Развитие неонатальной медицины и фетальной хирургии предъявляет повышенные требования к знаниям по анатомии и топографии внутренних органов человека на пренатальном этапе развития. В настоящее время достаточно детально описана морфология новорожденного ребенка, детей и лиц зрелого возраста, в то время как сведения по анатомии развивающегося плода разрозненны и обычно основаны на данных ультразвукового исследования [1, 2, 3, 4]. В связи с этим целью настоящего исследования стало получение новых данных по анатомии и топографии верхней и нижней полых вен в раннем плодном периоде онтогенеза человека.
Материалы и методы исследования
Материалом исследования послужили торсы 50 плодов человека гестационным сроком 16-22 недели, полученные в результате прерывания беременности у здоровых женщин по социальным показаниям. Весь материал был набран в соответствии с необходимыми юридическими и деонтологическими требованиями. В работе использован комплекс морфологических методов: макромикроскопическое препарирование, гистотопографический метод и метод распилов по Н.И. Пирогову. Гистотопограммы и распилы по Пирогову выполнялись в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Серийные гистотопограммы окрашивались по ван Гизону. На полученных препаратах оценивались форма, переднезадние и поперечные размеры обеих вен, толщина их стенки, диаметр внутреннего просвета, их расположение относительно стенок грудной полости, позвонка соответствующего уровня, срединной плоскости торса плода, а также скелетотопия, морфометрические характеристики синтопических взаимоотношений с окружающими органами и структурами грудной полости. При изучении анатомии и топографии нижней полой вены рассматривался только тот ее участок, который располагается в грудной полости - от места прохождения вены через диафрагму вплоть до ее впадения в правое предсердие. Все полученные морфометрические данные были обработаны вариационно-статистическими методами.
Результаты работы
Как показали полученные результаты, на рассматриваемом сроке развития плода его верхняя и нижняя полая вены полностью сформированы и отчетливо дифференцируются на препаратах. При вскрытии грудной клетки на макромикропрепаратах для обнажения верхней полой вены удалялась вилочковая железа, после чего препарированием выделялись верхняя полая, правая и левая плечеголовные и непарная вена. Изученные препараты продемонстрировали вариабельность локализации места слияния плечеголовных вен: формирование верхней полой вены может происходить на уровне от верхнего края яремной вырезки грудины (36 % наблюдений) до нижнего края второго грудного позвонка (64 %), при этом место их соединения на переднюю грудную стенку проецируется между правой парастернальной и правой среднеключичной линиями, чаще - по правой парастернальной линии. В месте слияния обоих истоков верхняя полая вена лежит вплотную к вилочковой железе, иногда вдаваясь в толщу ткани тимуса, при этом адвентиция сосуда и капсула железы тесно соприкасаются, но не срастаются. Ход правой и левой плечеголовных вен различен: справа сосуд идет практически вертикально сверху вниз, вдоль плечеголовного ствола, чуть отклоняясь вправо от срединной линии, тогда как слева вена спускается под углом 31-47º к срединной линии. Левая плечеголовная вена пересекает спереди плечеголовной ствол и левый сосудисто-нервный пучок шеи. Средний диаметр правой плечеголовной вены составил 0,92 ± 0,01 мм, левой - 1,28 ± 0,01 мм (р ≥ 0,01).
На уровне от ThII до ThIV в верхнюю полую вену впадает непарная вена, в большинстве случаев перед впадением она изгибается под углом 90º к оси своего основного ствола. Среднее расстояние от места слияния плечеголовных вен до уровня впадения непарной вены составляет 2,1 ± 0,02 мм. Диаметр непарной вены во всех наблюдениях не превышал 1 мм, составляя в среднем 0,89 ± 0,02 мм. Самый конечный участок непарной вены, до слияния с верхней полой, прилежит к правому главному бронху и правому блуждающему нерву, при этом вена проходит над правым главным бронхом, соприкасаясь с его верхней стенкой.
Морфометрия верхней полой вены на сагиттальных и горизонтальных пироговских срезах и гистотопограммах показала, что длина сосуда на данном сроке гестации колеблется в пределах от 4,2 до 6,1 мм, составляя в среднем 5,14 ± 0,13 мм. На горизонтальных срезах вена имеет неправильную округлую форму. Ее переднезадний диаметр составляет в среднем 3,07 ± 0,02 мм (диапазон колебаний 2,5-3,85 мм), поперечный диаметр - 2,98 ± 0,01 мм (2,0-4,34 мм соответственно). Минимальная толщина стенки составила 0,22 мм, максимальная - 0,53 мм при среднем значении толщины стенки 0,3 ± 0,01 мм.
Верхняя полая вена на горизонтальных срезах располагается в правом переднем квадранте грудной полости, то есть всегда справа от срединной плоскости тела. Это подтверждается морфометрией дистанций между веной и стенками грудной полости. Так, расстояние до правой грудной стенки составило в среднем 10,61 ± 0,41 мм (размах значений 4,65-15,89 мм), тогда как до левой стенки средний показатель был равен 20,0 ± 0,37 мм (16,4-23,48 мм соответственно). Средние расстояния между верхней полой веной и передней и задней стенками грудной полости оказались сопоставимы и были равны 10,07 ± 0,27 и 8,14 ± 0,32 мм соответственно.
Рассматривая синтопию верхней полой вены, можно отметить, что, несмотря на небольшую длину данного сосуда, его взаимоотношения с окружающими органами значительно варьируют в зависимости от уровня относительно позвоночника. На уровне ThII позади верхней полой вены располагаются трахея и дуга аорты, а сверху прилежит плечеголовной ствол. Справа вена вплотную соприкасается с правым легким и медиастинальной плеврой. Несколько ниже, на уровне верхнего края ThIII, спереди от вены также продолжает занимать место тимус, при этом адвентиция сосуда тесно соприкасается с капсулой железы, но при препарировании они легко отделимы друг от друга. Справа и чуть спереди на этом уровне занимает положение правое легкое, сзади - бифуркация трахеи, слева - дуга аорты. На уровне нижнего края ThIII топография верхней полой вены меняется: вместо тимуса спереди к вене прилежит правое ушко, слева и справа от нее соответственно располагаются восходящая аорта и правое легкое. Сзади от верхней полой вены находятся элементы корня легкого, в том числе правая легочная артерия, которая идет слева направо спереди назад. Аналогичное окружение верхней полой вены сохраняется до ее впадения в правое предсердие.
Участок нижней полой вены, находящийся в грудной полости, по сути представляет собой короткий, не более 2 мм длиной, широкий ствол. Данный сосуд спереди прикрыт правым ушком и визуализируется при отведении либо удалении сердца. Нижняя полая вена проходит через отверстие диафрагмы и впадает в правое предсердие на уровне Th5-Th6, проецируясь на 1-2 мм кнаружи от правой парастернальной линии. Конечный участок нижней полой вены имеет на срезах округлую форму, чуть сдавленную спереди назад. Переднезадний размер нижней полой вены составил в среднем 4,79 ± 0,01 мм при минимальном значении 3,0 мм, максимальном 6,58 мм. Средний поперечный диаметр вены был равен 5,42 ± 0,3 мм (размах колебаний 4,5-8,15 мм). Измерения стенки нижней полой вены показали, что она имеет в среднем толщину 0,76 ± 0,01 мм. Сопоставляя эти значения с аналогичными показателями верхней полой вены, можно отметить, что у нижней полой вены они значительно больше. В отличие от верхней полой она не спадается при удалении сердца за счет фиксации вены в диафрагме.
При анализе топографии изученного участка нижней полой вены выявлено, что сосуд проецируется на переднюю грудную стенку позади грудины, ближе к ее правому краю. Обе полых вены при впадении в правое предсердие располагаются на одной прямой, при этом стенка верхней полой вены переходит сверху в стенку правого предсердия, и аналогичная картина наблюдается снизу: стенка нижней полой вены продолжается в стенку правого предсердия. Таким образом, обе полые вены своими конечными участками формируют правое предсердие, границы и контуры которого, в отличие от левого, трудно отделить от приносящих в него кровь сосудов.
Нижняя полая вена располагается ближе к позвонку, чем к грудине. Так, среднее расстояние от передней поверхности грудины до передней полуокружности нижней полой вены составило 18,72 ± 0,31 мм (диапазон значений 16,43-20,13 мм). Тогда как дистанция между передней поверхностью позвонка и задней полуокружностью вены в среднем была равна 7,36 ± 0,2 мм при размахе показателей 4,76-9,19 мм. Место впадения нижней полой вены в правое предсердие чуть смещено вправо: расстояние от сосуда до правой стенки грудной полости составляет в среднем 18,42 ± 0,28 мм (минимальное расстояние - 16,71 мм, максимальное - 21,52 мм), а этот же параметр, но слева был равен 22,35 ± 0,34 мм ( 20,28 и 23,83 мм соответственно).
Спереди к нижней полой вене прилежит правое ушко, которое и прикрывает сосуд. Снизу она отделена от печени диафрагмой. Сзади конечный участок вены граничит с правым легким, от которого вена отделена перикардом. Сверху, над веной, находится правое предсердие и верхняя полая вена. Заслуживает внимания топография перикарда на данном участке: отграничивая сердце спереди, он направляется вниз, простираясь по направлению к позвоночнику, срастается с куполом диафрагмы, затем поворачивает вверх и вплотную охватывает самый конечный участок нижней полой вены. На данном отрезке вены ее адвентиция и перикард плотно сращены.
Таким образом, в ходе данного исследования изучены и проанализированы анатомия и топография верхней полой вены и участка нижней полой вены. Оба сосуда в грудной полости находятся в окружении целого ряда органов, которые оказывают влияние на их топографию. В отличие от новорожденного ребенка, на данном сроке гестации полые вены имеют другую скелето- и синтопию. Результаты работы могут быть использованы врачами ультразвуковой диагностики, неонатологами, фетохирургами.
Список литературы
- Андронеску А. Анатомия ребенка / пер. с рум. - Бухарест: Меридиан, 1970. - 363 с.
- Валькер Ф.И. Морфологические особенности развивающегося организма. - Л.: Медгиз, 1959. - 206 с.
- Галеева Э.Н. Топографическая анатомия камер и перегородок сердца человека в раннем плодном периоде онтогенеза: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Оренбург, 2008. - 26 с.
- Сакс Ф.Ф. Атлас по топографической анатомии новорожденного. - М., Медицина, 1993. - 240 с.
Рецензенты:
Баландина И.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой нормальной, топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. А.К. Вагнера», Пермь;
Спирина Г.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой анатомии человека, ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава», Екатеринбург.