Неразвивающаяся беременность (НБ), возрастающая по частоте и значимости - причина репродуктивных потерь на ранних сроках беременности. До настоящего времени единого мнения об этиологии и патогенезе этого осложнения беременности не существует, несмотря на многочисленные исследования отечественных и зарубежных ученых. Большую роль в этиологии НБ играют аллоиммунные процессы, где одно из первых мест занимает гистосовместимость родителей, т.е. наличие у супругов большого количества общих антигенов системы HLA. По мнению разных авторов, от 15 до 30 % НБ, обусловленной совместимостью супругов по HLA - антигенам, сопровождается анэмбрионией [1, 2, 4, 7, 9].
Цель исследования: клинический, патоморфологический, иммуногистохимический анализ неразвивающейся беременности по типу анэмбрионии в сочетании с наличием совместимых HLA - аллелей в супружеской паре.
Материалы и методы исследования
В группу исследования вошли 10 супружеских пар с ранним невынашиванием беременности по типу анэмбрионии, имеющих совместимость по HLA - аллелям І и ІІ класса.
Все супруги клинически обследованы. Проведен сбор и анализ анамнестических данных, общий осмотр, гинекологическое бимануальное исследование, кариотипирование супругов, гемостазиологическое, гормональное исследования, УЗИ, анализ спермограммы. Диагноз анэмбриония устанавливался по данным УЗИ женщин на сроке 5-8 недель беременности. HLA типирование антигенов І класса осуществлялось стандартным лимфотоксическим тестом на лимфоцитах периферической крови с использованием реакции комплементзависимой цитотоксичности. Определение антигенов ІІ класса HLA (DQα, DQβ, DR) производилось методом полимеразной цепной реакции [10].
Соскобы из полости матки женщин фиксировались в забуференном растворе формалина, проводились по стандартной схеме до парафиновых блоков, из которых готовились срезы толщиной 5-7 микрон. Полученные срезы окрашивались гематоксилином и эозином, анализировались под микроскопом. Подобный анализ позволил выделить три компонента исследования: париетальный эндометрий (фрагменты эндометрия вне плацентарной площадки и хориального мешка); маточно-плацентарную область (МПО); ворсины ранней плаценты [5, 6, 7].
При морфологическом исследовании была разработана и применена схема полуколичественного анализа эндометрия и ворсин плаценты, где в возрастающей степени патологии от 0 до 3 баллов оценивались структурные изменения 15 показателей.
Для оценки и типирования иммунокомпетентных клеток проведено иммуногистохимическое исследование по общепринятой схеме с применением иммунопероксидазной визуализации. Использована панель антител: рецепторы к прогестерону («Dako», клон PgR 636, разведение 1: 50), CD68 («Dako», клон PG-M1, RTU) - маркер моноцитов-макрофагов, Granzyme B («Novocastra Laboratories», клон 11F1, разведение 1:50) - маркер больших гранулярных лимфоцитов (БГЛ) [8, 9].
Результаты исследования и их обсуждение
Статистический анализ полученных данных проведен с использованием пакета программ ExсeI 7.0.
Средний возраст женщин составил 30,5 ± 1,1 года. Возраст наступления менархе в среднем 13,6 ± 0,2 года. У всех пациенток менструальный цикл был регулярным, продолжительностью 29,1 ± 0,4 дня. Начало половой жизни с 17 ± 0,5 года. Среди гинекологических заболеваний на первом месте были хронический эндометрит - 6 женщин (60 %), миома матки в сочетании с эндометриозом второй степени встречалась в 3 случаях (30 %). Другой соматической и гинекологической патологии выявлено не было. У 8 женщин данная неразвивающаяся беременность была третьей по счету, вторая и пятая ранняя потеря беременности зарегистрирована у двух семейных пар. При обследовании мужчин в семейных парах показатели спермограммы соответствовали физиологическим нормам. Выраженной соматической патологии и заболеваний мочеполовой системы выявлено не было. Кариотип супругов в парах был нормальным.
50 % супружеских пар имели совместимость по двум парам HLA - аллелей І и ІІ класса, 5 супругов были совместимы по трем парам антигенов HLA - комплекса. Наиболее часто встречающимися аллелями HLA - комплекса у женщин были A2, B35, DQα0501, Qα0102, DQβ0301, у мужчин - А2, DQα0501, DQα0301, DQα0201, DQβ0301. Качественный состав совместимых антигенов в данных супружеских парах представлен следующим антигенами HLA: DQα0501/DQβ0301, DQα0102/DQβ0602-8, A2/DQβ0201, A2/DQα0102/DQβ0602-8, А19/В30/В31, B5/Bw4/Bw6/DQα0501, DR4/DQα0301/DQβ0302, А2/DQα0501/DQβ0301.
При морфологическом исследовании кюретажного материала в случаях с неразвивающейся беременностью по типу анэмбрионии выявлены следующие структурные нарушения, представленные в таблице.
Компактный слой париетального эндометрия представлен преимущественно рыхло расположенными децидуальными клетками промежуточного типа под истонченным, нередко десквамированным люминальным эпителием. Наряду с этим, в отдельных случаях выявлены участки децидуальной ткани, состоящей из децидуальных клеток эпителиоидного типа. В данных областях микропрепаратов нередко отмечалась разнокалиберная вакуольная дистрофия цитоплазмы, слабая выявляемость краевой мембраны клеток. Среди дистрофически измененных децидуальных клеток встречались скопления лимфоидных элементов, которые невозможно было типировать при окраске гематоксилином и эозином. Железы компактного и спонгиозного слоя расширены, выстилающий их эпителий уплощен и представлен небольшими по размерам эпителиоцитами. В просветах желез отмечено скудное количество эозинофильного секрета. При исследовании обращал на себя внимание очаговый отек стромы в сочетании с ухудшением децидуализации компактного слоя.
Степень выраженности структурных компонентов париетального эндометрия, МПО и ворсин плаценты в баллах при анэмбрионии (М ± m)
|
№ п/п |
Показатель |
Балльная оценка |
|
Париетальный эндометрий |
||
|
1 |
Маточный эпителий |
1,6 ± 0,22 |
|
2 |
Железы компактного слоя |
2,1 ± 0,18 |
|
3 |
Децидуальная реакция |
1,3 ± 0,34 |
|
4 |
Патология эндометрия |
2,62 ± 0,22 |
|
5 |
Сосуды |
0,2 ± 0,02 |
|
6 |
Железы спонгиозного слоя |
1,25 ± 0,31 |
|
Маточно-плацентарная область |
||
|
7 |
Фибриноид |
1,0 ± 0,27 |
|
8 |
Децидуализация |
0,88 ± 0,29 |
|
9 |
Инвазия интерстициального цитотрофобласта |
1,19 ± 0,35 |
|
10 |
Внутрисосудистый трофобласт |
0,88 ± 0,34 |
|
11 |
Маточно-плацентарные артерии |
0,71 ± 0,29 |
|
12 |
Отек |
0,25 ± 0,16 |
|
Ворсины хориона |
||
|
13 |
Эпителий ворсин |
1,63 ± 0,32 |
|
14 |
Сосуды ворсин |
2,38 ± 0,18 |
|
15 |
Отек ворсин |
0,63 ± 0,12 |
В МПО под истонченным слоем фибриноида Рора располагались децидуальные клетки эпителиоидного и промежуточного типов с элементами их цитолиза, что сопровождалось поверхностной цитотрофобластической инвазией с резким отставанием гестационной перестройки спиральных артерий в маточно-плацентарные артерии. В большинстве микропрепаратов выявлены узкие артерии с частичным замещением их стенки фибриноидом, сохранившимся эндотелиальным покровом и проникновением в их просвет единичных клеток цитотрофобласта. У 7 из 10 пациенток отмечены локальные очаги поражения децидуальных клеток с окружающим отеком, при условии достаточно большого объема сохранных децидуальных клеток эпителиоидного типа.
Анализ состояния ворсинчатоого дерева выявил существенные структурные повреждения, которые подытожены по балльной системе в таблице. В препаратах преобладали однотипные довольно крупные ворсины с резко истонченным эпителием, представленным лишь слоем синцитиотрофобласта. Только в некоторых местах под синцитиотрофобластом выявлялись отдельные редко расположенные участки ворсинчатого цитотрофобласта. Существенное отставание в развитии ворсин подтверждалось выявлением в строме изолированных ангиобластических тяжей в небольшом количестве (начало васкулогенеза) при наличии отека стромы.
Для типирования иммунокомпетентных клеток и оценки причины отставания децидуализации эндометрия проведено иммуногистохимическое исследование. В очагах цитолиза децидуальных клеток париетального эндометрия и МПО в большом количестве выявлены макрофаги и БГЛ, которые имели разную тенденцию к распространению. Макрофаги преимущественно локализовались в зонах, близких к эпителию желез. БГЛ визуализировались диффузно во всех областях эндометрия с некоторой тенденцией к концентрации вокруг сосудов. При использовании маркера CD68 в ворсинах хориона удалось визуализировать плацентарные макрофаги, которые располагались свободно в мезенхимальной строме с некоторым тропизмом к эпителию. Анализ визуализации рецепторов к прогестерону показал снижение активности рецепторов в изученной группе препаратов. Наряду с хорошо окрашенными ядрами децидуальных клеток выявлялись клетки, не экспрессирующие в ядерном компоненте антител к рецепторам к прогестерону.
Таким образом, анэбриония в сочетании с совместимостью супругов по HLA - антигенам, независимо от количества общих пар, во многих случаях может приводить к выраженным патоморфологическим изменениям эндометрия и ворсин хориона. Данная патология носит изолированный характер, сопутствующая гинекологическая патология может утяжелять течение, приводя к привычному раннему невынашиванию. Выявленные у супругов аллели HLA - комплекса (DQα0201, В35, А19) подтвердили данные зарубежных и отечественных авторов о сочетании наличия данных антигенов с развитием анэмбрионии [3]. Выявленные общие антигены первого и второго класса HLA - комплекса в супружеской паре указывают на тяжелый вариант течения неразвивающейся беременности. Это проявлялось замедлением децидуальной реакции париетального эндометрия и маточно-плацентарной области, отставанием цитотрофобластической инвазии с недостаточной гестационной перестройкой спиральных артерий эндометрия, диссоциированным созреванием ворсин с истончением синцитиотрофобласта, задержкой васкуляризации и отеком их стромы. Иммуногистохимическое исследование позволило предположить, что в патогенезе данной формы НБ определенную роль играют макрофаги и БГЛ. Это сопровождается снижением активности рецепторов к прогестерону.
Выявленные изменения требуют дальнейшего изучения проблемы со стороны патоморфологов, акушеров-гинекологов, иммунологов для определения патоморфологических механизмов развития неразвивающейся беременности в каждой семейной паре. Это позволит ориентировать акушеров-гинекологов на детальное обследование семейной пары и проводить комплексную профилактику невынашивания беременности.
Список литературы
- Несяева Е.В. Неразвивающаяся беременность: Этиология, патогенез, клиника диагностика // Акуш. и гин. - 2005. - № 2. - С. 3-7.
- Петросян Л.А. Иммунологические аспекты привычной потери беременности // Проб. Репрод. - 2008. - №2. - С. 16-19.
- Посисеева Л.В. Иммунология беременности / Л.В. Посисеева, Н.Ю. Сотникова // Акуш. и гин. - 2007. - № 5. - С. 42-45.
- Сидельникова В.М. Невынашивание беременности: руководство для практических врачей / В.М. Сидельникова, Г.Т. Сухих. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. - 536 с.
- Федорина Т.А. Морфологические критерии патогенетических вариантов неуточненных абортов / Т.А. Федорина, О.И. Линева // Акуш. и гин. - 2006. - № 4. - С. 31-34.
- Clark D.A.Tolerance mechanisms in pregnancy: a reappraisal of the role of class I paternal MHC antigens / D.A. Clark, G. Chaouat // Am J. Reprod. Immunol. - 2010. - №2. - Р. 93-103.
- Gurevich Р. The placental barrier in allogenic immune conflict in spontaneous early abortions: immunohistochemical and morphological study / P. Gurevich, A. Elhayany, A.P. Milovanov // Am. J. Reprod. Immunol. - 2007. - №5. - Р.460-467.
- Hiby S.E. Association of maternal killer-cell immunoglobulin-like receptors and parental HLA-C genotypes with recurrent miscarriage / S.E. Hiby, L. Regan, W. Lo // Hum. Reprod. - 2008. - №4. - Р. 972-976.
- Nakashima А. Granulysin produced by uterine natural killer cells induces apoptosis of extravillous trophoblasts in spontaneous abortion / A. Nakashima, A. Shiozaki, S. Myojo // Am J. Pathol. - 2008. - №3. - Р. 653-664.
- Seval Y. Hofbauer cells in early human placenta: possible implications in vasculogenesis and angiogenesis / Y. Seval, E.T. Korgun // Placenta. - 2007. - № 8-9. - Р. 841-845.
Рецензенты:
Пономарева Н.А., д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет», г. Курск;
Иванов А.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой гистологии ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет», г. Курск.
Работа поступила в редакцию 04.04.2011.