Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Удельный вес черепно-мозговой травмы (ЧМТ) среди других видов травматических повреждений очень высок (40 % от всех видов травм). Черепно-мозговая травма относится к наиболее распространенному виду травматических повреждений в России и составляет от 4 до 7,2 случаев на 1000 населения в разных регионах [4]. Летальность при тяжелой ЧМТ в настоящее время остается крайне высокой ‒ от 41 до 71 % [2, 5]. Степень первичного повреждения головного мозга имеет существенное значение для дальнейшего течения заболевания и его исхода, но вместе с тем и вторичные повреждения головного мозга во многом, а по данным ряда исследователей, в большей степени определяют клинические результаты ЧМТ [9]. Несмотря на ряд факторов, влияющих на высокую смертность и заболеваемость, связанных с ЧМТ, развитие отека мозга, который относят к вторичным повреждениям, является наиболее значимым предиктором неблагоприятного исхода [7]. Поэтому основными направлениями в лечении ЧМТ является активное воздействие на вторичные механизмы повреждения, а именно: восстановление перфузии головного мозга, уменьшение отека головного мозга и модулирование воспалительного ответа [6].

Исследования академика Ю.И. Бородина и Я.М. Песина [1, 3] показали тесную взаимосвязь ликворолимфатических взаимоотношений в ЦНС и эффективность применения регионарной лимфотропной терапии для коррекции дисбаланса жидкостных систем в ЦНС при патологических процессах. Поэтому нам представляется перспективным использование консервативных методов транслимфатической коррекции отека мозга при ЧМТ тяжелой степени в остром периоде.

Цель исследования

Выявить позитивное влияние подкожных субмастоидальных лимфотропных лимфостимулирующих инъекций (ПСЛЛИ) на результаты лечения при ЧМТ тяжелой степени.

Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением находились 23 пациента с тяжелой черепно-мозговой травмой, получавшие лечение в условиях отделения анестезиологии и реаниматологии центральной городской больницы
г. Бердска; эти пациенты и составили основную группу исследования. В данной группе исследования наряду со стандартной терапией назначались ПСЛЛИ согласно протоколу клинических исследований «Влияние регионарной лимфотропной терапии на течение острого периода черепно-мозговой травмы», одобренному локальным этическим комитетом НИИКЭЛ СО РАМН.
Возраст пациентов данной группы колебался в пределах от 17 лет до 74 лет. Средний возраст составил 37,5+6,7. Большинство пациентов находились в возрасте
от 30 до 50 лет.

Для формирования контрольной группы пациентов мы использовали метод парного контроля, таким образом пациенты обеих групп были сопоставимы по характеру и тяжести ЧМТ, сопутствующей патологии, возрасту, полу. В контрольную группу вошли 26 пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой, получавшие стандартное лечение в отделении анестезиологии и реаниматологии центральной городской больнице г. Бердска в 2006 году. Их истории болезни были проанализированы в архиве Бердской ЦКБ. Возраст пациентов колебался от 19 лет до 78 лет. Средний возраст составил 40,8+7,2. Большинство пациентов, как и в основной группе, находились в возрастном периоде от 30 до 50 лет.

Методика выполнения ПСЛЛИ. Смесь лекарственных препаратов для лимфотропной терапии готовили ex tempore. Врач набирал препараты в шприц. Препараты, ‒ лидокаин, лидаза, дексаметазон 10 % р-р глюкозы, входящие в смесь, не вступают в химическое взаимодействие. Допустимо хранение готовой лекарственной смеси в шприце в течение 12-ти часов в холодильнике при температуре +4°С. Противопоказаниями для проведения СЛИ считали: непереносимость какого-либо препарата, входящего в состав лекарственной смеси, местные гнойные процессы в области выполнения инъекций. Субмастоидальные инъекции выполнялись врачом в условиях палаты отделения реанимации. При выполнении инъекции пациент находился в положении лежа на спине. Костным ориентиром являлся сосцевидный отросток височной кости. Пальпаторно определяли нижний край отростка и в этой точке производили инъекцию обычной подкожной иглой, присоединенной к шприцу с лекарственной смесью. После прокола кожи при вхождении иглы в подкожную клетчатку вводили смесь. Глубина введения иглы в среднем составляла 2-3 мм. В зависимости от степени выраженности подкожно-жировой клетчатки этот показатель варьируется. При введении лекарственной смеси не должно ощущаться сопротивления ходу поршня. Введение лекарственной смеси осуществляли в две точки ‒ справа и слева, кратность введения ‒ каждый день, начиная с первых суток ЧМТ, в течение 5 дней. При проведении ПСЛЛИ в нашем исследовании не было отмечено аллергических реакций на препараты, входящие в состав комплексной лекарственной смеси, местных осложнений и гипотонических реакций после выполнения процедур.

Все пациенты исследования получали единый стандарт обследования, который включал в себя: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, исследование ликвора, исследование глазного дна, рентгенографию черепа, М-эхо, оценку функций центральной нервной системы. Но для решения поставленной цели были определены основные параметры сравнения: оценка по Шкале Ком Глазго (ШКГ) на первые, пятые сутки ЧМТ и при переводе из отделения реанимации в профильное, оценка по шкале Карновского, летальность, длительность нахождения в палате реанимации.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью статистических программ Microsoft Exel 2003 и пакета прикладных статистических программ SPSS for Windows 12.5. Применяли стандартные методы вариационной статистики: вычисление средних величин, стандартных ошибок, 95 %-ного доверительного интервала; достоверность различий между средними оценивали с помощью критерия t Стьюдента. Данные в таблицах представлены в виде M±m, где M ‒ среднее значение, m ‒ отклонение среднего значения. Вероятность справедливости нулевой гипотезы принимали при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При проведении ЛСТ в сочетании со стандартной терапией важнейшим критерием оценки эффективности проводимой терапии являлись сроки восстановления уровня сознания, которое фиксировалось по Шкале Ком Глазго. На момент первой оценки по ШКГ результаты в группе контроля составили 8,1+1,3 балла, а в основной группе ‒ 7,5+1,8 соответственно, что свидетельствует о сопоставимости групп данного исследования.

Пациенты основной группы с тяжелой черепно-мозговой травмой (n=23) были разделены на три подгруппы в зависимости от количества баллов по ШКГ с оценкой на
1 и 5-е сутки нахождения в стационаре после ЧМТ:

1) 3-4 балла по ШКГ ‒ 2 пациента;

2) 5-8 баллов по ШКГ ‒ 14 пациентов;

3) 8-10 баллов по ШКГ ‒ 7 пациентов.

На пятые сутки ЧМТ были получены следующие результаты:

0 баллов ‒ 2 пациента;

8-9 баллов ‒ 1 пациент;

9-10 баллов ‒ 4 пациента;

10-11 баллов ‒ 5 пациентов;

11-12 баллов ‒ 8 пациентов;

12-13 баллов ‒ 2 пациента;

14-15 баллов ‒ 1 пациент.

Распределив пациентов по первоначальным подгруппам, мы получили следующие результаты на пятые сутки ЧМТ:

1) 3-4 балла ‒ 0;

2) 5-8 баллов ‒ 0;

3) 8-10 баллов ‒ 5 пациентов.

Еще 16 пациентов основной группы имели от 11 до 15 баллов по ШКГ. На фоне проводимой терапии на 5-е сутки отмечалось достоверное улучшение оценки по ШКГ у пациентов основной группы: с 7,5+1,8 балла до 10,97+1,33 соответственно. Летальность в течение первых пяти суток ЧМТ в основной группе составила 2 пациента.

Перевод в профильное отделение после 5-ти суток пребывания в отделении реанимации состоялся во всех 21 случаях, при этом отмечалось дальнейшее улучшение оценки по ШКГ до 12,88+1,20, но это было статистически малодостоверно, р≥0,05. Однако выживаемость пациентов после 5-ти суток ЧМТ в основной группе была 100 %.

Для сравнения эффективности проводимой терапии в группах исследования пациенты контрольной группы (n=30) также были разделены на три подгруппы подобно пациентам основной группы в зависимости от количества баллов по ШКГ:

1) 3-4 балла по ШКГ ‒ 0;

2) 5-8 баллов ‒ 13 пациентов;

3) 8-10 баллов ‒ 17 пациентов.

На пятые сутки ЧМТ получены следующие результаты:

1) 3-4 балла ‒0;

2) 5-8 баллов ‒2 пациента;

3) 8-10 баллов ‒ 9 пациентов.

У 14 пациентов контрольной группы на пятые сутки было от 10 до 12 баллов. На фоне стандартной терапии на 5-е сутки отмечалась тенденция к улучшению оценки по ШКГ у пациентов контрольной группы: с 8,1+1,3 балла до 9,97+1,16 балла соответственно, при этом р≥0,05.

Летальность в течение первых пяти суток ЧМТ в контрольной группе составила 5 пациентов.

Перевод в профильное отделение после 5-ти суток пребывания в отделении реанимации состоялся в 19 случаях, при этом отмечалось дальнейшее улучшение оценки по ШКГ у этих пациентов с 9,97+1,16 балла до 12,57+1,03 балла. Но выживаемость пациентов после 5-ти суток ЧМТ в группе контроля была 76 %. Полные данные по ШКГ в группах исследования приведены
в табл. 1.

Таблица 1

Динамика оценки по ШКГ в группах исследования, M±m 

* ‒ достоверно между данными 1-х и 5-х суток ЧМТ, р ≤0,05

Длительность нахождения в палате реанимация отражает степень быстроты купирования расстройств витальных функций, а при ЧМТ это, как правило, связано с явлениями церебральной дисфункции. Более выраженные позитивные изменения на фоне применения ПСЛЛИ, регистрируемые по ШКГ, подтверждаются уменьшением количества дней, проведенных в палате реанимации пациентами основной группы (9,6+2,4 суток) в сравнении с группой контроля (16,9+4,6 суток). Важным показателям качества проведенного лечения является оценка по шкале Карновского у больных с ЧМТ. По окончании проводимого лечения в основной группе с минимальными остаточными явлениями (80-100 % по шкале Карновского) были выписаны 52,2 %, а в контрольной ‒ 30 % соответственно. При этом 56,7 % больных из контрольной группы имели менее 60 % по шкале Карновского. Данные по шкале Карновского представлены в табл. 2.

Таблица 2

Оценка групп исследования по шкале Карновского 

Обращает на себя внимание также существенная разница в летальности, что указывает на повышение эффективности терапии при использовании предложенного метода лимфотропной терапии: основная группа ‒ летальность ‒ 8,7 %; контрольная группа ‒ летальность ‒ 42,3 %.

Среднее значение оценки по шкале Карновского в группе контроля составило 43 %, а в основной группе ‒ 68 % соответственно. Данная разница по шкале Карновского указывает на более выраженный характер остаточных явлений перенесенной ЧМТ в группе контроля.

Морфологическим обоснованием предложенного метода лимфотропной терапии послужили сведения о том, что лимфатический дренаж тканей осуществляется начиная из окружающего клетку перицеллюлярного пространства (внесосудистая микроциркуляция). Тканевая жидкость с растворенными в ней веществами и взвешенными частицами в последующем всасывается в лимфатические капилляры и, таким образом, становится лимфой, которая следует по лимфатическим сосудам и соответствующим лимфатическим узлам. При лимфотропном регионарном способе введения лекарственное вещество поступает преимущественно в лимфатические капилляры, транспортирующие его в регионарные лимфатические узлы. Выбор места инъекции лекарственного препарата в данной ситуации определяется по локализации патологического процесса. Установлено, что при регионарном лимфотропном введении лекарств их концентрация в патологическом очаге значительно превышает таковую при традиционных методах введения.

Известно, что ликвор из вещества головного мозга через каналы мягкой мозговой оболочки медленно перемещается в подпаутинное пространство, а оттуда через пахионовы грануляции попадает в венозную систему головного мозга. Академик Ю.М. Бородин, изучив связи подпаутинного пространства, пришел к выводу, что церебро-спинальная жидкость и в физиологических условиях, и при патологии из подоболочечных щелей оттекает в лимфатическую систему организма. Существование связей между ликвороотводящими путями и лимфоузлами носоглотки были подтверждены рядом исследований. В самом же веществе мозга лимфатические капилляры не найдены.

Foldi [8], сопоставляя биохимический состав лимфы и ликвора, доказал их полную идентичность. Им же было высказано предположение, что для удаления протеина и форменных элементов крови из вещества мозга при его болезнях должна существовать лимфодренажная система. Пути, по которым цереброспинальная жидкость транспортируется из перицеллюлярного пространства в подоболочечные щели и к лимфатическим капиллярам твердой мозговой оболочки, Foldi предложил назвать прелимфатическими.

Стойкая внутричерепная гипертензия и отек мозга является неспецифической формой поражения головного мозга и его оболочек при ЧМТ. Как известно, цереброспинальная жидкость из полости черепа оттекает двумя потоками в норме:

1) через пахионовы грануляции в венозную систему организма ‒ 70,7 %;

2) через лимфатические капилляры твердой мозговой оболочки транспортируется в лимфатическое русло организма ‒ 29,3 %.

Ранее было доказано, что при ЧМТ происходит перераспределение оттока, а объем спинномозговой жидкости, оттекающей в лимфатическое русло организма, возрастает на 49,2 %. Поэтому, усилив лимфатический компонент дренажной системы ЦНС с помощью предложенных ПСЛЛИ, мы за счет ускорения оттока цереброспинальной жидкости, а значит, еще большего перераспределения оттока цереброспинальной жидкости в лимфатическое русло, получили более быстрое восстановление функций мозга в остром периоде ЧМТ.

Выводы

Таким образом, включение подкожных субмастоидальных лимфотропных лимфостимулирующих инъекций в терапию ЧМТ в остром периоде позволило эффективно воздействовать на течение патологического процесса и улучшить результаты лечения, что подтверждается достоверно лучшими данными по ШКГ, по шкале Карновского, летальности, срокам пребывания в палате реанимации у пациентов основной группы.

Список литературы

1. Бородин Ю.И., Песин Я.М. Мозг и жидкие среды организма. ‒ Новосибирск-Бишкек.-2005. ‒ 184 с.
2. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С. Неврология и нейрохирургия. ‒ М.: Медицина, 2000. ‒ 645 с.
3. Песин Я.М. Морфофункциональные характеристики путей оттока спинномозговой жидкости в лимфатическое русло в условиях длительного воздействия адреналином и обзиданом / Я.М.Песин, Е.А.Чернышёва, А.А. Бейсембаев, М.Я. Великородова // Бюллетень сибирской медицины. ‒ 2008. ‒ № 5. ‒ С. 36-39.
4. Скоромец Т.А. Черепно-мозговая травма, 2001. ‒ 160 с.
5. Царенко С.В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы, 2006.
6. Bulger E.M. Out-of-hospital hypertonic resuscitation following severe traumatic brain injury: a randomized controlled trial. // JAMA. ‒ 2010, Oct. ‒ 6-304(13). ‒ Р.1455-64.
7. Donkin J.J., Vink R. Mechanisms of cerebral edema in traumatic brain injury: therapeutic developments. // Curr. Opin. Neurol. ‒ 2010, Jun. ‒ 23(3). ‒ Р. 293-9.
8. Földi M. The brain and the lymphatic system (I) // Lymphology. ‒ 1996 Mar. ‒ 29(1). ‒ P. 1-9.
9. Greve M.W., Zink B.J. Pathophysiology of traumatic brain injury // Mt. Sinai J. Med. ‒ 2009, Apr. ‒ 76(2). ‒ Р. 97-104.

Рецензенты:

Кохно Владимир Николаевич, профессор, д.м.н., зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета;

Верещагин Евгений Иванович, профессор, д.м.н., зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППВ Новосибирского государственного медицинского университета.