Распространенность и медико-социальная значимость варикозной болезни нижних конечностей и ее рецидивов
Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) является наиболее распространенной хирургической патологией. В структуре общей заболеваемости на ее долю приходится 5 %, однако среди поражений периферического сосудистого русла ВБНК встречается в 30-40 % случаев [19]. По данным А.В. Покровского с соавт. (2006), F.G.R. Fowkes et al. (2007), в развитых странах ВБНК страдают 20-50 % населения [24, 31],
количество женщин в 1,5-3,5 раза превышает число мужчин [42]. Так, в США распространенность этого заболевания среди лиц женского пола составляет 25-73 %, в мужской популяции - 12-40 % [46]. В Великобритании по поводу ВБНК выполняют около 90000 операций ежегодно [27], 25 % из них связаны с ее рецидивом [32]. Не менее 1-3 % выделенных на здравоохранение бюджетных средств в развитых странах расходуется на лечение больных с венозной патологией нижних конечностей [39].
В европейской популяции преобладают ранние стадии хронических заболеваний вен (ХЗВ). Как свидетельствуют B. Elkof, R.B. Rutherford (2004), класс С1 определяется у 50 % больных [29]. Между тем, в статье В.Ю. Богачева (2007), посвященной обзору материалов Конгресса Всемирного союза флебологов (г. Киото, Япония, 18-20 июня, 2007), отмечена интересная тенденция, обнаруженная азиатскими учеными: в странах Восточной Азии чаще регистрируют ХЗВ класса С3 и С4 (49,6 и 22,1 % соответственно), а С0s-С2 - лишь у 4,2 % больных [3].
В нашей стране более 35 млн человек больны ВБНК, у 15 % выявляются трофические изменения кожных покровов, малигнизация рецидивирующих язв отмечается в 1 % случаев [8, 19]. Количество ежегодно выполняемых флебэктомий составляет в среднем 22400 [5]. По мнению Ю.Л. Шевченко (2005), в помощи флеболога нуждаются не менее 56 % мужчин и 73 % женщин [15]. Изучение эпидемиологии хронической венозной недостаточности (ХВН) в 2004 г. в г. Москве выявило данную патологию у 50 % лиц мужского и 67 % лиц женского пола [21]. Подобная картина была получена и при исследовании частоты встречаемости ХЗВ на полуострове Камчатка, выполненном в 2008 году (67,5 % женщин и 41,3 % мужчин) [13].
Многие специалисты подчеркивают ежегодный неуклонный рост числа больных ВБНК [42, 44]. Существует четкая тенденция к омоложению контингента пациентов, нуждающихся в помощи флеболога [47].
Несмотря на совершенствование медицинских технологий, частота возврата заболевания остается высокой. У 50-80 % пациентов, подвергнувшихся хирургической операции по поводу ВБНК, развивается рецидив варикозной болезни нижних конечностей (РВБНК) [22]. Частота рецидива зависит от многих факторов, в том числе и от профессионализма оператора. Так, в отделениях хирургии общего профиля данная патология регистрируется у 60-80 % ранее оперированных больных, в то время как в специализированных центрах сосудистой хирургии - лишь у 5-15 % [44]. Установлено, что вероятность развития РВБНК нарастает с течением времени, прошедшего с момента хирургического вмешательства. Campbell W.B. et al. (2003), Winterborn R.J. et al (2004) через 3 года после операции зарегистрировали рецидив у 26 % больных, через 11 лет - у 62 % [43, 50]. Fisher R. et al. (2002) через 5 лет после проведенного хирургического вмешательства выявили рецидив в 40 % случаев [49], Negus D. et al. (1993) - у 70 % больных через 10 лет после операции [38]. Опубликовано много сообщений об отсутствии на настоящий момент «безрецидивных» способов лечения ВБНК. Так, по данным L. Jones (1996), после проведения лигирования подкожных вен рецидивы через 5 лет зафиксированы у 43 % больных, а после флебэктомии - только у 25 % [33]. После флебосклеротерапии, как сообщили Б.А. Сотниченко с соавт. (2001), рецидив заболевания возник в 70-80 % случаев [14]. Швальб П.Г., Качинский А.Е., (2004) зарегистрировали 25 % РВБНК через 3 года после стволовой склерооблитерации [23].
Таким образом, несмотря на колоссальные успехи, достигнутые в диагностике и лечении ВБНК, сохраняется неудовлетворенность их результатами, обусловленная как неуклонным увеличением числа пациентов, большим процентом осложненных форм заболевания, значительными расходами на лечение, так и высокой частотой РВБНК, что существенно снижает качество жизни больных. Тяжелые осложнения, являющиеся чаще всего результатом неадекватного лечения ВБНК, могут привести к инвалидности. Качественная диагностика, выполненная своевременно и на высоком профессиональном уровне, является ключевым моментом, определяющим успех в лечении этой сложной категории больных.
УЗИ - оптимальный метод диагностики ВБНК и ее рецидивов
Наряду с клиническими существует множество инструментальных методов исследования вен. Некоторые из них (реовазография, полярография, термография, воздушная или фотоплетизмография, электро-диагностические методы) в настоящее время практически не используют во флебологической практике. Назначение таких исследований, как рентгеноконтрастная флебография, радионуклидная флебосцинтиграфия, требует строгих показаний [41].
На сегодняшний день в диагностике причин развития ВБНК и ее осложнений, при планировании оперативных вмешательств и при оценке результатов проведенного лечения приоритет отдается ультразвуковым методам исследования (УЗИ) [1, 8, 16].
Начало эпохи УЗИ системы кровообращения связано с исследованиями австрийского физика Кристиана Допплера (1843). Им был обнаружен акустический феномен, названный в последующем в честь ученого «эффект допплера»: частота ультразвукового сигнала в случае отражения его от объекта, находящегося в движении, меняется пропорционально скорости движения данного объекта вдоль оси распространения сигнала [28].
Внедрение ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) в конце 60-х годов открыло новые возможности в изучении венозной системы. С помощью этого метода можно получить информацию о проходимости глубоких и поверхностных вен, оценить работу клапанов с использованием специальных функциональных проб, проанализировать основные скоростные показатели кровотока. Однако, по мнению P.J. Kent, M.J. Weston (1998), погрешности «слепой» допплерографии велики как в отношении ложноположительных, так и в отношении ложноотрицательных результатов [35]. Поэтому большинство современных флебологов считают возможным применять УЗДГ только как скрининговое исследование для предварительной диагностики патологии венозного русла нижних конечностей [18]. Подобной точки зрения придерживаются и некоторые зарубежные авторы [35, 36].
Появление ультразвукового дуплексного ангиосканирования (ДАС) сделало исследование вен значительно более эффективным и надежным [7, 25]. О начале успешного применения ДАС было заявлено на X Международном флебологическом конгрессе в 1989 году (г. Страсбург) [37]. Присоединение к нему технологии цветового допплеровского картирования (ЦДК) фактически произвело прорыв в развитии методов диагностики патологии сосудов. В 1993 году ДАС было дополнено цветовым допплеровским картированием по энергии - энергетическим допплером, что оптимизировало УЗИ вен, особенно в отношении сосудов мелкого калибра [16].
Благодаря ДАС стало возможным производить индивидуальную оценку подколенной, суральных и малой подкожной вены (МПВ), что являлось крайне затруднительным при использовании других диагностических методов [11].
Современными флебологами ДАС с ЦДК вен признается «эталоном», «золотым стандартом» диагностики ВБНК, в то время как рентгенологические методики (радиоизотопная и радиоконтрастная флебографии) весьма уступили свои позиции. Учитывая тот факт, что информативность УЗИ по отношению к стандартной флебографии приближается к 99,8 %, некоторые отечественные авторы предлагают называть данный метод «ультразвуковой флебографией» [11, 19].
В отличие от «слепого» допплера ДАС дает уникальную возможность визуализировать интересующий участок сосуда и выполнить его селективную допплерографию. При этом получают информацию как об ангиоархитектонике, строении сосудистой стенки, так и о гемодинамических параметрах кровотока в венах нижних конечностей в режиме «реального времени» [7].
Одной из главных задач ДАС является выявление и характеристика (продолжительность, распространенность) венозных рефлюксов. Ценность метода также определяется возможностью измерения линейной и объемной скоростей ретроградного кровотока, при необходимости - его пиковой скорости. Относительно оценки временной длительности патологического рефлюкса единого мнения среди флебологов нет. Ряд исследователей признают рефлюкс патологическим, если его длительность превышает 0,5 с [48]. Согласно мнению других ученых, о клапанной недостаточности следует думать, если рефлюкс фиксируется более 1 с [7]. Некоторые специалисты не признают аномальным ретроградный заброс крови продолжительностью менее 1,5 с [25]. Nicolaides A. (1990) предложил использовать термин «физиологический рефлюкс», длительность которого не превышает вышеуказанные цифры [40]. Однако ряд ученых убеждены в том, что рефлюкс физиологическим не бывает [11].
Российские исследователи считают, что высокий уровень топической диагностики патологии венозного русла нижних конечностей, обеспечиваемый ДАС, дает возможность хирургам уточнить, а в ряде случаев и уменьшить объем операции [9, 10].
С помощью УЗИ удалось выяснить, что в среднем 25 % больных имеют те или иные анатомические особенности ангиоархитектоники венозного русла, на основании чего намеченный план хирургического вмешательства может быть существенно изменен [34]. Например, удвоение (реже - утроение) большой подкожной вены (БПВ) встречается, по данным различных авторов, в 2-37 % случаев, причем такая анатомическая особенность чаще ограничивается областью бедра [11, 45].
В 25-30 % наблюдений благодаря ДАС определяют локальные эктазии подкожных вен, не сопровождающиеся патологическим вено-венозным сбросом через сафено-феморальное (СФС) или сафено-поплитеальное соустье (СПС). Выявление такой информации помогает иногда избежать ненужного хирургического вмешательства [11].
В современной флебологии ультразвуковые методики нашли свое место и в лечебном процессе. Совершенствование техники медицинской визуализации позволило осуществлять пункционные вмешательства на подкожных венах под контролем УЗИ, избегая травматичных разрезов. Поэтому сегодня ультразвуковое пособие широко используется для выполнения большинства популярных миниинвазивных способов коррекции ВБНК (эхо-склеротерапии, радиочастотной облитерации, эндовенозной лазерной коагуляции) [2].
Большое число РВБНК связано, прежде всего, с недостаточной первичной предоперационной диагностикой [4]. По мнению зарубежных флебологов, лучше потратить относительно небольшие финансовые средства на тщательное обследование, чем в последующем лечить рецидив заболевания [34, 35, 36]. Так, С.Е. Хмыровой (2006) было выявлено, что применение УЗИ на дооперационном этапе обследования пациентов позволяет в 2 раза снизить количество послеоперационных «истинных» рецидивов [20].
Современные специалисты единодушны в том, что ДАС незаменимо и в послеоперационном периоде. Это продиктовано необходимостью оценить радикальность вмешательства, вовремя заподозрить РВБНК и определить дальнейшую тактику лечения. Анализ литературы свидетельствует о том, что в диагностике рецидива заболевания ультразвуковое ангиосканирование с ЦДК является приоритетным методом [6, 30]. Информация, полученная при УЗИ, дает возможность решить принципиальные тактические вопросы дальнейшего ведения пациента [12]. При рецидиве заболевания благодаря ДАС можно точно определить места патологических вено-венозных сбросов, охарактеризовать культю БПВ или МПВ, оценить состояние клапанного аппарата коммуникантных вен, найти неудаленные при первичной операции (основные или добавочные) стволы подкожных вен, их части и притоки, оценить состояние глубоких вен нижних конечностей [4, 30].
В последние годы начали разрабатываться методики ультразвукового исследования больных с РВБНК. Так, Н.Г. Панина (2002) рекомендует следующие точки целенаправленной эхолокации: зоны СФС (на высоте пробы Вальсальвы) и СПС, бифуркация бедренной вены, места наиболее частой локализации перфорантных вен [16]. Сходные практические рекомендации дает и А.В. Андрияшкин (2007) [1].
С началом широкого применения ДАС в повседневной клинической практике частота РВБНК значительно снизилась. Шулутко А.М. и соавт. (2002) при обследовании оперированных больных, которым выполняли ДАС с ЦДК вен нижних конечностей до хирургического вмешательства, не зарегистрировали ранние рецидивы, а поздние возникли у 2,1 % пациентов [17]. По данным M.G. De Maeseneer et al. (2005), специфичность ультразвуковых методов в определении РВБНК приближается к 91 %. [26].
Таким образом, УЗИ вен нижних конечностей необходимо для решения вопроса о повторной операции при РВБНК, определения ее характера и объема [12]. Фактически, этот метод определяет тактику лечения в целом. Ряд авторов указывают на то, что дуплексное ангиосканирование с ЦДК у больных с РВБНК позволяет снизить объем оперативного вмешательства за счет точной топической диагностики причин заболевания [9, 10].
Колоссальная распространенность и социальная значимость варикозной болезни нижних конечностей и ее рецидивов определяют чрезвычайную актуальность этой проблемы. Для практического решения клинических проблем флебологии ультразвуковая диагностика является определяющим звеном. В настоящее время нет сомнений в том, что каждый врач должен рекомендовать дуплексное ангиосканирование абсолютно всем пациентам, которым показана хирургическая и эндовазальная коррекция варикозной болезни нижних конечностей ее рецидивов. Есть основания полагать, что именно своевременная качественная диагностика позволит не только изменить сложившуюся тяжелую эпидемиологическую ситуацию, но и осуществлять оказание медицинской помощи данной категории больных на принципиально ином уровне. Дуплексное ангиосканирование вен нижних конечностей, являясь доступным, неинвазивным, высокоэффективным диагностическим методом, сегодня служит оптимальным базисом для совершенствования технологий медицинской визуализации во флебологии.
Рецензенты:
Буров Ю.А., д.м.н., зав. отделением хирургии сосудов № 1 ММУ «1-я Городская Киническая больница им. Ю.Я. Гордееева», г. Саратов;
Чупин А.В., д.м.н., руководитель Центра сосудистой хирургии ФГБУ ФНКЦ ФМБА России.
Работа поступила в редакцию 15.11.2012.