Оценка общих закономерностей структурно-функциональной реорганизации различных отделов пищеварительной системы при развитии хронических патологических процессов имеет большое диагностическое и прогностическое значение [1]. Тем не менее работ, посвященных разработке этого вопроса, все еще недостаточно. В отдельных исследованиях представлены данные о межорганных взаимодействиях и морфофункциональных изменениях с позиций системности заболевания [4, 7].
Большой вклад в развитие представлений о морфогенезе хронических процессов в гастроэнтеральной системе внесли исследования по функциональной морфологии слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки и других отделов пищеварительного тракта, выявившие различные стратегии структурного реагирования в зависимости от разнообразных факторов экзо- и эндогенного происхождения, а также выраженный динамизм и изменчивость ее состояния в процессе функционирования [4, 6]. Сведения о состоянии слизистой оболочки полости рта при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки недостаточно полные и нередко противоречивые. В большинстве исследований содержатся данные о структурно-метаболической реорганизации слизистой оболочки полости рта при заболеваниях пародонта, пороках развития челюстной системы, использовании различных протезов в отсутствие патологии желудочно-кишечного тракта [2, 3, 5].
Заболевания пародонта, особенно генерализованные, во многом определяются характером межтканевых взаимодействий, обеспечивающих адекватную или недостаточную реакцию на повреждающие факторы [9]. Несмотря на то, что все структурные компоненты пародонта в той или иной степени оказываются вовлеченными в патологический процесс, в большинстве случаев наиболее манифестные изменения происходят в маргинальном отделе, с поражений которого чаще всего и начинаются его заболевания и состояние которого в значительной степени определяет тактику лечебных воздействий и исход процесса [10].
В этом аспекте изучение тканей маргинального пародонта, прежде всего десны, при различных патологических состояниях желудочно-кишечного тракта имеет не только большое диагностическое и прогностическое значение, но также необходимо для разработки лечебных и профилактических мероприятий [8].
Цель исследования - изучить характер структурно-метаболической реорганизации и пролиферативной активности эпителия слизистой оболочки десны у больных язвенной болезнью желудка для совершенствования методов диагностики.
Материал и методы исследования
Проведено комплексное стоматологическое обследование 97 мужчин в возрасте от 22 до 74 лет, страдающих язвенной болезнью желудка. Диагноз был подтвержден данными комплексного клинико-лабораторного обследования пациентов, включавшего ультразвуковое исследование внутренних органов, фиброгастродуоденоскопию, анализ желудочной секреции. Критериями включения в группу обследования были: обострение хронического гингивита, добровольное информированное согласие на проведение исследования.
В работе использован комплексный цитоморфологический анализ слизистой оболочки десны, который включал изучение эпителиоцитов в соскобах десны и анализ биопсий десны. Соскобы брали с шести нижних фронтальных зуб у пациентов контрольной группы и пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта. Все препараты соскобов использовали для изучения клеточного состава эпителия слизистой оболочки полости рта. Для каждого пациента составляли «клеточные формулы» - цитограммы.
В диагностических целях проводили забор биоптатов из слизистой оболочки десны размером 1 мм3, которые иссекали с согласия пациента при терапевтическом лечении, удалении зубов или их корней под проводниковой анестезией (Septanest 1,8 мл с эпинефрином 1:100000) вблизи границы здоровой ткани. Цитологические и гистологические препараты окрашивали гематоксилином-эозином, по Романовскому-Гимзе, использовали для иммуногистохимических исследований с маркером пролиферации Ki-67. Препараты исследовали в универсальном исследовательском микроскопе Leica DM 4000B, фотографирование осуществляли с помощью цифровой камеры Leica DFC320 и компьютерной программы Leica QWin V3. Для оценки степени бактериальной колонизации эпителия десны высчитывали показатель естественной колонизации десневого эпителия (ПЕКЭ).
Результаты исследования и их обсуждение
Для клинической картины изменений в полости рта у пациентов с язвенной болезнью желудка были свойственны наличие налета на языке серовато-белого цвета, наиболее выраженного в дистальных его отделах, плотно прикрепленного к подлежащим тканям, незначительные явления атрофии слизистой оболочки десны.
Нами проведен анализ фенотипических изменений эпителиоцитов десны у пациентов с язвенной болезнью желудка. При язвенной болезни желудка в соскобах эпителия десны количество клеток, находившихся на заключительных стадиях дифференцировки - поверхностных эпителиоцитов и роговых чешуек - снижалось соответственно на 19 и 82 % (р < 0,05). Соответственно количество промежуточных клеток возрастало на 139 % (р < 0,05). Вероятно, что при данном заболевании активируются механизмы, препятствующие терминальным стадиям дифференцировки (созревания) клеток. Выявленный при язвенной болезни желудка сдвиг в цитограммах в сторону менее зрелых эпителиоцитов по сравнению с контрольной группой позволяет предполагать, что при данной патологии возрастает пролиферативная активность камбиальных клеток.
В соскобах с десны у пациентов с язвенной болезнью желудка число клеток, не имевших деструктивных изменений, составляло 43,2 ± 0,45 % (в контроле - 65,5 ± 0,84 %). Число клеток с кариопикнозом превышало в 8,8 раза этот показатель в контрольной группе (р < 0,05), в то время как доля клеток с кариолизисом снижалась в 6,5 раза; в 26 раз увеличивалось количество эпителиоцитов с признаками
цитолиза.
При оценке степени деструкции клеток эпителия десны у обследованных пациентов по сравнению с контрольной группой отмечено достоверно более низкое содержание клеток 0-го и 1-го классов (р < 0,05) (без изменений и с минимальными деструктивными изменениями). Доля клеток 2-го класса деструкции была приблизительно одинаковой (11,7 ± 0,32 и 12,7 ± 0,21 % соответственно). Наблюдались тенденции к увеличению процентного содержания клеток 4-го класса деструкции и отмечались достоверно высокие, в сравнении с контрольной группой, значения, характеризующие процентное содержание клеток 3-го класса деструкции (р < 0,05). Снижение в 1,3 раза доли клеток без деструктивных изменений и увеличение в 2,9 раза доли клеток с максимальной степенью деструкции в соскобах пациентов с патологией пищеварительной системы свидетельствуют о нарушении десквамации эпителия и снижении барьерных функций слизистых оболочек, что соответствует определенным клиническим проявлениям в полости рта.
При изучении бактериальной колонизации эпителиоцитов десны выявлены индивидуальные колебания по численности микроорганизмов. У пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта уровень бактериальной колонизации эпителиоцитов в верхних слоях эпителиального пласта был очень высоким - ПЕКЭ соответствовал 3-4 баллам (до 160 бактериальных клеток на одном эпителиоците). При этом у пациентов с язвенной болезнью желудка многочисленные бактериальные колонии регистрировались также на эпителиоцитах зернистого слоя, а единичные колонии - на эпителиоцитах шиповатого слоя. При язвенной болезни желудка с длительностью заболевания менее 1 года проникновения бактериальной микрофлоры в глубжележащие слои эпителия не обнаружено.
Особый интерес представляет сопоставление количества эпителиоцитов с адсорбированными на них микроорганизмами с показателями деструкции эпителия. Максимальный процент клеток без признаков деструкции, обнаруженный в соскобах пациентов с язвенной болезнью желудка с длительностью заболевания менее 1 года, сочетается с минимальным числом контактирующих микроорганизмов.
Данный способ оценки состояния слизистой оболочки десны позволяет прогнозировать возникновение заболеваний полости рта у людей с патологией желудочно-кишечного тракта, своевременно предупреждать их появление, а также выявлять группу риска по данным цитологического анализа и оценке бактериальной колонизации эпителия для проведения первичной и вторичной профилактики.
При оценке интенсивности миграции лейкоцитов в слизистую оболочку десны установлено, что у здоровых доноров нейтрофилы и лейкоциты встречались в 33 % случаев и были единичными. У стоматологических пациентов без соматической патологии эти клетки выявлялись в 82 % случаев, в то время как у пациентов с патологией пищеварительной системы они присутствовали в каждом соскобе. Полученные данные о различном количестве лейкоцитов в соскобах десневого эпителия свидетельствуют о его прямой зависимости от степени микробной контаминации эпителиоцитов и от их деструкции. Эти показатели резко возрастают у пациентов с язвенной болезнью желудка.
При язвенной болезни желудка с длительностью заболевания от 1 года до 3 лет наивысшая пролиферативная активность эпителиоцитов выявлена в базальном слое, в то время как в шиповатом и зернистом слоях она не отмечена. С увеличением срока давности заболевания от 4 до 5 лет пролиферативная активность возрастала в шиповатом слое, а в базальном она снижалась почти в 2 раза. При сроках заболевания от 6 до 10 лет пролиферативная активность еще больше снижалась в базальном слое и исчезала в шиповатом слое.
Мы считаем, что в данном случае правомерно говорить о регенераторном потенциале эпителиальной пластинки, который значителен на начальных этапах заболевания, затем снижается почти в 2 раза при длительности заболевания 4-5 лет и становится еще меньше при длительности заболевания более 6 лет.
В собственной пластинке слизистой оболочки десны пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта отмечалось снижение пролиферативной активности фибробластов и эндотелиальных клеток кровеносных сосудов с увеличением сроков заболевания.
Заключение
В эпителии десны при язвенной болезни желудка значительно возрастает количество эпителиоцитов с деструктивными изменениями. При этом в цитограмме соскобов с десны изменяется соотношение молодых и зрелых форм эпителиоцитов: происходит увеличение количества менее зрелых клеток. Значительно усиливается бактериальная колонизация эпителия десны. Выраженность деструкции эпителиоцитов и степень замедления их созревания коррелируют с уровнем бактериальной колонизации эпителия десны. При язвенной болезни желудка многочисленные бактериальные колонии заселяют не только поверхностные слои эпителия, но и проникают вглубь вплоть до шиповатого слоя.
Пролиферативная активность эпителиоцитов, фибробластов и эндотелиоцитов в слизистой оболочке десны зависит от длительности заболевания и возраста пациентов. При язвенной болезни желудка пролиферативная активность эпителиальных и соединительно-тканных клеток в слизистой оболочке десны заметно снижается по сравнению с контрольной группой пациентов. С увеличением сроков заболевания и возраста пациентов происходит более выраженное снижение пролиферативного потенциала эпителиоцитов и соединительно-тканных клеток десны.
Усиление деструктивных процессов в эпителиоцитах, замедление их созревания и снижение пролиферативной активности приводят к нарушению барьерной и пластической функций эпителия слизистой оболочки десны, что является ведущим патогенетическим звеном в развитии стоматологической патологии.
Рецензенты:
Горчаков В.Н., д.м.н., профессор, зав. лабораторией функциональной морфологии НИИ клинической и экспериментальной лимфологии Сибирского отделения РАМН, г. Новосибирск;
Вавилин В.А., д.м.н., профессор, зав. лабораторией метаболизма лекарств НИИ молекулярной биологии и биофизики Сибирского отделения РАМН, г. Новосибирск
Работа поступила в редакцию 03.08.2011.