В последние годы псориаз рассматривается как системное заболевание - «псориатическая болезнь», при котором, наряду с поражением кожи, отмечаются нарушения иммунного гомеостаза, микроциркуляции, обмена веществ, состояние эндогенной интоксикации, изменение состояния клеточных мембран, нарушение процессов липопероксидации и антиокислительной защиты, поражение суставов, внутренних органов [5, 8].
Предполагаемым корригирующим действием на некоторые важные звенья патогенеза псориаза обладают методы фотогемокоррекции. Основные лечебные эффекты ультрафиолетового облучения крови (иммуностимулирующий, антигипоксический, гемостатический, мембраностабилизирующий, антиоксидантный, детоксицирующий) обусловлены как воздействием облученной крови на интерорецепторы сосудов, так и влиянием биологически активных веществ, появляющихся в такой крови [1].
В литературе имеются сообщения об успешном применении при псориазе ультрафиолетового [4] и лазерного облучения крови [3, 7]. Вместе с тем недостаточно данных об особенностях воздействия методов фотогемокоррекции на организм пациентов и эффективности при различных формах болезни.
Цель исследования - изучение влияния аутотрансфузии ультрафиолетом облученной крови (АУФОК) на течение кожного процесса и иммунологические показатели у больных распространенным вульгарным псориазом.
Материал и методы исследования
Проведено открытое проспективное исследование, протокол которого был одобрен локальным этическим комитетом. Обследовано 77 больных с прогрессирующей стадией распространенного вульгарного псориаза в возрасте от 18 до 72 лет (средний возраст - 36,1 лет). Среди обследованных больных мужчин было 62 (80,5 %), женщин - 15 (19,5 %). Все пациенты находились на стационарном лечении в Мордовском республиканском кожно-венерологическом диспансере (г. Саранск) в период с 2007 по 2010 г.
Критерии включения больного в исследование: возраст от 18 до 72 лет; добровольное письменное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения больного из исследования: одновременная терапия цитостатиками, ароматическими ретиноидами, антицитокиновыми препаратами, системными кортикостероидами; наличие декомпенсированной соматической патологии; опухолевые заболевания; заболевания и состояния с повышенной фоточувствительностью; летняя форма псориаза; перенесенные в последний месяц инфекционно-воспалительные заболевания; затрудненный доступ к периферическим венам.
Средняя продолжительность заболевания составила 9,4 лет. Наследственность была отягощена у 24 больных (31,2 %). Среднее значение индекса тяжести и распространенности псориаза PASI составило 14,7 балла. Сопутствующее поражение суставов отмечалось у 18 пациентов (23,4 %).
Методом рандомизации были сформированы 2 группы больных. Сравниваемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, давности заболевания, тяжести кожного процесса, характеру сопутствующей патологии.
Пациенты I группы (n = 42) получали традиционную терапию (ТТ) псориаза (десенсибилизирующие, антигистаминные, седативные средства, гепатопротекторы, витаминотерапию, местную отшелушивающую и разрешающую терапию, общее субэритемное ультрафиолетовое облучение кожи).
Во II группе (n = 35) больные получали на фоне традиционного лечения 5 сеансов аутотрансфузии ультрафиолетом облученной крови (АУФОК) с помощью аппарата «Юлия» (Россия, г. Воронеж). Нами использовался режим работы аппарата с излучателем ЛК-6, который по спектральным характеристикам приближается к излучению гелий-неонового лазера (633 нм). Кровь извлекалась из вены больного из расчета 2 мл на 1 кг массы тела пациента в контейнеры типа «Гемасин 500/400» с консервантом типа «Глюгицир». Облучение проводилось при реинфузии аутокрови со скоростью 20-40 мл/мин с помощью специальной одноразовой кюветы. Процедуры проводились ежедневно.
Для оценки клинической динамики применяли индекс PASI [5]. Под клиническим выздоровлением и значительным улучшением мы понимали снижение PASI на 75-100 %; под умеренным улучшением - на 50-74 %; под незначительным улучшением - на 25-49 % от исходного.
В динамике в образцах периферической крови, взятой асептически из локтевой вены утром до еды, определяли общее количество лейкоцитов (подсчёт в камере Горяева); абсолютное и относительное число лимфоцитов и нейтрофильных гранулоцитов (в мазках, окрашенных по Романовскому-Гимзе); субпопуляции лимфоцитов, несущих антигены CD3, CD4, CD8, CD20 (иммунофлюоресцентным методом с помощью моноклональных антител); активность фагоцитоза (по поглотительной способности нейтрофилов в отношении частиц меламиноформальдегидного латекса); НСТ-тест (тест восстановления нитросинего тетразолия); циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) (методом преципитации с 3,5 %-м раствором полиэтиленгликоля); уровень интерлейкина-2 (ИЛ-2), интерлейкина-4 (ИЛ-4) и фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α) (иммуноферментным методом с использованием тест-систем фирмы «Вектор-Бест» (г. Новосибирск)). Иммунорегуляторный индекс рассчитывали по соотношению CD4/CD8.
Контрольную группу составили 26 здоровых лиц (средний возраст - 42,9 года), не имевших на момент обследования клинических признаков иммунопатологии.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы «Microsoft Excel». Применяли методы описательной статистики с вычислением средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (m). Степень достоверности различия показателей определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Оценку достоверности различия сравниваемых групп проводили с помощью критерия соответствия χ2. Достоверно значимыми считали результаты при р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Регресс псориатического процесса у больных, получавших в комплексе терапии процедуры фотогемокоррекции, отмечался в более короткие сроки. Начало разрешения высыпаний было отмечено в I группе (ТТ) в среднем на 21,6 день, во II группе (ТТ + АУФОК) - на 19,0 день.
Индекс PASI на фоне лечения снизился (р < 0,001) в обеих группах: на фоне традиционной терапии - на 57,2 % (с 14,7 до 6,3), у больных, получавших в комплексе лечения АУФОК - на 67,7 % (с 14,7 до 4,8).
В I группе (ТТ) с клиническим выздоровлением и значительным улучшением было выписано 12 пациентов (28,6 %), с умеренным улучшением - 26 (61,9 %), с незначительным улучшением - 4 (9,5 %). Во II группе (ТТ + АУФОК) с клиническим выздоровлением и значительным улучшением был выписан 21 пациент (60,0 %), с умеренным улучшением - 13 (37,1 %), с незначительным улучшением - 1 (2,9 %). Исходы лечения у больных, получавших в комплексе лечения АУФОК, были лучше, чем у больных, получавших традиционную терапию (χ2 = 8,03; р < 0,05). Переносимость процедур ультрафиолетового облучения крови была хорошая, побочных эффектов отмечено не было.
У больных псориазом выявлен выраженный дисбаланс клеточного иммунитета (табл. 1). Прежде всего, отмечалось повышение относительного и абсолютного количества лимфоцитов за счет увеличения числа Т-лимфоцитов в периферической крови.
Уровень CD4 + лимфоцитов, обладающих хелперной активностью, у пациентов с обострением псориаза был повышен. Удельный вес супрессорно-цитотоксических CD8 + лимфоцитов, напротив, был меньше, чем у здоровых лиц (р < 0,001). Возможной причиной снижения в крови больных псориазом CD8+лимфоцитов является их мобилизация в очаги воспаления. Иммунорегуляторный индекс у больных псориазом был в 2,4 раза выше, чем в контроле.
Таблица 1
Некоторые иммунологические показатели у больных с обострением псориаза (M ± m)
|
Показатель |
Здоровые лица |
Больные |
|
Лейкоциты, ∙109/л |
6,22 ± 0,18 |
6,05 ± 0,18 |
|
Лимфоциты, % |
28,3 ± 1,28 |
40,6 ± 0,92*** |
|
Лимфоциты, ∙109/л |
1,74 ± 0,09 |
2,39 ± 0,08*** |
|
CD3, % |
59,0 ± 1,35 |
74,6 ± 1,16*** |
|
CD4, % |
46,5 ± 1,58 |
56,4 ± 1,07*** |
|
CD8, % |
14,9 ± 0,68 |
10,5 ± 0,56*** |
|
CD4/CD8 |
3,24 ± 0,17 |
7,69 ± 0,51*** |
|
CD20, % |
10,3 ± 0,50 |
9,72 ± 0,46 |
|
Нейтрофилы, % |
62,5 ± 1,17 |
52,9 ± 0,95*** |
|
Нейтрофилы, ∙109/л |
3,90 ± 0,15 |
3,13 ± 0,10*** |
|
Активность фагоцитоза, % |
68,0 ± 1,43 |
77,7 ± 0,94*** |
|
НСТ-тест, % |
13,8 ± 0,43 |
58,2 ± 1,67*** |
|
ЦИК, усл. ед. |
50,4 ± 2,46 |
116 ± 2,11*** |
|
ФНО-α, пг/мл |
16,7 ± 4,17 |
36,9 ± 2,74** |
|
ИЛ-2, пг/мл |
6,42 ± 1,21 |
11,9 ± 0,67** |
|
ИЛ-4, пг/мл |
19,9 ± 5,44 |
24,3 ± 1,58 |
Примечание. Достоверность различия показателей: ** - р < 0,01; *** - р < 0,001
Также значительные изменения наблюдались в функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов. У больных с обострением распространенного псориаза абсолютное и относительное количество нейтрофилов было меньше, чем у здоровых лиц (р < 0,001). Вместе с тем выше была поглотительная активность нейтрофильных гранулоцитов. Увеличение показателя НСТ-теста указывает на повышение киллинговой функции нейтрофилов, в частности - кислородзависимой цитотоксичности, связанной с образованием активных форм кислорода.
Содержание в крови ЦИК у больных псориазом было выше, чем у здоровых лиц (р < 0,001), что свидетельствует о развитии при псориазе патологического «иммунокомплексного синдрома». Выявленное у больных псориазом увеличение содержания ФНО-α и ИЛ-2 в сыворотке крови при отсутствии повышения уровня ИЛ-4 характерно для иммунного ответа
по Th1-типу.
Динамика исследованных показателей на фоне традиционной терапии и при включении в ее комплекс фотомодификации крови представлена в табл. 2.
На фоне традиционной терапии отмечалось снижение уровня CD4+лимфоцитов и иммунорегуляторного индекса.
Таблица 2
Иммунологические показатели у больных псориазом
в динамике различных комплексов терапии (M ± m)
|
Показатель |
Традиционная терапия (ТТ) |
ТТ + АУФОК |
||
|
до лечения |
после лечения |
до лечения |
после лечения |
|
|
Лейкоциты, ∙109/л |
5,94 ± 0,42 |
6,07 ± 0,43 |
6,41 ± 0,37 |
7,56 ± 0,52* |
|
Лимфоциты, % |
40,9 ± 1,98 |
40,4 ± 3,08 |
41,4 ± 2,66 |
44,3 ± 3,32 |
|
Лимфоциты, ∙109/л |
2,44 ± 0,23 |
2,34 ± 0,17 |
2,55 ± 0,19 |
3,25 ± 0,26* |
|
CD3, % |
77,6 ± 2,87 |
80,1 ± 2,97 |
70,6 ± 2,64 |
74,7 ± 3,47 |
|
CD4, % |
57,7 ± 2,69 |
46,5 ± 3,73* |
55,0 ± 2,03 |
50,8 ± 2,57 |
|
CD8, % |
10,3 ± 2,19 |
12,6 ± 1,77 |
10,0 ± 0,89 |
14,4 ± 1,76* |
|
CD4/CD8 |
8,22 ± 1,10 |
5,14 ± 0,83* |
6,21 ± 0,61 |
4,34 ± 0,66* |
|
CD20, % |
11,2 ± 1,36 |
10,3 ± 1,29 |
8,56 ± 1,07 |
9,06 ± 1,13 |
|
Нейтрофилы, % |
52,1 ± 2,44 |
53,8 ± 3,40 |
51,6 ± 2,83 |
50,6 ± 3,37 |
|
Нейтрофилы, ∙109/л |
3,08 ± 0,25 |
3,40 ± 0,46 |
3,08 ± 0,19 |
3,90 ± 0,43* |
|
Активность фагоцитоза, % |
76,2 ± 3,26 |
74,3 ± 3,66 |
79,4 ± 1,57 |
74,8 ± 3,69 |
|
НСТ-тест, % |
54,6 ± 5,28 |
58,4 ± 5,55 |
60,4 ± 3,66 |
59,7 ± 3,42 |
|
ЦИК, усл. ед. |
110 ± 6,13 |
107 ± 2,91 |
119 ± 6,93 |
98,8 ± 6,19* |
|
ФНО-α, пг/мл |
40,5 ± 7,79 |
27,3 ± 8,31 |
28,4 ± 4,46 |
21,9 ± 4,59 |
|
ИЛ-2, пг/мл |
11,1 ± 1,63 |
8,23 ± 1,89 |
11,3 ± 1,20 |
6,50 ± 1,41* |
|
ИЛ-4, пг/мл |
23,3 ± 6,16 |
22,5 ± 5,24 |
22,3 ± 2,44 |
19,8 ± 2,74 |
Примечание. Достоверность различия показателей: * - р < 0,05.
Включение в комплекс терапии псориаза АУФОК способствовало повышению общего количества лейкоцитов в периферической крови, абсолютного содержания в ней лимфоцитов и нейтрофилов, увеличение удельного веса супрессорно-цитотоксических CD8+лимфоцитов. Также при использовании в лечении фотомодификации крови выявлено снижение уровня ЦИК, ИЛ-2, уменьшение соотношения CD4/CD8.
Подобный характер изменения иммунологических показателей позволяет сделать вывод не столько об иммуностимулирующем, сколько об иммуномодулирующем действии фотомодификации крови. Полученные результаты согласуются с данными литературы. Иммунокорригирующее действие методов фотогемотерапии отмечается при таких иммунопатологических процессах, как абактериальный хронический простатит [6] и аутоиммунное бесплодие у мужчин [2].
По всей видимости, иммунокорригирующее действие фотомодификации крови определяется не только воздействием ультрафиолета на клетки иммунной системы и факторы гуморального иммунитета, но и улучшением реологических свойств крови, уменьшением гипоксии тканей, что приводит к улучшению функционирования различных систем в организме человека, в том числе и иммунной системы.
Выводы
1. Для больных с обострением распространенного вульгарного псориаза характерны вторичная гранулоцитопатия c повышением поглотительной и киллинговой активности нейтрофилов, дисбаланс в системе Т-клеточного иммунитета, повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, ФНО-α и ИЛ-2.
2. Введение аутотрансфузии ультрафиолетом облученной крови в комплекс лечения псориаза способствует повышению эффективности лечения, улучшению исходов госпитализации, стимуляции лейкопоэза, нормализации соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов, снижению уровня ЦИК и провоспалительного интерлейкина-2.
Рецензенты:
Глазкова Л.К., д.м.н., профессор кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия», г. Екатеринбург;
Биткина О.А., д.м.н., доцент кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», г. Нижний Новгород.
Работа поступила в редакцию 10.11.2011.