В клинической практике не существует единых принципов подхода к хирургическому лечению больных с рецидивирующими послеоперационными лигатурными осложнениями [4, 5]. Практические хирурги лишены четких рекомендаций, каких больных и в какие сроки от возникновения осложнения следует повторно оперировать. По данным литературы, большинство хирургов рекомендует выполнять оперативное вмешательство только при неэффективном консервативном пособии. Вместе с тем нет единого мнения о том, когда можно считать, что консервативное лечение себя исчерпало, и появились показания к оперативному вмешательству. Вряд ли встречающиеся в литературе сведения о необходимости выполнения операции «при безуспешности консервативного лечения», «в оптимальные для больного сроки» могут внести ясность в рациональный выбор тактики лечения [2].
Во многих случаях необходимость хирургического вмешательства и его объем выбираются в соответствии с личными привязанностями хирурга, которые нередко основаны на небольшом количестве наблюдений [2, 3]. Морфологическое исследование тканей области свища как критерий выбора метода лечения при данном виде осложнений не используется [1, 7]. Неоднозначность приводимых в литературе данных послужила поводом для выполнения настоящего исследования.
Цель исследования - для улучшения результатов хирургического лечения больных с послеоперационными рецидивирующими лигатурными осложнениями брюшной стенки изучить морфологические изменения тканей области оперативного доступа и использовать их как основные критерии в выборе оптимальной лечебной тактики.
Материал и методы иследования
Проведен анализ результатов оперативного и консервативного лечения 395 больных с рецидивирующими лигатурными осложнениями в области оперативного доступа поступивших в отделение гнойной хирургии МУЗ «Городская клиническая больница №2 им. В.И. Разумовского» г. Саратова за период с 2001 по 2005 г. Клинико-анатомическими формами изучаемых осложнений являлись инфильтраты, абсцессы и свищи послеоперационных рубцов. Образованию гнойно-воспалительных процессов у этих пациентов предшествовали разнообразные хирургические вмешательства на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, выполненные в различных стационарах города и области. Среди исследуемых были 171 (43,3 %) мужчины и 224 (56,7 %) женщина, средний возраст которых составил 42 ± 7,5 лет. Сроки возникновения осложнения составили от 2-х месяцев до 3-х лет послеоперационного периода. До поступления в наше отделение все пациенты многократно до 4-5 раз проходили амбулаторное и стационарное лечение в объеме ревизии свища, периодического выскабливания грануляций, извлечения лигатур, вскрытия абсцессов и консервативной противовоспалительной терапии по рассасыванию инфильтратов. У всех них свищи и инфильтраты вновь рецидивировали, а заживление ран после вскрытий абсцессов происходило с формированием свищей. 168 (42,5 %) больным произведено радикальное иссечение свищей и инфильтратов в связи с длительностью их функционирования и неэффективностью лечения, рецидивов не отмечалось. 122 (30,9 %) больных получали консервативное лечение, рецидив лигатурной инфекции возник у 64 (52,4 %) из них. У 58 (47,5 %) пациентов лигатурные осложнения образовались впервые после единственной операции, в результате лечения инородных тел найдено не было, но консервативное лечение было эффективным. 105 (26,6 %) больным, наряду с консервативной терапией, выполнено паллиативное вмешательство в объеме вскрытия абсцессов и рассечения свищей в пределах брюшной стенки без радикального иссечения, в 83 случаях воспалительные процессы рецидивировали. Продолжительность койко-дня при консервативной терапии составляла от 13 до 33 дней, при оперативной - не превышала 2-х недель. Отдаленные результаты прослежены у 372 (94,2 %) больных в сроки от 1 года до 5 лет.
Помимо проведения комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования данных больных, интраоперационно были изучены макроскопические причины рецидивов инфильтративно-свищевых форм лигатурных осложнений, подтвержденные позже данными гистологического исследования. В случаях проведения консервативной терапии для выполнения гистологического исследования тканей инфильтратов и грануляций стенок свищей выполнялась биопсия. Применялись окраски микропрепаратов гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону и Романовскому Гимзе, импрегнация серебром.
Результаты исследования и их обсуждение
Макроскопической причиной развития лигатурных осложнений у 143 (36,2 %) больных явился лигатурно-шовный материал в виде единичных лигатур и клубков нитей, расположенных в подкожной клетчатке, на апоневрозе, мышцах, в области анастомозов органов брюшной полости и на сосудистых пучках, у 56 (14,2 %) - наличие инородных тел в виде дренажей, инструментов, салфеток, аллопластического материала и т.д., у 89 (22,5 %) - частички талька, микроворсинки перевязочного материала, участки некротизированной подкожной клетчатки, подлежащие резорбции, организовавшаяся гематома, нерастворимые контрастные вещества, попавшие в ткани передней брюшной стенки и в брюшную полость во время хирургических вмешательств и лечебно-диагностических манипуляций в послеоперационном периоде, у 107 (27,1 %) - макроскопически установить природу хронического раздражителя не представлялось возможным. Предполагалось что, остатки рубцовых грануляций и вторично инфицированная ригидная фиброзная капсула стенок абсцесса, свища сами становились источником длительного истечения гноя после самопроизвольного или оперативного удаления инородного тела, поддерживая хронический рецидивирующий воспалительный процесс. Подобная структура лигатурных осложнений в целом согласуется с данными литерату-
ры [1, 2, 3, 6]. Все эти причины приводили к механическому, химическому и прочей природы воздействию на ткани и брюшину, на которое организм реагировал скоплением воспалительных клеток [1, 3, 7].
При исследовании операционного и биопсийного материала гистологические изменения тканей у большинства больных (145 человек, 36,7 %) характеризовались различной степенью выраженности процессов хронического гнойного воспаления с разрастанием грануляционной и разной степенью зрелости волокнистой соединительной ткани (молодая отличалась богатством сосудов и нежными волокнами, созревающая - выраженными процессами редукции сосудов и образованием грубых коллагеновых волокон, со склерозом и гиалинозом), инфильтрированной многоядерными гигантскими клетками с формированием гранулем. Разрастаясь между мышечными волокнами, соединительная ткань сдавливала их и вызывала атрофию. В жировой клетчатке, наряду с олеогранулемами, обнаруживались явления некроза. Наиболее индифферентные инородные тела вызывали лишь воспалительные асептические и гиперпластические реакции с образованием отграничивающего вала из гистиоцитов, макрофагов и фибробластов. В дальнейшем образовывалась плотная толстостенная фиброзная капсула, реже происходило рассасывание инородного тела. Подобные изменения отмечены и некоторыми другими авторами [1, 3, 6].
В некоторых случаях (80 человек, 20,2 %) на резецированном участке стенки свища, абсцесса, инфильтрата определялась картина острого и подострого неспецифического воспаления в виде ткани диффузно инфильтрированной одноядерными клетками с примесью сегментоядерных лейкоцитов и эозинофилов, без выраженной пролиферативной реакции организма и формирования гранулем. Сегментоядерные и эозинофильные клеточные инфильтраты в этих случаях характеризовали вторую стадию острого гнойного процесса, и на фоне консервативной терапии рассасывались, не оставляя заметных следов.
Помимо этого в стенке изученных нами резецированных свищей, абсцессов, инфильтратов были выявлены эквиваленты хронического воспалительного процесса (129 человек, 32,6 %) - лимфо- и гистиоцитарные инфильтраты (пролифераты), реже - лимфоидные инфильтраты. Макрофагальные, лимфоидные (круглоклеточные) и лимфоцитарно-плазмоклеточные инфильтраты указывали на продуктивный характер воспаления, трудно поддаваясь обратному развитию и рассасыванию.
Гистологические изменения тканей иссекаемых хронических инфильтратов (41 человек, 10,4 %) характеризовались крайней степенью выраженности пролиферативных процессов, при которых регенерация соединительной ткани превалировала над дегенеративными процессами. Такие инфильтраты были не склонны к абсцедированию и не склонны к рассасыванию, при рассечении их не было гноя. Грубоволокнистая соединительная ткань, составляющая основу такого инфильтрата, не подвергалась обратному развитию на фоне консервативной терапии. Соединительная ткань в этих случаях была инфильтрирована нейтрофильными и в меньшей степени эозинофильными лейкоцитами, лимфоидными клетками, в ней отмечались кровоизлияние, отек, фибриноидное и мукоидное набухание. В более отдаленных участках инфильтрата наблюдалась наклонность соединительной ткани к созреванию. В участках с завершенным формообразованием соединительной ткани происходило новообразование эластических волокон. Однако на этом фоне, который свидетельствовал об исходе воспаления в склероз и рубцевание, наблюдали возникновение фокусов обострения воспалительного процесса. Иногда происходило гнойное расплавление соединительной ткани с формированием микроабцессов. Вокруг новообразованных сосудов появлялись муфтообразные инфильтраты, состоящие из лимфоидных, плазматических клеток, эозинофильных лейкоцитов и макрофагов, содержащих липиды и нередко гемосидерин. Соединительная ткань подвергалась мукоидному отёку, в ней накапливались кислые мукополисахариды, происходили набухание и пролиферация фибробластов. Коллагеновые волокна теряли фуксинофильные свойства, начинали импрегнироваться серебром, давали положительную реакцию на фибрин. Данные процессы свидетельствовали о дезорганизации соединительной ткани (аргирофилия, фибриноидное набухание коллагеновых волокон, метахромазия основного вещества соединительной ткани), распространяясь далеко за пределы клеточной воспалительной инфильтрации. В этих же участках обнаруживались очаговая базофилия и распад коллагеновых волокон, базофильная дегенерация, фрагментация и лизис новообразованных волокон.
В единичных случаях инородные тела, длительно находящиеся в тканях, не вызывали клинической и морфологической патологической реакции окружающих тканей.
Зависимости полученных морфологических данных от сроков возникновения и длительности существования изучаемых осложнений нами не установлено, в связи с чем клинические данные и макроскопическая оценка субстрата осложнения не имели решающего значения в выборе метода лечения.
Заключение
Полученные нами морфологические данные изменения тканей области лапаротомного доступа при рецидивирующих лигатурных осложнениях могут быть сведены к различной степени выраженности фиброзной дисплазии и признакам воспалительного процесса. При выявлении картины острого и подострого воспаления без пролиферации и формирования гранулем методом выбора в лечении данных осложнений является консервативная терапия. Возможность редукции созревающей соединительной ткани при всех видах пролиферативного воспаления представляется нам спорной. Эти же данные говорят в пользу применения резекционных оперативных методик лечения больных с продуктивными формами воспаления. Косвенным подтверждающим свидетельством этого может служить и тот факт, что у 226 больных с очагами гранулематозного воспаления, проходивших лечение в нашей клинике ранее, рецидивы воспаления (147) отмечены только в случаях паллиативного оперативного вмешательства или при использовании консервативной терапии.
Таким образом, клиническая оценка эффективности различных методик лечения в полном объеме и с высокой степенью достоверности может быть дана на основании результатов морфологического исследования субстрата послеоперационных рецидивирующих лигатурных осложнений, что ведет к снижению частоты рецидивов воспаления, улучшает качество жизни больного и сокращает сроки лечения.
Рецензенты:
Щуковский В.В., д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отдела новых технологий в вертебрологии и нейрохирургии ФГУ «СарНИИТО» Минздравсоцразвития России, г. Саратов;
Александров Д.А., д.м.н., профессор, кафедра ФПК и ППС ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России, г. Саратов.
Работа поступила в редакцию 02.08.2011.