Результаты лечения язвенного гастродуоденального кровотечения (ЯГДК) далеки от желаемого уровня. Несмотря на совершенствование эндохирургических технологий, хирургическая активность у пациентов с ЯГДК сохраняется на уровне 35-50%, что и обуславливает высокие показатели послеоперационной летальности и осложнений. Эндоскопический гемостаз (ЭГ) в большинстве случаев позволяет избежать крайне опасной экстренной операции. Вместе с тем, даже успешный ЭГ не гарантирует от возможного рецидива геморрагии. Прогноз повторного кровотечения и надежность достигнутого эндогемостаза являются интегральными критериями, определяющими хирургическую тактику.
Цель исследования: разработка эндохирургической тактики, рационально сочетающей достоинства эндоскопического и хирургического методов.
Материалы и методы
В период 2006-2008 гг. на лечении в клинике находилось 243 больных с кровоточащей язвой. Применяли разнообразные методики эндоскопического гемостаза. Наилучшие результаты инициального гемостаза получены при использовании эндоклипирования и лазерфотокоагуляции. Оценивая эффективность каждой из методик эндогемостаза, следует отметить низкую эффективность орошения. Рецидив геморрагии развился в 59% случаев применения орошения в качестве самостоятельной манипуляции. Эффективность диатермокоагуляции была достаточной для достижения инициального гемостаза, но недостаточной для его длительного поддержания. Развернутой клинической картины рецидива кровотечения не было отмечено ни у одного пациента. Его своевременная диагностика позволила у 11 больных с успехом применять повторное эндоскопическое вмешательство. Эффективность эндогемостаза контролировалась эндоскопической лазерной допплеровской флоуметрией (ЭЛДФ). Также с помощью ЭЛДФ верифицировался предрецидивный синдром и определялись показания к превентивному эндоскопическому воздействию. Для ранней диагностики рецидива гастродуоденального кровотечения использовался зонд-детектор собственной конструкции. Эндохирургическая активность составила 70,6%, хирургическая активность - 6,4%. На основании оценки качества эндогемостаза решали вопрос о возможности консервативной терапии с динамической эндоскопией или определяли показания к превентивной операции. Эндохирургическая тактика позволила снизить общую летальность до 1,4%. При неуспехе эндогемостаза оперировано 15 человек. В результате выполнения экстренных операций умерло 2 больных.
Выводы:
1. При удачном эндоскопическом гемостазе следует оценивать его качество и ставить показания либо к превентивной операции, либо к динамической эндоскопии.
2. Каждый случай нестабильного локального гемостаза с верифицированным предрецидивным синдромом подлежит превентивному эндоскопическому воздействию с последующей динамической эндоскопией.
3. В случае неудачи превентивного эндоскопического воздействия показана экстренная превентивная операция.