Рост заболеваемости органов репродуктивной системы у женщин и мужчин оказывает существенное влияние на состояние репродуктивного здоровья населения и определяет уровень репродуктивных потерь.
Особую значимость в последние годы приобрела проблема инфекционно-воспалительных заболеваний половых органов. Около 60-70 % всех инфекционно-воспалительных заболеваний происходит за счет хламидиоза и гонореи (ВОЗ, июнь 2000 г.), в 25-60 % случаев причиной является бактериальный вагиноз [1]. По данным В.Н. Серова [2], частота БВ колеблется в пределах 15-19 % в амбулаторной гинекологической практике, 10-30 % среди беременных женщин, 30-70 % среди женщин с ИППП. По данным эпидемиологических исследований, 25-40 % пациенток акушерско-гинекологических клиник страдают вагинитами [3].
По данным ряда авторов, вагиниты у женщин репродуктивного возраста обусловлены наличием бактериального инфицирования в 45-50 % случаев, вульвовагинального кандидоза в 20-25 % случаев и трихомониаза в 10-15 %.
Особенно остро проблема инфекционно-воспалительных заболеваний стоит в молодежной среде [4]. По данным А.Л. Тихомирова (2004), наибольший пик заболеваемости приходится на период с 15 до 24 лет, а 80 % случаев гонореи приходится на женщин 15-20 лет (наибольший пик заболеваний в 15-19 лет, 20-24 года) и мужчин 15-34 года (пик заболевания 15-24 года); хламидиоз диагностируется в 46 % в возрасте 15-19 лет, в 30 % - в 20-24 года.
На этом неблагоприятном фоне особо важное значение приобретает изучение модели формирования репродуктивного здоровья супружеской пары в молодежной среде с учетом социоэкологических факторов: социального поведения, профессиональной деятельности и региона проживания, что и явилось целью данного исследования.
Материал и методы исследования
Проведен анализ состояния репродуктивного здоровья 77 молодых супружеских пар, из которых 44 пары (городские) проживали в г. Самаре и 32 пары (сельские) - в с. Ново-Аганькино Кинель-Черкасского района. Возраст женщины в супружеской паре определялся границами от 18 до 25 лет. Возраст и место работы мужчин четко не регламентировались, но по условиям отбора они не входили в состав студенческой молодежи. В качестве «супружеской пары» были рассмотрены все случаи проживания в законном браке, а так же феномен так называемого «сожительства», при котором имеется совместное проживание с одним постоянным половым партнером, ведение совместного хозяйства, планирование и рождение детей, но отношения, при этом, юридически не оформляются. Стаж совместного проживания с одним половым партнером в обоих случаях составил не менее 2-х лет.
По итогам наблюдения в течение года 77 супружеских пар по фертильности распределились следующим образом: у 56 (72,7 %) пар констатирована беременность, а 21 (27,3 %) пара не смогли реализовать репродуктивную функцию, при условии не менее одного года регулярной половой жизни без контрацепции, т.е. 27,3 % пар был поставлен диагноз «бесплодие».
Анализ времени совместного проживания в супружеской паре показал, что этот интервал соответствует длительности от 2 до 5 лет. Среднее время проживания в супружеской паре составило в группе страдающих «бесплодием» 3,2 ± 2,1 года, а в группе с сохраненной фертильностью 3,1 ± 1,9 года.
Исследование здоровья мужчин и женщин базировалось на основании данных, записанных в амбулаторную карту и карту профилактических осмотров, а также по результатам анонимного анкетирования.
Диагностические мероприятия включали тщательный сбор анамнеза, выявление групп риска по развитию инфекции в супружеской паре, клинико-лабораторное обследование. При обследовании супружеских пар сбор анамнеза был произведен особо тщательно, он включал возраст пациентки и ее супруга, социальный статус, место проживания, условия труда, особенности питания и наличие вредных привычек, наследственность, данные соматического, аллергологического, урологического, акушерско-гинекологического анамнеза. Было проведено клинико-лабораторное обследование: гинеколог, уролог, бактериоскопическое и бактериологическое исследование, ПЦР-дигностика, серологический, биохимический и иммуноферментный анализ. Оценка биотопа влагалища проводилась по классификации предложенной Кира Е. [5]. Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием методов вариационной статистики.
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ условий труда женщин из супружеской пары показал, что 60,9 % женщин трудились в качестве рабочих, их условия труда, в значительной степени, были сопряжены с воздействием вредных факторов производства, а 39,1 % человек группы работали в качестве служащих и в меньшей степени подвергались воздействию производственных вредностей.
В ходе исследования нас интересовали факторы, негативно влияющие на реализацию репродуктивной функции и препятствующие воспроизводству здорового полноценного потомства. Наблюдение велось в течение года, в итоге пары распределились следующим образом: 72,7 % пар констатировали беременность, а 27,3 % были признаны «бесплодными». Среднее время проживания в супружеской паре, страдающей бесплодием 3,2 года, в группе с сохраненной фертильностью - 3,1 года. Средний возраст женщин в группе составил 24,1 года и 23,7 года соответственно, мужчин - 29,7 лет и 27,4 лет соответственно. По профессиональному признаку женщины в обеих группах были представлены рабочими и служащими, примерно, в равных пропорциях: 58,3 % рабочих и 46,9 % служащих и 41,7 % и 53 % соответственно. Среди мужчин преобладали служащие и частные предприниматели 41,7 и 33,3 %; и 34,4 и 34,4 % соответственно; в меньшем количестве - рабочие 25 и 28,1 % соответственно и совсем мало безработных, они присутствовали только в «фертильной» группе - 3,1 %.
Следует сказать, что уровень образования, как среди женщин, так и среди мужчин обеих групп был достаточно высоким. Среди женщин преобладало высшее и средне-специальное образование: 41,7 и 50 % и 50 и 40,6 % соответственно, а среди мужчин высшее: 58,3 и 53,1 % соответственно.
Анализ анамнестических данных показал, что женщины, страдающие бесплодием, начали жить половой жизнью раньше, чем женщины с сохраненной фертильной функцией: средний возраст начала половой жизни составил 16,3 ± 2,3 лет и 18 ± 3,8 лет соответственно. Однако среди мужчин первый сексуальный контакт состоялся достаточно рано в обеих группах: средний возраст начала половой жизни составил 16,3 ± 2,3 лет и 16,6 ± 3,1 лет соответственно.
Женщины и мужчины обеих групп отличались по количеству перенесенных в прошлом соматических заболеваний. На одну «бесплодную» женщину пришлось 3,3 ± соматических заболевания, на одну «фертильную» - 1,9 ± заболевания. Среди мужчин прослеживалась та же тенденция: в группе «болели» чаще, чем в группе «фертильных» - 3,1 и 1,8 соответственно.
Среди женщин преобладали такие заболевания, как хронический тонзиллит - 41,7 % и 21,9 % соответственно; аппендицит с последующей аппендэктомией - 41,7 и 15,6 % соответственно; хронический пиелонефрит - 33,3 и 12,5 % соответственно. Среди мужчин преобладали хронический пиелонефрит - 41,7 и 12,5 % соответственно, заболевания органов дыхания.
Анализируя состояние репродуктивного здоровья женщин обеих групп, мы выяснили, что нарушение менструального цикла чаще имели функциональный характер. Среди женщин, страдающих бесплодием, преобладали менструальные циклы более 35 дней, и менее 21 дня, по сравнению с женщинами с сохраненной фертильностью: 58,3 и 18,8 % соответственно и 8,3 и 3,1 % соответственно. Кроме того, среди пациенток с нарушенной репродуктивной функцией, чаще встречались менструальные выделения до 3-х дней: 41,7 % группы против 15,6 % среди «фертильных», и характеризуемые ими как «скудные»: 41,7 % против 25 % среди «фертильных». 33,3 % женщин, страдающих бесплодием, говорили о вторичной аменорее, в то время как среди «фертильных» таких было 6,3 % человек.
Данные анализа показали, что у женщин обеих групп в анамнезе были беременности, но среди «фертильных» пациенток их было 1,09 на одну женщину, в то время как среди «бесплодных» только 0,33, более того, в группе с нарушенной фертильностью родами не закончилась ни одна беременность и имела место эктопическая беременность, что составило 0,08, в то время как, среди фертильных такой патологии не было.
Следует сказать, что среди пациенток, страдающих бесплодием, достаточно часто встречались нейроэндокринные синдромы, в то время как среди женщин с сохраненной фертильностью - это единичные случаи. В данном случае речь идет о синдроме поликистозных яичников: 33,3 и 3,1 % соответственно и гиперпролактинемия: 16,7 и 3,1 % соответственно.
По результатам микроскопии влагалищных мазков можно сказать, что явление нормоценоза - это редкость для женщин, страдающих «бесплодием», он встречался только у 8,3 % пациенток, несколько чаще был обнаружен «промежуточный» тип мазков - 16,7 % случаев. Большая часть мазков, взятых у женщин из «бесплодной» группы, соответствовал бактериальному вагинозу - 50 % случаев и микотическому вагиниту - 16,7 % случаев. В то же время 50 % мазков, взятых у женщин с сохраненной фертильной функцией, соответствовал «промежуточному» типу, 28,1 % мазков - нормоценозу и только 12,5 % - бактериальному вагинозу. Микотический вагинит встречался в 9,4 % случаев.
Микробиологическое и бактериологическое исследования показали: во-первых, обсемененность микроорганизмами половых органов женщин «бесплодной» группы в несколько раз выше, чем у женщин в группе с сохраненной фертильной функцией, а во-вторых, в половых путях «бесплодных» пациенток чаще встречались абсолютные патогены, такие как хламидии - 41,7 % и 6,3 % соответственно; Mycoplasma genitalium в 25 и 6,3 % случаев соответственно; Trichomonadis vaginalis - 33,3 и 6,3 % случаев соответственно; Ureaplasma urealyticum в диагностическом титре- 33,3 и 12,5 % соответственно. Кроме того, в половых путях в группе «бесплодных» женщин значительно преобладали смешанные инфекции.
Дальнейшее бактериологическое исследование выявило следующие тенденции: во-первых, значительное снижение лакто- и бифидобактерий в биоценозе влагалища женщин «бесплодной» группы по сравнению с таковыми у женщин в группе с сохраненной фертильной функцией и, во-вторых, преобладание анаэробных бактерий над аэробными и факультативно анаэробными микроорганизмами в соотношении 1,5:1 в биоценозе влагалища «бесплодных», в то время как у «фертильных» пациенток соотношение анаэробов к аэробам составило 8:1, что соответствует более выраженным сдвигам в биоценозе репродуктивных органов женщин «бесплодной» группы.
Анамнестические данные, касающиеся репродуктивного здоровья мужчин, показали, что большая часть перенесенных в прошлом заболеваний носили инфекционно-воспалительный характер и значительно реже были обусловлены нарушениями развития половой системы. У 91,7 % в «бесплодной» группе мужчин и 46,9 % «фертильных» перенесли, в прошлом, уретрит; 16,7 % страдающих бесплодием и 3,1 % «фертильных» лечились по поводу простатита; 33,3 и 15,6 % соответственно лечились по поводу баланопостита; 25 и 6,3 % соответственно - по поводу везикулита. Варикоцеле значительно преобладало в группе страдающих бесплодием и составило 33,3 % данной группы мужчин, что соответствует данным литературы, согласно которым расширение вен семенного канатика в структуре мужской инфертильности является одной из ведущих причин [6].
Данные анамнеза свидетельствовали о значительном количестве генитальных инфекций, перенесенных мужчинами обеих групп. Однако количество случаев заболеваний среди пациентов «бесплодной» группы значительно превосходило таковые в группе с сохраненной фертильной функцией. Наиболее часто встречался хламидиоз - 50 и 9,4 % случаев соответственно. Хотя, по данным литературы, наиболее частой инфекцией, встречающейся среди заболеваний мужской репродуктивной системы, является гонорея. На втором месте по частоте находилась Ureaplasma urealyticum. Данный микроорганизм был выявлен у 41,7 % в «бесплодной» группе мужчин и у 15,6 % в группе «фертильных» мужчин. Гонорея находилась только на третьем месте по частоте случаев обнаружения. Ее перенесли, в прошлом, 33,3 % мужчин «бесплодной» группы и 12,5 % «фертильной» группы. С такой же частотой встречалась неспецифическая бактериальная флора (как источник воспаления) и трихомониаз. У 91,7 % мужчин «бесплодной» группы и 37,5 % «фертильной» группы перенесли смешанные инфекции. Микроскопия мазков, проведенная мужчинам обеих групп во время исследования, подтвердила состояние хронического воспаления в уретре достаточно большого количества пациентов, но 83,3 % из них входили в группу с нарушенной фертильной функцией.
Более углубленное обследование методом ПЦР подтвердило достаточно высокий уровень инфицирования мужчин обеих групп, прежде всего, уреаплазмами - 41,7 и 21,9 % соответственно; хламидиями - 33,3 и 3,4 % соответственно и вирусом простого герпеса - 25 и 12,5 % соответственно.
Бактериологическое исследование выявило значительное количество случаев хронической гонореи - 25 % и трихомониаза - 33,3 % среди мужчин «бесплодной» группы, в то время как у мужчин в группе с сохраненной фертильной функцией данные заболевания не превышали 10 %-й порог. Кроме того, бактериологическое исследование микрофлоры половых путей мужчин обеих групп показало незначительное разнообразие видового состава аутофлоры. Однако чаще всего были выявлены микроорганизмы, потенциально наиболее опасные для возникновения воспалительного процесса в половых органах. У 75 % «бесплодных» мужчин и 15,6 % «фертильных» были обнаружены пептококки; у 66,6 и 12,5 % - бактероиды; у 33,3 и 12,5 % - пропионбактерии. Среди аэробной микрофлоры в 83,3 % мужчин «бесплодной» группы и у 15,6 % мужчин в группе с сохраненной фертильной функцией были верифицированы стрептококки; у 66,7 % «бесплодных» и 12,5 «фертильных» - стафилококки. В 66,7 % случаев среди страдающих бесплодием и в 15,6 % случаев среди здоровых мужчин была выявлена кишечная палочка.
Таким образом, сопоставляя видовой состав микрофлоры между группами, нами выявлено преобладание анаэробной флоры над аэробной у мужчин из супружеских пар с сохраненной фертильностью. Это соотношение составило 2,2:1, а у мужчин из «бесплодных» супружеских пар преобладает аэробная флора и соотношение анаэробная/аэробная флора составило 0,71:1. Сравнивая это соотношение с данными, полученными у женщин, мы пришли к заключению, что биоценоз уретры мужчин подвержен большему воздействию условно-патогенной флоры, так как нет колонизации слизистой уретры лактобактериями. Это положение также подтверждается тем, что урогенитальная инфекция выявлена нами у 90 % мужчин, а у женщин в 70,4 % случаев.
При выявлении доминирующих причин бесплодия у мужчин в группе «бесплодных» супружеских пар было выявлено, что у 5 (41,7 %) таковыми являются органическая патология репродуктивных органов: крипторхизм в 1 (8,1 %) случае, варикоцеле у 4 (33,3 %), и урогенитальная инфекция у 7 (58,3 %) мужчин. Последняя представлена во всех 7 случаях ИППП: гонорея у 3-х мужчин, трихомониаз в сочетании с хламидиозом у 4-х мужчин.
При изучении фертильности спермы у всех 12 мужчин из группы «бесплодных» супружеских пар нами выявлено сохранение фертильности спермы у 5 мужчин (41,7 %).
Проведя анализ причин бесплодия 12 супружеских пар, нами выявлено, что у трёх пар наступала беременность, которая в одном случае закончилась эктопической беременностью, в другом - медицинским абортом, в третьем случае - два самопроизвольных аборта. У этих женщин было диагностировано вторичное бесплодие, которое составило 25 %.
При выявлении доминирующих причин бесплодия у женщин в группе «бесплодных» супружеских пар было выявлено, что у 5 (41,7 %) женщин таковыми являются эндокринные факторы, у 4 (33,3 %) генитальная инфекция, вызванная ИППП, У 3 (25 %) женщин не было выявлено доминирующих причин бесплодия. У 9 (75 %) женщин отмечалось нарушение биоценоза влагалищного биотопа, т.е. развитие дисбиоза влагалища.
При анализе структуры бесплодия в супружеской паре нами было констатировано, что «женский» фактор составил 41,7 %, мужской фактор - 33,3 %, обоюдное «бесплодие» - 25 %.
Таким образом, все вышеизложенное свидетельствует о необходимости ориентировать современную молодежь на сохранение индивидуального репродуктивного здоровья, в формировании которого на современном этапе ведущую роль играет урогенитальная инфекция.
Рецензенты:
Шляпников М.Е, д.м.н., доцент, врач ММУ ГКБ №3, г. Самара;
Линева О.И., д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», г. Самара.
Работа поступила в редакцию 18.07.2011.