Известно, что среди причин возникновения недостаточности кровообращения (НК) ревматические пороки сердца (РПС) занимают одно из центральных мест. По данным фремингемского исследования в США, среди причин НК клапанные пороки сердца занимают четвертое место, а в странах Европы - третье [1].
В последнее десятилетие отмечается достоверное повышение выживаемости больных с НК, что связано с введением в клиническую практику ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Несмотря на очевидные достижения кардиологии за последние два десятилетия, НК по-прежнему остается одним из самых распространенных, тяжелых и прогностически неблагоприятных осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы [2]. Прогрессирование патологического ремоделирования левого желудочка нельзя объяснить только повышенной активностью нейрегормонов; «цитокиновая» модель патогенеза НК дополняет данные, полученные при изучении роли нейрогормонов.
Применение ИАПФ при лечении НК ревматической этиологии и их влияние на активацию цитокинов изучены недостаточно. В связи с этим нами изучено влияние лизиноприла на гемодинамические показатели и активацию цитокинов у больных РПС с НК (по С.Д. Стражеско).
Цель работы
Изучение гемодинамических и иммунологических эффектов ИАПФ – лизиноприла – у больных РПС.
Материалы и методы
В обследовании принимали участие 91 больной 17-56 лет; с митральными РПС 54 и аортальными РПС – 37. Ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца диагностированы в соответствии с критериями, предложенными Институтом ревматологии РАМН. Стадии НК определяли по критериям по С.Д. Стражеско. Среди больных НК II A стадии отмечены у 54 больных (59,3%), II Б стадии – у 37 (40,7%).
Больные рандомизированы в две группы. В первую группу включены 46 больных (28 больных с изолированной или преобладающей недостаточностью митрального клапана и 18 больных с изолированной или преобладающей недостаточностью аортального клапана), которые получали стандартную терапию (диуретики, сердечные гликозиды и по показаниям – вазодилататоры, антиаритмические препараты).
Во вторую группу включе ны 45 больных (26 больных с изолированной или преобладающей недостаточностью митрального клапана и 19 больных с изолированной или преобладающей недостаточ ностью аортального клапана), которые получали в дополнение к стандартной терапии лизиноприл. Он назначался начиная с 2,5-5 мг в сутки один раз в день с постепенным увеличением дозы до 10-20 мг в сутки один раз в день в течение трех месяцев. Регистрировали размер левого предсердия (ЛП), конечный диастолический размер (КДР) и конечно-систолический размер (КСР) левого желудочка (ЛЖ), фракцию выброса (ФВ), фракцию укорочения (ФУ), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщину задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ) и массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) (таблица). Как видно из таблицы, через 3 месяца от начала традиционной терапии у больных, как с митральными, так и аортальными РПС, отмечена тенденция к росту размера ЛП, КСР и конечно-систолического объема (КСО), КДР и конечно-диастолического объема (КДО) ЛЖ, ММЛЖ и уровня цитокинез. Наряду с этим наблюдалась тенденция к уменьшению фракции выброса и фракции укорочения.
Таблица 1
Изменение гемодинамических показателей и цитокинов в зависимости от лечения у больных с митральными и аортальными РПС (M±m)
| Показатели | Митральный ПС | Аортальный ПС | ||
| Контрольное лечение | ±лизиноприл | Контрольное лечение | +лизиноприл | |
| ЛП (см) | Исх. 3,90±0,11 Леч. 3,99±0,11 | 3,99±0,14 3,84±0,16 | 3,56±0,30 3,65±0,14 | 3,64±0,13 3,47±0,14 |
| КДР (см) | Исх. 6,02±0,12 Леч. 6,06±0,13 | 5,66±0,07 5,37±0,09* | 5,99±0,15 6,05±0,16 | 6,31±0,13 5,99±0,17 |
| КСР (см) | Исх. 4,06±0,15 Леч. 4,12±0,17 | 3,61±0,10 3,12±0,13^ | 3,87±0,16 3,98±0,17 | 4,37±0,11 3,86±0,16^ |
| КДО (мл) | Исх. 181,51±8,25 Леч. 184,93±9,32 | 155,43±5,09 140,74±6,02^ | 181,83±11,30 186,04±11,57 | 203,75±9,25 182,65±12,17 |
| КСО (мл) | Исх. 75,67±6,62 Леч. 184,93±9,32 | 56,12±3,79 40,61±4,15* | 66,76±7,19 72,08±8,58 | 86,93±5,08 66,46±6,33^ |
| ФВ (%) | Исх; 59,84±2,03 Леч. 58,85±2,46 | 64,02±2,13 71,34±2,48^ | 63,77±1,88 62,31±1,97 | 57,02±1,03 64,25±1,57* |
| ФУ (%) | Исх. 32,84±1,50 Леч. 32,31±1,76 | 35,59±1,58 41,85±1,96^ | 35,54±1,40 34,49±1,45 | 30,62±0,69 35,81±1,12* |
| ТЗСЛЖ (см) | Исх. 1,10±0,01 Леч. 1,10±0,01 | 1,07±0,02 1,04±0,02 | 1,18±0,02 1,18±0,02 | 1,22±0,02 1,18±0,02 |
| ТМЖП (см) | Исх. 1,03±0,02 Леч. 1,03±0,02 | 0,99±0,01 0,95±0,01 | 1,10±0,02 1,10±0,02 | 1,10±0,01 1,07±0,01 |
| ММЛЖ (г) | Исх.270,86±10,88 Леч.274,33±12,26 | 231,39±8,26 204,96±8,52^ | 295,39±15,56 302,75±16,75 | 325,43±11,19 288,39±13,63^ |
| ЧСС (уд/мин) | Исх. 85,62±3,01 Леч. 82,67±2,83 | 91,79±5,00 86,21±3,95 | 86,33±4,88 86,07±6,61 | 81,40±3,13 79,33±2,62 |
| ФНО-a(пкг/мл) | Исх. 46,83±2,32 Леч. 52,31±2,59 | 45,85±2,18 35,73±1,74* | 40,07±2,00 50,33±2,39 | 44,73±2,17 34,73±1,71* |
| ИЛ-6 (пкг/мл) | Исх. 19,05±0,94 Леч. 21,43±1,00 | 17,25±0,91 13,85±0,68 | 18,33±0,87 22,27±1,08 | 19,80±1,02 11,93±0,59 |
| ИЛ-10 (пкг/мл) | Исх. 28,14±1,38 Леч. 33,67±1,64 | 29,35±1,46 16,65±0,82* | 20,20±1,01 22,73±1,12 | 25,60±1,22 16,87+0,82^ |
Примечание:*Р<0,05 – достоверное различие между показателями контроля и групп сравнения;
^Р<0,05 – достоверное различие между показателями до и после лечения
Таким образом, можно отметить, что традиционная терапия не способна сдержать тенденцию к увеличению размеров, объемных показателей ЛЖ и улучшить сократительную способность мио карда. К третьему месяцу исследования на фоне терапии лизиноприлом прослеживалось статистически значимое уменьшение размеров и объемных показателей ЛЖ, ТЗСЛЖ, ТМЖП, ММЛЖ, концентрации цитокинов, а также нарастание ФВ, ФУ.
Известно, что при истощении компенсаторных механизмов сердечный выброс снижается. Для поддержания нормального сердечного выброса включается гиперакти вация нейрогормонов симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, которая приводит к тахикардии, констрикции периферических сосудов и т.д. Хроничес кая гиперактивация тканевых нейрогормонов приводит к ремоделированию сердца ИАПФ, блокируя синтез ангиотензина II, вызывает вазодилатацию и снижает пред- и посленагрузку на сердце. ИАПФ снижают уровень ангиотензина II, альдостерона, антидиуретического гормона и катехоламинов. При лечении ИАПФ происходит измене ние баланса вазоактивных соединений в пользу сосудорасширяющих биологически активных веществ, что достигается за счет ограничения активности кининазы и повышения уровня брадикинина [2; 3].
Как видно, при применении ИАПФ наблюдается снижение избыточного уровня цитокинов в крови больных с НК. Известно, что цитокины способны модулировать фун кции сердечно-сосудистой системы, обусловливая центральные и периферические проявления НК. Неблагоприятными эффектами провоспалительных цитокинов являют ся отрицательное инотропное действие, ремоделирование сердца, активация апоптоза кардиомиоцитов и периферических мышц [4].
Таким образом, лизиноприл является эффек тивным препаратом для лечения НК ревматической этиологии, оказывая благоприятное действие на гемодинамические показатели, повышая толерантность к физической нагрузке и снижая избыточный уровень цитокинов (фактор некроза опухоли (ФНО-a), интерлейкин (ИЛ-6, ИЛ-10).
У больных РПС с НК применение лизиноприла титрованием дозы в комплексной терапии способствует уменьшению размеров и объемных показателей ЛЖ, ТЗСЛЖ, ТМЖП и ММЛЖ, нарастанию ФВ и ФУ, а также положительно влияет на уровень про- и противовоспалительных цитокинов – ИЛ-6, ФНО-a и ИЛ-10, и тем самым на патогенетические звенья кардита.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Багирова, Г.Г., Баталина, М.В. Лечение хронической сердечной недостаточности у больных с митральными и аортальными пороками сердца ревматической этиологии [Текст]. / Г.Г. Багирова, М.В.Баталина // Тер. архив. – 2000. – №9. – С.63-66.
2. Гуревич, М.А., Григорьева, А.М. Проблемы застойной сердечной недостаточности на XXII конгрессе Европейского общества кардиологов (Амстердам, Нидерланды, август 2000 г). [Текст]. Ч. 1. / М.А. Гуревич, А.М. Григорьева // Клиническая медицина. – 2002. – №1. – с. 66-70.
3. Кремнева, Л.В., Абатурова, О.В. Молекулярно-клеточные механизмы ремоделирования миокарда при сердечной недостаточности [Текст]. / Л.В. Кремнева, О.В. Абатурова // Клиническая медицина. – 2003. – №2. – С. 4-7.
4. Zhao, S.P. Xie, X.M. Captopril inhibits the production of tumor necrosis factor-alpha by human mononuclear cells in patients with congestive heart failure. // Clin. Chim. Acta. – 2001, Feb. – 304(1-2). – р.85-90.