Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Отклонения, возникающие в симпатических и парасимпатических регулирующих системах сердца, как правило, предшествуют гемодинамическим, метаболическим, энергетическим нарушениям и, следовательно, являются наиболее ранними прогностическими признаками неблагополучия обследуемого [2]. Сердечный ритм служит индикатором этих отклонений, а потому исследование вариабельности ритма сердца у больных с такой сложной патологией, как острый коронарный синдром (ОКС) на фоне нарушений углеводного обмена, имеет важное прогностическое и диагностическое значение. В связи с этим целью работы явилось у больных ОКС на фоне нарушений углеводного обмена разработать систему прогнозирования аритмических осложнений на госпитальном периоде после реваскуляризации миокарда с учетом показателей вариабельности ритма сердца.

Обследовано 64 больных ОКС (1-я группа) и 70 больных ОКС и сахарным диабетом (СД) 2 типа (2-я группа) через 7 дней после стентирования коронарных артерий. Всем больным были имплантированы стенты с лекарственным покрытием. Контрольную группу составили практически здоровые люди. Всем больным при суточном мониторировании ЭКГ проводили оценку ВРС. Рассчитывали показатели временного и спектрального анализа ВСР. Кроме того, определяли среднюю частоту сокращений сердца (ЧСС) в дневное, ночное время суток, циркадный индекс (ЦИ) как отношение среднедневной к средненочной ЧСС. Для изучения нелинейных характеристик ВСР использовали показатель фрактальной размерности временного ряда (FrD) [1]. Для определения фрактальной размерности временного ряда интервалов кардиоинтервалограммы использовался дисперсионный метод, предложенный в работе Bassingthwaihgte J. et al. (1995), который состоит в следующем.

Временной ряд состоит из N = 2^M отсчетов. На первом шаге из N = 2^M отсчетов вычисляли коэффициент вариации CV₁ (%) (1) с использованием всех N значений временного ряда. Затем каждые 2 соседних отсчета усреднялись и для вновь полученного временного ряда длиной N/2 вычисляли CV₂. На следующем шаге усредняли 2 отсчета из полученного на предыдущем шаге ряда длиной N/2 и вычисляется CV₃ и т.д. Данный процесс усреднения двух соседних отсчетов в пределах зерна укрупнения временной шкалы и расчета CV(i) для вновь модифицированного ряда производился M - 1 раз до достижения ряда, состоящего только из 2 отсчетов, каждый из которых - результат усреднения первой или второй половины временного ряда. Затем строили в логарифмических шкалах зависимость CV(i) от размера зерна укрупнения временной шкалы. Вычисляли тангенс угла наклона А(tgA) прямой регрессии для отмеченных точек оси X. Фрактальную размерность временного ряда определяли по формуле FrD = 1 - tgA.

Для характеристики гетерогенности желудочковой реполяризации использовали дисперсию QT-, JT- интервалов. При этом рассчитывали показатели, характеризующие временную (в) и пространственную (п) дисперсию.

В результате проведенного исследования было установлено, что у больных 1-й и 2-й групп в отличие от пациентов контрольной группы в дневное время выявлена тахикардия до 97,1 ± 3,1 и 103,2 ± 3,4 ударов в минуту соответственно. Средненочная ЧСС превышала значения у пациентов контрольной группы (p < 0,05) и составила 79,2 ± 2,5 и 85 ± 2,9 ударов в минуту соответственно. Наряду с этим, у больных двух групп регистрировалось уменьшение ЦИ относительно соответствующего показателя здоровых людей, равного 1,37 ± 0,02 (p < 0,05). Причем более значительно ЦИ снижался во 2-й группе: 1,21 ± 0,03 против 1,29 ± 0,01 в первой. По результатам анализа ВСР, у больных двух групп выявлено снижение функции разброса и усиление функции концентрации ритма, очевидно, вследствие ослабления тонических влияний парасимпатической нервной системы. Спектральный анализ ВСР свидетельствовал о статистически достоверном уменьшении мощности всех компонентов спектра у больных двух групп: как медленных (LF) и очень медленных волн (VLF), отражающих степень активации симпатических сегментарных и церебральных центров регуляции, так и быстрых волн (НF), обусловленных парасимпатическими влияниями. Наряду с этим, у больных исследуемых групп отмечалось относительное преобладание волн большого периода, свидетельствующих о доминировании симпатических влияний, тогда как у здоровых людей отношение LF/НF приближалось к 1. В результате применения методов нелинейной динамики было установлено, что в спектре мощности кардиоинтервалограммы у больных 1-й и 2-й групп, доля непериодических хаотических компонентов, имеющих фрактальную природу, составляла соответственно 67 и 87 %. У больных 1-й группы показатель FrD сердечного ритма находился в интервале 1,0-1,2, в среднем составив 1,09 ± 0,003. У пациентов 2-й группы происходило снижение фрактальной размерности, что свидетельствовало об усилении непериодичности хаотической компоненты кардиоинтервалограммы. Так, показатель FrD сердечного ритма колебался в диапазоне 0,80-1,0, в среднем составив 0,91 ± 0,002. Снижение FrD у больных 2-й группы обратно коррелировало с усилением влияния симпатических нервов на сердце. Кроме того, усиление «хаоса» в структуре ритма сердца находилось в тесной прямой взаимосвязи с количеством экстравентрикулярных и вентрикулярных экстрасистол, появление которых связано с повышенным риском внезапной сердечной смерти.

Электрическая нестабильность миокарда была выявлена у 18 (28,1 %) больных 1-й группы и у 26 (37,1 %) пациентов 2-й группы в виде увеличения дисперсии и вариабельности интервала QT. Показатели дисперсии интервалов Q-T и J-Т представлены в табл. 1.

Таблица 1

Показатели дисперсии реполяризации у больных клинических групп и у практически здоровых людей контрольной группы

Примечание. * - достоверные различия между показателями по сравнению с контрольной группой при p < 0,05.

У больных 1-й группы величины дисперсии интервалов QT и JT были больше, чем аналогичные показатели в контрольной группе. Данное обстоятельство свидетельствовало о наличии у больных ОКС после операции признаков электрической нестабильности сердца. У больных 2-й группы признаки электрофизиологической неоднородности миокарда были более выражены. Показатели дисперсии интервалов Q-T и J-Т оказались наибольшими во 2-й группе больных, что свидетельствовало о замедлении и негомогенности желудочковой реполяризации при сочетании у пациентов ОКС и СД 2 типа.

Известно, что вегетативный дисбаланс способствует развитию аритмогенной ситуации [1]. Количество больных с различными состояниями вегетативного тонуса в клинических группах больных и у практически здоровых людей контрольной группы представлены в табл. 2.

Таблица 2

Количество больных с различными состояниями вегетативного тонуса в клинических группах больных и у практически здоровых людей контрольной группы

Среди больных ОКС в большем проценте случаев наблюдали выраженную симпатикотонию - приблизительно у половины больных (46,9 %). На втором и третьем месте по представленности были пациенты с умеренно выраженной симпатикотонией (28,1 %) и нормотонией (17,2 %). Среди больных ОКС и СД в большинстве случаев встречали умеренно выраженную симпатикотонию (62,9 %) и выраженную симпатикотонию (27,1 %).

Используя метод множественной регрессии, для больных ОКС и СД 2 типа была получена формула для расчета вероятности нарушения ритма сердца. В эту формулу входили показатели фрактальной мощности, длины скатерграммы, мощности очень низкочастного компонента спектра ВРС, показатель ваго-симпатического равновесия и дисперсия интервала JT. Полученная математическая модель имела следующий вид:

Р = -1,06∙FrD + 0,198∙ДлСК - 0,01∙VLF + 0,166∙LF/HF + 0,0192∙вJTd + 4,33,

где Р - вероятность развития желудочковых нарушений ритма сердца или внезапной кардиальной смерти; FrD - фрактальная мощность; ДлСК - длина скатерграммы, с; VLF - мощность очень низкочастотного компонента спектра ВРС, мс2/Гц; LF/HF - показатель ваго-симпатического равновесия; вJTd - временной показатель дисперсии интервала JT, мс.

Итак, негомогенность желудочковой реполяризации ЛЖ, снижение вариабельности сердечного ритма, относительное превалирование симпатических влияний на сердце, ригидный сердечный ритм с высоким удельным неконтролируемых периодических составляющих тесно связаны с развитием нарушений ритма сердца у больных ОКС и СД 2 типа в послеоперационный период. Изучение вариабельности сердечного ритма и электрической стабильности миокарда для оценки симпато-вагального баланса в организме позволит оценить вероятность развития потенциально опасных аритмий и внезапной сердечной смерти у больных в послеоперационный период после реваскуляризации миокарда.

Рецензенты:

Шлык С.В., д.м.н., профессор, зам. Министра по лечебной работе Министерства здравоохранения Ростовской области, зав. кафедрой внутренних болезней №4 ФПК и ППС ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Росздрава», г. Ростов-на-Дону;

Пакус И.А., д.м.н., профессор, главный врач ГУЗ «Областная больница №2», зав. кафедрой управления и экономики здравоохранения ФПК и ППС ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Росздрава», г. Ростов-на-Дону.

Работа поступила в редакцию 02.08.2011.