В настоящее время в России распространенность кариеса временных зубов у детей до 6 лет варьирует от 30 до 87 % и сохраняется тенденция к росту интенсивности заболевания [2, 3]. Проблема лечения осложненного кариеса (пульпита) является одной из главных в практике детской стоматологии. Основная задача при лечении пульпита временных зубов – сохранение их до физиологической смены и предотвращение возникновения возможных осложнений, способных негативно влиять на зачатки постоянных зубов [3, 4].
В Российской Федерации и на Дальнем Востоке в детской стоматологии девитальная ампутация с применением резорцин-формалиновой пасты при лечении пульпитов временных зубов применяется в 43–97 % случаев [1, 2, 5].
Несмотря на то, что данный метод широко используется и в лечении постоянных зубов с несформированными корнями, около 80 % осложнений возникает у детей в возрасте 5–6 лет в молочных зубах [1, 2, 4, 5]. Поэтому проблема альтернативы девитальной ампутации в настоящее время является значимой.
Целью исследования явилось обоснование выбора ампутационных методов лечения пульпитов временных зубов по результатам диспансерного наблюдения.
Материал и методы исследования
С целью изучения эффективности метода девитальной ампутации проведен ретроспективный анализ 400 медицинских карт детей в возрасте 3–8 лет.
Исследовали распространенность, интенсивность кариеса и пульпита временных зубов (кп, КПУ + кп), уровень гигиены полости рта по Грину-Вермиллиону, групповую принадлежность зуба, наиболее часто поражаемую кариесом и пульпитами, основные осложнения, возникающие в процессе и после проведения лечебных манипуляций в установленные сроки диспансерного наблюдения (1, 3, 6, 12 месяцев).
Проведено клиническое обследование и лечение детей 3, 6 лет (группы, рекомендованные ВОЗ) с применением современных препаратов «Пульпевит № 3» – формокрезол – 256 пациентов; с использованием «Пульподент» и «Pulpotec» ? 73 ребенка. Лечение проводилось по стандартной методике, кратность посещений зависела от возраста, психосоматического статуса детей, состояния пульпы зуба, стадии развития корня. В процессе диспансерного наблюдения детей оценивались клинические и рентгенологические показатели зубов с целью выявления развития возможных осложнений (развитие деструктивных форм периодонтитов, патологической резорбции корней, признаков повреждения кортикальной пластинки и зачатков постоянных зубов).
Результаты исследования и их обсуждения
Распространенность кариеса временных зубов составила 83 ± 2,4 % при среднем показателе КПУ + кп – 6,2 ± 0,3 зуба, из них осложненные формы (пульпит) диагностируется в 70 % ± 2,9 % случаев, при интенсивности поражения 2,9 ± 0,2 у одного ребенка. Индекс по Грину-Вермиллиону = 1,8 ± 0,1, что соответствует неудовлетворительной гигиене.
Временные зубы нижней челюсти поражаются в три раза чаще верхних – 76 ± 3,0 и 24 ± 1,6 % соответственно (p ? 0,05). Наиболее часто как на верхней (25,4 ± 2,0 %), так и нижней (50,8 ± 3,0 %) челюсти пульпит диагностируется на первых молярах (р ≤ 0,05). При анализе нозологических форм хронический фиброзный пульпит диагностируется в 81 ± 2,6 % случаев; обострение ? в 17 ± 1,6 % и хронический гангренозный и гипертрофический - в 2 ± 0,1 % зубов.
При лечении пульпита временных зубов с использованием резорцин-формалиновой пасты отмечены свойственные этому методу отрицательные моменты: изменение цвета твердых тканей зуба до розового; торможение естественной или преждевременная резорбции корней; большая кратность посещений.
Сравнительный анализ осложнений после использования резорцин-формалина представлен на рис. 1. Наиболее частым после девитальной ампутации является развитие хронического гранулирующего периодонтита, который определялся через месяц в 17,4 ± 1,4 %; через 1 год после лечения ? в 29 % ± 1,1 % случаев. В результате нарушения стандартной методики (недостаточное формирование доступа к устьям корневых каналов, сокращение сроков наложения девитализирующего средства и резорцин-формалиновой смеси) осложнения возникли у 7 ± 1,7 % пациентов. Низкая резистентность организма и отягощенный соматический статус привели к обострению хронического гранулирующего периодонтита в 26 ± 3,0 % у детей с суб- и декомпенсированной формой кариеса.
Рис. 1. Основные осложнения после лечения пульпитов временных зубов
методом девитальной и витальной ампутации
У детей периодонтиты возникают как первично-хронический процесс, рентгенологическое исследование является основным критерием для оценки и прогноза состояния корня зуба. Оценка диспансерного наблюдения по рентгенологическим данным после девитального метода представлена на рис. 2 (а – нарушение формирования доступа к устьям корневых каналов, деструкция костной ткани; б – деструктивные изменения различных размеров костной ткани, повреждение кортикальной пластинки зачатка постоянного зуба, патологическая резорбция корней).
При клинической и рентгенологической оценке в сроки диспансерного наблюдения (4,5 года) эффективность лечения с применением препарата «Пульпевит № 3» – формокрезол составила 95 ± 2,7 % случаев. Только в 5 ± 0,7 % случаев от общего количества пролеченных временных зубов осложнения регистрируются в виде обострения хронического гранулирующего периодонтита вследствие неоправданного расширения показаний в 2,2 ± 0,8 % и у 2,8 ± 0,9 % в результате нарушения стандартной методики.
При анализе рентгенологической картины после витальной ампутации нет изменений в структуре костной ткани, не отмечается резорбция корней и повреждение кортикальной пластинки зачатка постоянного зуба (рис. 3, а, б).
а б
Рис. 2. (а, б). Хронический периодонтит
(деструкция корней, костной ткани в области корней и фуркации)
a
б
Рис. 3 (а, б). Рентгенологическая картина витальной ампутации с применением препарата
на основе формокрезола (динамика наблюдений от 3 до 12 месяцев)
Высокая эффективность метода доказывается отсутствием осложнений в сроки диспансерного наблюдения. Встает вопрос о снижении степени аллергизации организма за счет применения современных препаратов.
С целью предотвращения возникновения негативных реакций при лечении пульпитов временных зубов, в течение 1,5 лет проводится клиническое наблюдение препаратов «Пульподент» и «Pulpotec». По предварительным клиническим данным в 99 % не происходит изменение в цвете коронки зуба, отсутствуют болевые ощущения в процессе и после лечения пульпита; рентгенологически не отмечается деструкции костной ткани, патологической резорбции корней и повреждения зачатка постоянного зуба.
Заключение
В связи с высокой распространенностью пульпитов временных зубов, большим количеством осложнений после девитальных методов лечения, способствующим преждевременному удалению и повреждению зачатков постоянных зубов, остро встает вопрос об изменении приоритетов в лечении пульпитов у детей. Таким образом, необходима замена девитальных методов на витальные с применением современных препаратов с целью сохранения временных зубов до физиологической смены, формированию окклюзии, последовательного прорезывания постоянных зубов, снижения возникновения осложнений со стороны зубочелюстной системы и всего организма в целом.