Проблема хирургического лечения больных хроническим остеомиелитом (ХО) в настоящее время не может считаться окончательно решенной. По данным ряда исследователей, в общей структуре заболеваний костно-мышечной системы хронический остеомиелит составляет 12-25% [1]. Не имеет тенденции к снижению и численность контингента больных с послеоперационным остеомиелитом, который констатируется в 2-30,8% при оперативном лечении больных с закрытыми переломами различной локализации [3]. Это обстоятельство объясняется как расширением показаний и сложностью оперативных вмешательств, так и дефектами в деятельности хирургов, допускаемыми при лечении пациентов с травмами и ортопедическими заболеваниями [3, 5, 8]. Потенциальные возможности внедрения возбудителей гнойной инфекции возрастают и в связи с применением ауто-, алло-, ксенотрансплантантов, увеличивающих риск развития остеомиелита [2]. Сохраняется и высокая частота рецидивов ХО после лечения пациентов хирургическими методами лечения пациентов, составляя от 9 до 56% [3, 4].
В настоящее время при хирургическом лечении больных ХО применяются различные виды пластики костей собственными тканями, используются возможности искусственных препаратов и комбинированные виды восстановления целостности кости [6, 7, 9, 10]. Изучение результатов применения этих методов актуально для медицинской науки и практики.
Цель исследования состояла в изучении клинической эффективности применения разных видов пластики при хирургическом лечении хронического остеомиелита.
Материалы и методы исследования
В работе анализируются сведения о 197 больных с разными формами хронического остеомиелита, которым выполнялись костная аутопластика, пластика с использованием препарата Osteoset T (кристаллический сульфат кальция в сочетании с 4%-м тобрамицином и стеариновой кислотой) и комбинированные виды пластики. Лечение всех больных проводилось в клинике травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Росздрава с 2003 по 2011 г.
Из данных табл. 1 следует, что большинство пациентов, данные о которых анализировались в исследовании, составили мужчины - 150 (76,1%) чел. Почти все больные пребывали в трудоспособном возрасте - до 60 лет - 185 наблюдений (93,9%).
Таблица 1
Распределение больных ХО с учетом возраста и пола
|
Группы пациентов в возрасте |
Число клинических наблюдений (%) |
||
|
мужчин |
женщин |
всего |
|
|
До 20 лет От 20 до 29 лет От 30 до 39 лет От 40 до 49 лет От 50 до 59 лет 60 лет и старше |
5 (2,5) 30 (15,2) 44 (22,3) 39 (19,8) 20 (10,2) 12 (6,1) |
1 (0,5) 8 (4,1) 10 (5,1) 23 (11,7) 5 (2,5) - |
6 (3) 38 (19,3) 54 (27,4) 62 (31,5) 25 12,7) 12 (6,1) |
|
Всего |
150 (76,1) |
47 (23,9) |
197(100) |
Ведущими причинами развития хронического остеомиелита являлись послеоперационные гнойно-септические осложнения. Экзогенный остеомиелит констатирован в 183 случаях (92,9%). Среди них послеоперационный остеомиелит выявлен у 145 чел. (73,6%), а посттравматический - у 38 (19,3%). Эндогенный (гематогенный) остеомиелит диагностирован у 14 (7,1%) пациентов.
Среди пациентов выделены три группы. Первую составили 94 больных (47,7%), у которых костная полость после хирургической обработки очага остеомиелита выполнялась костным аутотрансплантатом. Во вторую группу вошел 61 пациент (31%), во время операции у этих больных применялся Osteoset T. В 42 (21,3%) случаях (третья группа) осуществлена комбинированная пластика кости с использованием как собственных тканей, так и препарата Osteoset T. При этом в 19 (9,6%) наблюдениях пластика с использованием Osteoset T применялась вместе с костной аутопластикой, а в 23 (11,7%) случаях использование этого препарата осуществлялось одновременно с мышечной аутопластикой.
Техника костной аутопластики включала в себя три этапа, условно определяемые как: «чистый» (забор костного материала), «инфицированный» (хирургическая обработка очага остеомиелита) и «восстановительный» (заполнение костной полости аутотрансплантатами). При недостатке ресурсов костной ткани операцию дополняли мышечной пластикой, сочетание которой со свободной костной пересадкой значительно расширяло возможности пластических хирургических пособий, осуществляемых при хроническом остеомиелите. В случаях значительных объемов костных полостей (более 30 мл), с учетом ограниченных показаний к применению Osteoset T, приходилось использовать комбинацию препарата с другими видами пластики.
В послеоперационном периоде больные соблюдали постельный режим. Гипсовая иммобилизация в большинстве случаев осуществлялась посредством глубокой гипсовой лонгеты. Средний срок иммобилизации 5-6 недель. Все пациенты в течение 10 дней получали антибиотики, подобранные по антибиотикограмме. Больным со сниженным иммунитетом назначали имуномодуляторы (деринат, декарис, споробактерин и т.п.)
Результаты оперативного лечения остеомиелита с применением препарата Osteoset T и костной пластики оценивали по трехбалльной системе.
К «хорошим» результатам отнесены исходы лечения пациентов, у которых достигнута стойкая ремиссия заболевания с сохранением функции конечности, отсутствием трофических язв, свищей и болевого синдрома. В этих случаях объем движений в ближайших суставах сохранялся полностью или отмечались умеренные контрактуры, не препятствующие функции конечности. Рентгенологически отсутствовали признаки деструкции. Субъективно пациенты оценивали результаты операции положительно.
Как «удовлетворительные» расценивались результаты хирургического лечения больных ХО в случаях достижения выздоровления, однако, после проведенного лечения констатировано нарушение функции конечности (выраженные контрактуры, анкилозы, боли и т.д.). Рентгенологически очаги деструкции, секвестры в зоне операции не выявлялись.
К «неудовлетворительным» результатам отнесены случаи, когда стойкого выздоровления больных ХО не наступало. В этих наблюдениях у пациентов постоянно существовали или периодически открывались свищи, отмечался отек и перифокальные изменения кожи в виде изъязвлений, пигментации, дерматита, сохранялись ложные суставы. При рентгенологическом исследовании обнаруживались очаги деструкции костной ткани в зоне проведения хирургического вмешательства.
Результаты исследования и их обсуждение
Заживление послеоперационных ран первичным натяжением произошло у 87 (92,5%) пациентов при костной аутопластике, 53 (86,9%) больных при пластике препаратом Osteoset T и 37 (88,1%) при комбинированных видах пластики. Вторичное заживление произошло у 7 (7,5%), 8 (13,1%), и 5 (1,9%) больных, соответственно. Нагноение констатировано в 4 (4,2%), 4 (6,6%) и 3 (7,1%) наблюдениях.
Отдаленные результаты изучены в сроки от 1 года до 6 лет у 149 (75,6%) пациентов. Среди них 69 больных I группы, 46 пациентов II группы и 34 человека из III группы. В ближайшем послеоперационном периоде стойкий положительный эффект достигнут у 62 (89,8%) больных, перенесших костную пластику; у 40 (86,9%) пациентов при пластике препаратом Osteoset T, и в 29 (85,3%) случаях применения комбинированных видов пластики.
Хорошие отдаленные результаты получены у 58 (84,1%) пациентов, перенесших костную пластику, у 37 (80,4%) больных при пластике препаратом Osteoset T и у 27 (79,4%) случаях применения комбинированных видов пластики. Результаты лечения расценены как удовлетворительные у 6 (8,7%), 6 (13%) и 5 (14,7%) пациентов соответственно. Рентгенологически у этих больных отмечалось выздоровление. Неудовлетворительные результаты констатированы у 5 (7,2%) больных, перенесших костную пластику; у 3 (6,5%) пациентов при пластике препаратом Osteoset T, и у 2 (5,93%) в случаях применения комбинированных видов пластики.
Костная пластика при лечении больных ХО применена в 94 случаях. Приводим один из клинических примеров применения данного вида пластики.
Больной В. 27 лет (история болезни № 12376). В 2004 году заболел скарлатиной. В процессе болезни выявлен острый гематогенный остеомиелит правой голени. Вскрыта параоссальная флегмона. Осенью каждого года приходилось вскрывать флегмоны - последний раз 03.11.07. Поступил для хирургического лечения 31.10.08. Под эндотрахеальным наркозом 16.11.08 проведена радикальная операция. Из гребня повздовшной кости взяты аутотрансплантаты в виде «щебня». На правой голени выполнена трепанация большеберцовой кости, на протяжении 10 см. Большая полость, содержащая большое количество густого гноя, санирована, промыта растворами антисептиков и, после обработки порошкообразным пенициллином, замещена костными ауторансплантатами и мышечным лоскутом из переднего отдела дельтовидной мышцы. Редкие швы. Первичное заживление. Осмотр через 2 года. Стойкое выздоровление (рис. 1).
а б в
Рис. 1. Рентгенограммы костей правой голени больного В. 27 лет, перенесшего костную аутопластику: а - первый день после костной аутопластики. Костная полость в нижней трети правой большеберцовой кости заполнена костными аутотрансплантатами; б - через 7 месяцев. Значительное уменьшение остеомиелитической полости в объёме; в - через 14 месяцев после операции. Полное восстановление костной ткани
Пластика препаратом Osteoset Т осуществлена у 61 пациента. Ниже приводится клиническое наблюдение применения препарата Osteoset T.
Больная Ф., 59 лет (история болезни № 7957). В 1967 году вследствие острого гематогенного остеомиелита перенесла хирургическую обработку очага остеомиелита (ХООО). Рана зажила первичным натяжением. После переохлаждения в 1995 году стали беспокоить периодические изъязвления в области передней поверхности правой голени, а в январе 2009 открылся свищ с гнойным отделяемым. Поступила в клинику 28.04.09. Под эндотрахеальным наркозом 06.05.09 выполнена операция ХООО. Окаймляющим разрезом длинной 15 см с иссечением рубца в верхней трети голени обнажена большеберцовая кость. Выполнена трепанация кости и вскрыта полость деструкции, заполненная пиогенной капсулой с гноем серого цвета. Произведена ХООО. Полость объёмом 27 мл заполнена препаратом Osteoset T. Наложены редкие швы на рану. Последняя зажила первичным натяжением. Через год после операции: на рентгенограмме нет следов препарата Osteoset T, костная полость заполнена и рентгенологически не отличается от окружающей костной ткани. Достигнута стойкая ремиссия (рис. 2).
а б
в г
Рис. 2. Рентгенограммы больной Ф. 59 лет, перенесшей пластику правой большеберцовой кости препаратом Osteoset T: а - рентгенограмма до операции; б - рентгенограмма на следующий день после операции; в - через 4 недели после операции; г - через год после операции
Комбинированная аутопластика применялась у 42 больных. В 19 случаях применение препарата Osteoset T сочеталось с костной аутопластикой, а в 23 наблюдениях - с мышечной аутопластикой. Клинический пример такого вида пластики приводится ниже.
Больная А., 47 лет (история болезни № 14167) поступила в клинику 27.08.08 с диагнозом хронический посттравматический остеомиелит левого бедра. Ранее неоднократно подвергалась операциям по поводу данного заболевания. В клинике 12.09.08 выполнена операция ХООО. Окаймляющим разрезом длинной 20 см, с иссечением рубца в средней и нижней трети левого бедра обнажена бедренная кость. Выполнена трепанация кости и вскрыта полость деструкции заполненная густым гноем и гнойным грануляциями, в толще которых обнаружен секвестр 5,0×1,0×0,6 см. Произведена ХООО. Объём полости составил 47 мл. Учитывая вес пациентки (75 кг) принято решение о комбинированной пластике. Из гребня повздовшной кости взят костный аутотрансплантат объёмом около 12 мл в виде щебня. После смешивания препарата Osteoset T с костным аутотрансплантатом полость заполнена и наложены послойные швы на рану. Рана зажила первичным натяжением. Достигнута стойкая ремиссия (рис. 3).
а б
в г
Рис. 3. Рентгенограммы больной А, перенесшей комбинированную пластику левой бедренной кости препаратом Osteoset T и аутокостью: а - до операции; б - на следующий день; в - через 5 месяцев; г - через 15 месяцев после операции
В результате исследования подтверждено, что костная аутопластика, как и миопластика, являются эффективными методами замещения остеомиелитических полостей. Пластика препаратом Osteoset T может быть альтернативным малотравматичным методом заполнения костных полостей. На основании анализа послеоперационных осложнений и отдаленных результатов пластика Osteoset T и различными сочетаниями с ним может применяться для замещения остеомиелитических полостей. Пластику препаратом Osteoset T следует осуществлять больным, у которых верифицируются инфицированные костные полости значительного размера (объёмом боле 3 мл). Комбинация пластики препаратом Osteoset T и костной аутопластики показана при наличии обширной костной полости, заполнить которую невозможно только препаратом или только аутокостью, при отсутствии признаков общей гнойной инфекции и местного обострения воспалительного процесса. Комбинацию пластики препаратом Osteoset T и мышечной пластики целесообразно использовать при наличии у больных больших по объёму остаточных костных полостей с выраженными рубцовыми и трофическими изменениями кожи и мягких тканей в области гнойного очага.
В целом, все виды замещения остеомиелитической полости у больных ХО могут с успехом применяться при хроническом остеомиелите. Проводить пластику костных полостей препаратом Osteoset T целесообразно при небольших дефектах костной полости, размером до 30 см3. В остальных случаях оптимальным является применение костной аутопластики или комбинированных методов замещения костной полости собственными тканями с примененим препарата Osteoset T.
Заключение
Изучение клинической эффективности применения разных видов пластики кости, пораженной остеомиелитом, показывает, что костная аутопластика, как и миопластика, являются основными методами замещения остеомиелитических полостей. Пластика препаратом Osteoset T является альтернативным малотравматичным методом заполнения костных полостей и показана при наличии у больного инфицированных костных полостей объёмом от 3 до 30 мл. Комбинация пластики кости препаратом Osteoset T и костной или мышечной аутопластики показана при наличии обширной костной полости, более 30 мл. Правильный выбор показаний и соблюдение разработанных принципов позволяет получить положительные результаты в большинстве случаев, что дает право рекомендовать исследованные методики пластики костей при хроническом остеомиелите к практическому применению.
Рецензенты:
-
Мовчан К.Н., заместитель директора по организации контроля качества медицинской помощи, организационно-методической и экспертной работе СПб ГУЗ «МИАЦ», профессор кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России, д.м.н. профессор, г. Санкт-Петербург;
-
Зиновьев Е.В., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии с курсом травматологии и ВПХ ГБОУ ВПО СПб ГПМА Минздравсоцразвития РФ, г. Санкт-Петербург.
Работа поступила в редакцию 18.05.2012.