Введение
Массивная потеря крови - важнейшая причина летальности при хирургических операциях на органах грудной клетки, сопровождающихся нередко массивной и сверхмассивной кровопотерей, вызванной распространенностью патологического процесса, что обусловливает необходимость поиска новых путей коррекции постгеморрагических осложнений [1, 7]. В экспериментальных исследованиях установлено выраженное снижение летальности в постреанимационном периода при иммунизации столбнячным анатоксином (АС) за счет улучшения восстановления неврологического статуса и стимуляции гемодинамики [4], становится очевидной необходимость изучения эффектов столбнячного анатоксина в клинической практике на восстановление сердечно-сосудистой системы больных, перенесших геморрагический шок.
Цель исследования: выяснение сути лечебного действия профилактической иммунизации АС в клинике при выраженной периоперационной кровопотере, улучшение результатов лечения больных с предстоящими травматичными оперативными вмешательствами.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ 103 клинических случаев больных, перенесших плановые массивные и травматичные оперативные вмешательства на органах грудной клетки, прошедших лечение в отделении торакальной хирургии клиники Башгосмедуниверситета (1998-2007 гг.).
Рассмотрены следующие клинические группы: I - 40 плановых больных, имевших высокий титр противостолбнячных антител перед оперативным вмешательством (титр антител > 1:160 в реакции РПГА); II - 63 плановых оперированных больных, не иммунизированных АС (титр антител < 1:20
в реакции РПГА). Титр антител определялся, и иммунизация проводилась в соответствии с приказом МЗ РФ № 174 от 17.05.1999 [6] при согласии пациента.
Неврологический статус изучался с применением шкалы «Glazgow Coma Scale» [8]. Проводилось общеклиническое обследование, ЭКГ, допплер-эхокардиография на ультразвуковом аппарате «LOGIQ 500» фирмы «General Electric» с расчетом показателей деятельности сердца: фракции выброса левого желудочка (ФВ), фракции изометрического укорочения левого желудочка (ФУ), ударного объема левого желудочка (УО), сердечного выброса (СВ), рассчитывался показатель общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС). Проводилась кардиоинтервалография [2]. Определялся уровень гормонов гипофиза (АКТГ) и надпочечников (кортизол) иммунорадиометрическим методом. Расчет объема циркулирующей крови (ОЦК) проводился по методу L.D. Petz [10]. Результаты исследований обрабатывались методами вариационной статистики на компьютере с процессором «Pentium» с использованием программы «Statistica 5.0», «Microsoft Excel», вычислялись: коэффициент Стьюдента (t), коэффициент корреляции Спирмена (rs), критерий соответствия χ2 [3].
Полученные результаты и их обсуждение
Среди рассматриваемых больных преобладали пациенты мужского пола (92,3 %), средний возраст в I группе - 44,85 ± 9,83 года, во II - 44,13 ± 8,67 года. Статистически значимых различий по полу и возрасту среди изученных клинических групп выявлено не было. В качестве оперативного доступа использовалась торакотомия (69,8 %), видеоассистированная миниторакотомия (15,9 %) и видеоторакоскопический доступ (12,6 %). Доля других вмешательств незначительна (1,7 %). Средний объем кровопотери составил 22-30 % ОЦК, что соответствует геморрагическому шоку II - III ст., коррекция проводилась реинфузией аутокрови и гемотрансфузией (11,5-14,2 % ОЦК). Статистически значимых отличий по этим признакам между группами изучаемых больных выявлено не было. Доля больных с неврологическим дефицитом в III группе пациентов составляла 2,5 %, в IV - группе 1,59 %. При анализе ЭКГ у больных I клинической группы были менее выражены явления ишемии миокарда, нарушения процессов проводимости в виде синоатриальных и атриовентрикулярных блокад, суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии в сравнении с пациентами II группы. Возможно, высокий титр противостолбнячных антител способствует увеличению продукции АКТГ в процессе предоперационной подготовки (у больных I группы уровень этого гормона в крови составляет 116,4 ± 9,7 pg/ml против 42,3 ± 5,2 pg/ml у больных II группы, p < 0,05). В то же время постгеморрагические изменения уровня кортизола в группе иммунизированных пациентов выражены несколько меньше (203,2 ± 12,6 pg/ml против 306,8 ± 15,5 pg/ml - различия статистически недостоверны). Исходно больные I группы имеют достоверно высокий уровень активности симпатического отдела автономной нервной системы, что проявляется в увеличении ИН (рис. 1). Через 2 недели после перенесенной операции у больных I группы отмечены достоверно высокие значения ФВ и ФУ, ИН. Восстановление СВ за счет роста УО (рис. 2).
Рис. 1. Исходный гемодинамический портрет пациентов I и II клинических групп
Рис. 2. Гемодинамический портрет пациентов I и II клинических групп
на 14-е сутки после перенесенного оперативного вмешательства
При проведении корреляционного анализа по методу Спирмена выявлена сильная статистически значимая обратная зависимость между иммунизацией АС и летальностью (P = 0,8). Отмечено снижение летальности на 2,26 % (с 4,76 до 2,5 %) в сравнении с неиммунизированными пациентами. Возможно, что известный миелин-протективный эффект АС [9] препятствует демиелинизации нервных волокон, имеющей место в постгеморрагическом периоде при массивной кровопотере, что способствует адекватному восстановлению кровообращения, снижает послеоперационную летальность [4, 5].
Таким образом, при исследовании влияния иммунизации АС на течение постгеморрагического периода у больных с заболеваниями грудной клетки, перенесших геморрагический шок, установлено улучшение восстановления показателей гемодинамики за счет высокого уровня активации симпатической нервной системы, стимулирующей сердечно-сосудистую систему, при участии гипоталамо-гипофизарной системы организма, повышающих стрессовую устойчивость иммунизированного АС организма в сравнении с неиммунизированными пациентами.
Список литературы
- Багдасарова Е.А., Ярочкин В.С., Чернооков А.И., Багдасаров В.В., Рамишвили В.Ш. Инфузионная терапия при острой кровопотере // Хирургия: журнал им. Н.И. Пирогова. - М., 2008. - №8. - С. 68-72.
- Баевский Р.М., Иванов Г.Г. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможность клинического применения. - 2000. - 27 с.
- Гланц С. Медико-биологическая статистика; пер. с англ. - М.: Практика, 1998. - 459 с.
- Еникеев Д.А. Патофизиология экстремальных и терминальных состояний: учебное руководство. - Уфа: Диалог, 2005. - 500 с.
- Золотокрылина Е.С. Постреанимационная болезнь // Анест. и реан. - 2000. - №6. - С. 51-56.
- О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики столбняка // Приказ МЗ РФ №174 от 17 мая 1999 г. - М., 1999. - 16 с.
- Шлаин Б.И., Булеза И.М. Проведение операций на лёгких при массивных и сверхмассивных кровопотерях // Український пульмонологічний журнал. - 2005. - №3. - С. 44-47.
- Champion H.R., Sacco W.J., Copes W.S. A revision of the Traume Score // J.Trauma. - 1989. - Vol. 29. - Р. 623.
- Hernan M.A., Alonso A., Hernández-Díaz S. Tetanus vaccination and risk of multiple sclerosis // Neurology. - 2006. - №67. - Р. 212-215.
- Petz L.D. Platelet Transfusions // In: Petz L.D., Swisher S.N., Kleinman S., ed. Clinical Practice of Transfusion Medicine, 3rd ed. - New York: Churchill - Livingstone, 1996. - Р. 359-412.