК) в уравниваемом сегменте и скелете. В процессе формирования регенерата для уравнивания длины врожденно укороченной нижней конечности на фоне заместительной терапии МПК была выше на 12 % по сравнению с теми, кто ее не получал. В сформированном регенерате перед снятием аппарата МПК в нем была больше на 8 % (табл. 5).
Деминерализация в участках кости, прилежащих к регенерату, была меньше, чем у тех, кто не получал терапии: в прилежащем метафизе она составляла 5–9 %, в диафизе – на 3–5 %, а в пяточной кости на 8-9 %. В смежных сегментах деминерализация также существенно уменьшалась, в частности, в различных участках бедренной кости и в позвоночнике. В верхней конечности в процессе уравнивания МПК уменьшалось до 8 %, но при окончательном формировании регенерата наступала нормализация (табл. 5).
Таким образом, при заместительной терапии расстройств половой функции не только предотвращалась деминерализация в уравниваемом сегменте, но и ускорялся процесс репаративного костеобразования, меньшими были изменения МПК в скелете.
Следует отметить, что при уравнивании конечности снижается деятельность ЖКТ, уменьшается всасывание кальция в кишечнике и стимулируется секреция паратирина. Следствием снижения концентрации андрогенов было также нарушение трофики тканей [2, 12, 13]. В еще большей мере она страдала при сочетании низкой концентрации андрогенов с довольно высоким содержанием глюкокортикоидов на фоне асептической реакции в месте уравнивания. Под влиянием сниженной концентрации половых гормонов в печени меньше синтезируется альбуминов, снижается их уровень в крови и изменяется обмен веществ. Больше выводится азота, калия, кальция, фосфора, креатинина, уменьшается масса тела, что, естественно, отражается на скорости роста регенерата и времени его минерализации [1, 6, 14].
Таблица 5
Минеральная плотность ( %) в регенерата и костях скелета в процессе уравнивания длины врожденно укороченной нижней конечности без и при терапии хорионическим гонадотропином (М ± σ, n = 160)
|
Место измерения |
При уравнивании длины конечности в течение 60 дней |
При минерализации регенерата в течение 90 дней |
||
|
Без терапии |
При терапии |
Без терапии |
При терапии |
|
|
1. Удлиняемый сегмент: а) регенерат |
45,2 |
57,6 |
69,0 |
77,5 |
|
б) метафиз дистальный |
–37,0 |
–28,4 |
–24,0 |
–16,2 |
|
в) диафиз |
–12,8 |
–7,5 |
–6,7 |
–3,1 |
|
г) метафиз проксимальный |
–34,9 |
–26,2 |
–20,6 |
–15,1 |
|
2. Пяточная кость |
–29,4 |
–20,3 |
–18,3 |
–10,1 |
|
3. Бедренная кость: а) метафиз дистальный |
–29,7 |
–17,2 |
–17,6 |
–11,3 |
|
б) диафиз |
–8,0 |
–4,3 |
–5,2 |
–3,1 |
|
в) большой вертел |
–16,5 |
–8,1 |
–9,4 |
–5,2 |
|
3. Позвоночник: поясничный отдел |
–14,6 |
–6,2 |
– |
+4,3 |
|
4. Плечевая кость: хирургическая шейка |
–9,3 |
–4,1 |
–3,6 |
0 |
|
5. Лучевая кость: а) метафиз дистальный; |
–13,4 |
–5,2 |
–4,1 |
0 |
|
б) диафиз |
–4,4 |
0 |
–2,3 |
0 |
|
6. Фаланга II пальца средняя |
–18,6 |
–6,2 |
0 |
0 |
Обычно после остеотомии для уравнивания длины конечности снижается концентрация половых гормонов и уже через 4–5 часов выявляется остеопения. Дальнейшее уменьшение содержания половых гормонов приводит к более существенной убыли минеральных веществ в скелете (начальная стадия остеопороза). Уменьшение МПК происходит медленно и сохраняется годами. В условиях чрескостного остеосинтеза остеопения длится 1–3 года. При традиционных методах лечения – в течение 9 лет и больше, иногда сохраняется навсегда, что указывает на серьезные (стойкие) изменения в половых железах. При остеопорозе происходит уменьшение количества костного вещества в единице объема при нормальном уровне минерализации матрикса [5].
В лечебной практике задается темп удлинения 0,5 или 1,0 мм в сутки – наиболее благоприятная величина для формирования дистракционного регенерата [1, 14]. А у костеобразования в природных условиях свои законы: один остеобласт образует за сутки органического вещества для замещения дефекта длиной в 2–3 мкм. Образованный костный матрикс минерализуется за 5–10 дней. Полный цикл костеобразования продолжается около трех месяцев.
Увеличение концентрации соматотропного гормона, кальцитонина и цАМФ при чрескостном остеосинтезе приводит к стимуляции биосинтеза костного матрикса и его минерализации во всем скелете [8].
При опросе мужчин, вступивших в брак после лечения методом чрескостного остеосинтеза без заместительной терапии, установлено, что у них были определенные затруднения в осуществлении половых актов. Трудность была не с эрекцией, а в отсутствии положительных сексуально-эротических ощущений, которые получают здоровые мужчины. Обусловлено это не столько низкой концентрацией тестостерона, сколько нарушениями функции гипоталамических структур. Поэтому заместительная терапия должна включать не только увеличение концентрации половых гормонов, но и, прежде всего, ликвидацию очага возбуждения в коре головного мозга [14].
Выводы
1. Изменения копулятивного компонента половой функции у мужчин при уравнивании длины врожденно укороченной нижней конечности сводятся к снижению либидо, частоты эякуляций, которые наступают преждевременно. Это приводит к отсутствию положительных эмоций как в ранние стадии копулятивного цикла, так и после его осуществления.
2. Уменьшение содержания пролактина ослабляло стимуляцию простаты, и меньшим становился объем эякулята. Снижение концентрации ФСГ приводило к нарушению сперматогенеза, медленнее происходила дифференцировка и пролиферация клеток Сертоли, ослаблялись поздние стадии сперматогенеза. Снижение содержания ЛГ приводило к уменьшению синтеза тестостерона в клетках Лейдига. На фоне сниженной концентрации половых гормонов происходило уменьшение МПК скелета.
3. У женщин в процессе уравнивания длины укороченной конечности развивался гипоменструальный синдром. Отмечены ановуляторные и овуляторные дисфункциональные маточные кровотечения.
4. Заместительная терапия анаболическими стероидами и гонадотропином хорионическим человека предотвращала расстройство половой функции, ускоряла процесс репаративного костеобразования, существенно уменьшала проявление остеопороза в скелете.
Рецензенты:
Астапенков Д.С., д.м.н., профессор по кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ Челябинской медицинской академии Министерства здравоохранения РФ, г. Челябинск;
Таршис Л.Г., д.б.н., профессор кафедры биологии, экологии и методики их преподавания, ФГБОУ ВПО «Уральский государственный педагогический университет», г. Екатеринбург.
Работа поступила в редакцию 23.07.2013.