Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Язвенная болезнь – распространённое, хроническое рецидивирующее заболевание, выявляющееся у 6–10 % взрослого населения России. В настоящее время отмечен рост заболеваемости и увеличение числа осложненных форм [2]. В современных концепциях патогенеза эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной области большое значение придается истощению компенсаторно-приспособительных реакций организма, в результате чего развиваются нарушения в нейроэндокринной и сосудистой системе [4]. Для всех энергоемких процессов, включая и пищеварение, необходимо адекватное потребностям кровоснабжение. Координация гемодинамического обеспечения пищеварения осуществляется при участии многообразных центральных и местных механизмов регуляции. Так, во второй фазе пищеварения – гуморальной (от 30 мин до 3 ч ведущую роль играют гастроинтестинальные, тканевые гормоны, а также гистамин и некоторые другие химические вещества, увеличивающие (сосудорасширяющие вещества) и уменьшающие (сосудосуживающие вещества) кровоток. Все эти вазоактивные вещества оказывают свое воздействие в комплексе с общими сердечно-сосудистыми механизмами, которые поддерживают нормальный уровень кровотока в каждом органе [1, 7]. При деструктивных заболеваниях гастродуоденальной зоны и в том числе при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеют место нарушения в нейроэндокринном и гемодинамическом статусе, что находит своё отражение в полноценности гемодинамики процесса пищеварения [8].

Цель настоящего исследования – изучение регионарного внутрипечёночного кровотока (Q) и удельного объёма кровотока брюшной области (УОКбр) в постпрандиальном периоде, установление критериев адекватного и патологического постпрандиального гемодинамического ответа (ПГО), анализ влияния различных (по химическому составу) пищевых нагрузок на гемодинамику в контрольной группе (КГ) и у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), изучение влияния некоторых клинических детерминант ЯБДК на характер ПГО.

Материалы и методы исследования

Методом тетраполярной реографии [3, 5] исследовали регионарный Q и УОКбр у 40 практически здоровых людей – КГ и 195 больных ЯБДК в возрасте от 18 до 58 лет (средний возраст 39,4 ± 8,3 года). Характер ПГО оценивали через 15, 60, 120 минут после еды. С интервалом в один день все испытуемые принимали смешанную пищу – 590,1 ккал, углеводную – 570,0 ккал и жировую – 449,5 ккал. При оценке влияния клинических детерминант ЯБДК на характер ПГО учитывали степень выраженности дуоденита, фазу язвы, наличие сопутствующего панкреатита.

Для статистической компьютерной обработки данных использовали пакет программ «Biostat» и Excel 7. Значимость связи определяли с помощью χ2 – теста.

Результаты исследования и их обсуждение

Установлено, что в КГ приём смешанной пищи и различных пищевых ингредиентов сопровождается усилением регионарного кровотока. Некоторые различия касаются лишь времени возникновения максимальных гемодинамических сдвигов и степени их выраженности. Так, через час после приёма смешанной пищи Q увеличивается в среднем на 45,3 ± 3,5 %, а УОКбр ‒ на 28,1 ± 4,1 %. Через час после углеводной нагрузки Q возрастает в среднем 53,3 ± 3,5 %, а УОКбр на 27,3 ± 3,1 %. По истечении двух часов исследования анализируемые показатели достоверно не отличаются от базальных величин. Жировая нагрузка приводит к более ранним, но менее выраженным гемодинамическим сдвигам, так, Q максимально увеличивается через 15 минут после еды в среднем на 28,4 ± 3,6 % и уже к концу первого часа исследования имеет тенденцию к снижению. В то же время УОКбр на фоне воздействия жировой нагрузки максимально возрастает к первому часу исследования в среднем на 38,3 ± 3,7 %.

Далее, используя двухсигсигмальную зону колебаний гемодинамических показателей постпрандиального периода в КГ установлены, нормативы их роста в зависимости от характера пищевого воздействия. Так, норматив роста Q после смешанной, углеводной (через 60 минут) и жировой (через 15 минут) нагрузок находится в пределах 18–73, 27–78 и 17–38 % соответственно. А для УОКбр (через 60 минут) 17–40, 18–37 и 18–57 % соответственно. На основании полученных данных определено, что адекватным постпрандиальный гемодинамический (АПГО) ответ можно считать в случае роста Q и УОК бр в пределах, установленных для каждой пищевой нагрузки нормативов. Соответственно парадоксальным ПГО (ППГО) считается в случае снижения величин Q и УОКбр после пищевого воздействия или росте показателей ниже установленного норматива.

У больных ЯБДК через час после смешанной пищи Q увеличивается только на 17,3 ± 2,3 %, и ППГО выявлен в 51 % случаев, к этому же времени УОКбр снижается в среднем на 24,5 ± 5,6 %, а ППГО установлен у 86 % испытуемых. Приём углеводной нагрузки не сопровождается в среднем статистически достоверными изменениями Q и УОКбр при этом, ППГО формируется в 59 и 66 % случаев соответственно. После жировой нагрузки Q увеличивается в среднем на 16,5 ± 2,1 %, УОКбр снижается на 21,3 ± 4,5 %, ППГО зарегистрирован в 55 % для Q и в 77 % для УОКбр.

Следующим этапом работы явился анализ особенностей ППГО у больных ЯБДК и выявление сопряжённости его с состоянием слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, фазой язвы и сопутствующей патологией поджелудочной железы (хронический панкреатит). Для этого оценивали динамику регионарного кровотока в ответ на прием смешанной пищи (как более физиологичной).

Определено, что у пациентов с поверхностным дуоденитом через час после еды Q увеличивается в среднем на 24,2 ± 3,9 %, а УОКбр снижается на 19,1 ± 3,1 %, при этом ППГО зарегистрирован в 27 и 46 % случаях соответственно. В группе больных ЯБДК с эрозивным дуоденитом прием пищи не сопровождается в среднем достоверными изменениями Q, а УОКбр снижается в среднем на 30,2 ± 4,1 %, ППГО установлен в 57 и 93 % соответственно.

Проанализирована возможная связь между фазой язвы и частотой развития ППГО. Выявлено, что у пациентов с активной дуоденальной язвой через час после еды Q в среднем существенно не меняется, но ППГО выявлен в 65 %. К этому же времени УОКбр снижается в среднем на 34,4 ± 3,8 %, а ППГО зарегистрирован в 94 %. По мере заживления язвенного дефекта уменьшается частота случаев ППГО. Уже в фазе белого рубца ППГО для Q выявлен в 33 % и для УОКбр ‒ в 51 %. Рассмотрено влияние сопутствующего ЯБДК хронического панкреатита на характер ПГО. У больных без сопутствующей патологии поджелудочной железы Q в постпрандиальном периоде увеличивается в среднем на 18,3 ± 3,1 % и ППГО зарегистрирован в 27 % случаев, УОКбр снижается в среднем на 22,4 ± 3,6 %, а ППГО выявлен в 85 %. При наличии сопутствующего хронического панкреатита Q после еды в среднем статистически достоверно не меняется, но ППГО выявляется в 77 %, УОКбр снижается в среднем на 22,5 ± 3,9 % и ППГО регистрируется в 81 %.

Мы сопоставили динамику показателей регионарного внутрипеченочного и кровотока брюшной области до и после лечения в стационаре у 30 больных неосложненной формой ЯБДК в фазе обострения. Пациенты получали противоязвенную терапию в соответствие с рекомендациям Маастрихт-4. У больных, обследованных в фазе активной язвы ППГО, Q был выявлен в 63,3 %, УОКбр ‒ в 93,3 %, а по окончании лечения только в 33 и 36,6 % случаев соответственно.

Для оценки сопряженности нарушения регионарного кровотока в постпрандиальном периоде с исследуемыми клиническими детерминантами мы использовали c2 критерий.

Сопоставление нарушений динамики регионарного кровотока в постпрандиальном периоде у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с основными клиническими детерминантами заболевания

Из таблицы следует, что патологическая ПГР Q достоверно связана с фазой обострения ЯБДК, эрозивным дуоденитом, сопутствующей патологией поджелудочной железы (хронический панкреатит). Патологическая ПГР УОКбр достоверно сопряжена с фазой обострения ЯБДК и наличием эрозивного дуоденита.

Проведенный в работе сравнительный анализ гемодинамических эффектов различных пищевых нагрузок позволил охарактеризовать изменения регионарного кровотока в постпрандиальном периоде в зависимости от химического состава пищи.

Установлено, что независимо от вида пищевой нагрузки для здоровых людей характерна постпрандиальная гиперемия. Химический состав пищи оказывает определенное влияние на характер и степень изменений регионарного кровотока. Так, ранние изменения Q обусловлены приёмом жира. После углеводной нагрузки степень роста Q в 1,2 и 1,9 выше, чем после смешанной и жировой. Максимально стимулирует УОКбр жировая нагрузка – превосходя в 1,3 и 1,4 раза смешанную и углеводную.

Анализ трансформации регионарного кровотока у больных ЯБДК выявил, что ППГО Q у них чаще возникает после жировой нагрузки, а УОКбр ‒ после смешанной.

Это обусловлено различными сроками эвакуации, переваривания и абсорбции нутриентов. Кроме того, в формировании изменений регионарного кровотока, составляющих постпрандиальный гемодинамический ответ, определенную роль играет избирательная стимуляция выработки вазоактивных интестинальньных пептидов пищей с различным химическим составом [6]. То есть изменение состава химуса оказывает влияние на профиль выделяющихся гормонов.

Исследование клинических детерминант, влияющих на характер постпрандиальной гемодинамической реакции, показал, что у пациентов, обследованных в фазе обострения заболевания ППГО Q встречается в 1,9, а УОКбр ‒ в 1,8 раз чаще, чем в фазе белого рубца. По мере стихания обострения увеличивается число пациентов с АПГО. Сохранение ППГО, по нашему мнению, может указывать на нестойкость ремиссии. Далее установлено, что у больных с эрозивным дуоденитом ППГО для Q и УОКбр возникает в 2,1 и 2,0 раза чаще по сравнению с группой больных с поверхностным дуоденитом. Кроме того, на динамику Q в постпрандиальном периоде влияет наличие у больных ЯБДК сопутствующего хронического панкреатита. Так, ППГО Q у данной группы больных встречается в 2,8 раз чаще, чем у пациентов без сопутствующей патологии поджелудочной железы. Результаты ретроспективного обследования разных групп больных, а также данные проспективного наблюдения за изменением гемодинамических показателей в одной группе больных позволяют заключить, что изучение динамики Q и УОКбр в постпрандиальном периоде помогает не только контролировать эффективность лечебных мероприятий, но и имеет прогностическое значение: сохранение гемодинамических нарушений указывает на нестойкость ремиссии и потенциальную возможность рецидива язвы, а нормализация гемодинамических параметров является оптимальным исходом лечения. Это сопряжено, в частности с тем, что процессы деструкции и регенерации слизистой оболочки гастродуоденальной зоны сопровождаются изменением профиля гастроинтестинальных гормонов, простагландинов и других вазоактивных веществ [4, 8], что отражается на характере трансформации постпрандиального регионарного кровотока у больных ЯБДК.

Следовательно, для развития АПГО необходимым условием является прохождение пищи по двенадцатиперстной кишке с нормальной или малоизмененной слизистой и отсутствие патологии поджелудочной железы. Полученные данные дополняют современные представления о том, что постпрандиальный гемодинамический ответ реализуется при участии нервных и гуморальных механизмов регуляции, включая влияние вазоактивных интестинальных гормонов. А наличие патологических изменений в гепатопанкреатодуоденальной зоне, возможно, ослабляет эти эффекты в силу возникающего гормонального дисбаланса.

Таким образом, у здорового человека прием смешанной и монокомпонентной пищи сопровождается увеличением регионарного внутрипеченочного кровотока и удельного объема кровотока брюшной области. Различия касаются времени возникновения и степени выраженности гемодинамических сдвигов.

У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки прием пищи характеризуется развитием отрицательного гемодинамического эффекта для удельного объема кровотока брюшной области при отсутствии достоверных изменений внутрипеченочного кровотока.

Факторы, детерминирующие характер и направленность патологического постпрандиального гемодинамического ответа у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки: химический состав пищи, наличие активной дуоденальной язвы, выраженного дуоденита и сопутствующего хронического панкреатита.

Рецензенты:

Корочанская Н.В., д.м.н., руководитель гастроэнтерологического центра ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» Министерства здравоохранения Краснодарского края, профессор кафедры хирургии № 1 ФПК и ППС, ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Краснодар;

Дурлештер В.М., д.м.н., заместитель главного врача по хирургии» Краевая клиническая больница № 2» Министерства здравоохранения Краснодарского края, профессор кафедры хирургии № 1 ФПК и ППС, ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Краснодар;

Чалык Ю.В., д.м.н., профессор кафедры общей хирургии, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития РФ, г. Саратов.

Работа поступила в редакцию 13.05.2013.