Свободнорадикальные процессы широко участвуют в патогенезе различных патологических состояний, затрагивающих все без исключения органы и системы. По современным представлениям, возрастание активности перекисного окисления липидов является важнейшим механизмом клеточных повреждений при хирургическом стрессе (ХС) [8, 9]. Аномальная активизация ПОЛ приводит к избыточному образованию свободных радикалов, диеновых коньюгат, шиффовых оснований, перекисных и гидроперекисных соединений, альдегидов, кетонов и эпоксидов, обладающих токсическим действием на мембранные и интрацеллюлярные клеточные структуры [10, 11, 12]. Такие воздействия метаболитов ПОЛ сопровождаются изменениями функциональной активности клеток, а в тяжелых случаях могут приводить к их гибели и возникновению тканевых очагов некроза [8].

Накапливающиеся при хирургическом стрессе продукты ПОЛ провоцируют отклонения метаболических процессов в самых разных органных системах, что нарушает их нормальное функционирование и становится причиной осложненного течения послеоперационного периода [5]. С аномальной активностью ПОЛ также связывают усиление и длительное поддержание послеоперационной боли, что, в свою очередь, сопровождается возрастанием вероятности системных осложнений, вызванных избыточной ноцицептивной импульсацией из области хирургической травмы [3, 7]. Это предопределяет целесообразность использования в послеоперационном периоде методов, обеспечивающих усиление периферических стресс-лимитирующих механизмов за счет увеличения потенциала антиоксидантной системы (АОС) [7, 10].

Целью исследования явилась оптимизация лечения больных с длительным послеоперационным болевым синдромом с учетом влияния на состояние антиоксидантной системы и перекисного окисления липидов и обоснование комбинированного применения низкоинтенсивной инфракрасной лазеротерапии при воздействии на область тимуса и электрофореза пантовегина.

Материалы и методы исследования

В исследование были включены пациентки после гинекологических операций лапаратомным доступом. Показанием к операции являлись следующие заболевания: миома матки, аденомиоз, опухолевые и опухолевидные образования яичников, воспалительные образования придатков матки, сочетанная патология матки и яичников. В I группу вошли 97 пациенток с развившимся длительным послеоперационным болевым синдромом (дПБС), 123 пациентки не имели указанного осложнения (без дПБС). Диагноз дПБС ставился пациенткам, нуждавшимся в продолжении анальгетической терапии с применением НПВС более 4 суток после выполненного вмешательства из-за сильной боли (более 50 % по ВАШ). В зависимости от проводимого физиотерапевтического лечения внутри групп пациентки были распределены на 3 подгруппы, сопоставимые по основным морфо-функциональным параметрам:

● пациентки подгруппы А получали комбинированную терапию, включающую низкоинтенсивную инфракрасную лазеротерапию на область тимуса и электрофорез пантовегина (32 женщины);

● пациентки подгруппы В получали низкоинтенсивную инфракрасную лазеротерапию на тимус (33 женщины);

● пациентки подгруппы С получали электрофорез пантовегина (32 женщины).

Всем больным наряду с общеклиническим обследованием (анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, Rg легких) проводили специальные методы исследований:

– УЗ-исследование области раны выполняли сканером «Megas» (Италия) в реальном масштабе времени с электронным датчиком 7,5 МГц;

– уровень ПОЛ оценивали путем определения в сыворотке крови диеновых коньюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МДА), являющихся, соответственно, первичными и вторичными продуктами процесса липопероксидации. Об активности АОС судили по уровню в сыворотке крови липидорастворимого антиоксиданта α-токоферола (α-Тф), одного из ферментных ингибиторов ПОЛ – супероксиддисмутазы (СОД), а также суммарной антиокислительной активности (АОА) плазмы крови;

– содержание ДК определяли спектрофотометрически в соответствии с рекомендациями В.Е. Каган с соавт. (1986). МДА определяли спектрофлуориметрическим методом в модификации В.Б. Гаврилова с соавт. (1987). Содержание α-Тф определяли в гексановом экстракте, полученном для измерения содержания ДК. Активность СОД определяли с использованием модифицированного метода П.Г. Сторожук и А.П. Сторожук (1998). Определение АОА плазмы крови осуществлялось по методике Любицкого О.Б. (1999) с использованием хемолюминисцентной модельной системы свободнорадикального окисления люминола смесью гемоглобина и пероксида водорода.

Определения перечисленных параметров ПОЛ и АОС проводили перед операцией, на 1–3-и, 10 и 20 сутки после ее выполнения. На основании данных этих исследований оценивали связь параметров ПОЛ и АОС с выраженностью послеоперационного болевого синдрома.

В послеоперационном периоде использовали традиционную тактику ведения хирургических гинекологических больных.

Физиотерапевтическое лечение включало процедуры лазеротерапии (ИК НЛИ) [5] и электрофореза пантовегина [1, 2].

Процедуры лазеротерапии проводились с помощью аппарата «Азор-2К-02» (Россия), генерирующего импульсное лазерное излучение инфракрасного диапазона с длиной волны λ = 0,89 мкм, с частотой следования импульсов 1500 Гц, при импульсной мощности 4–6 Вт/имп. Процедуры проводились на область тимуса, контактно, стабильно, время воздействия – 10 минут, на курс 10 ежедневных процедур.

Процедуры электрофореза пантовегина проводились от аппарата «Поток-1» (Екатеринбург), сила тока определялась по ощущениям и составляла 10–15 мА, длительность процедуры 15 минут, расположение электродов (S = 150 см²) продольно-поперечное, индифферентный электрод (S = 200 см²) накладывался на область поясницы. В настоящем исследовании применяли субстанцию «пантогематоген сухой» (рег. уд. № 000051/01-2000 от 12.10.2000) «пантовегин». Пантовегин вводился с 2 раздвоенных электродов (анод), на которые наносилась разовая доза раствора. На курс 10 ежедневных процедур. Физиотерапия назначалась с 7 суток.

Статистический анализ клинических данных производился с использованием программного обеспечения для ПК Microsoft Excel и Statistica 6.0. Для представления итоговых данных использовали стандартные методы описательной статистики. Количественные показатели представлены в виде средних и стандартных квадратных отклонений, а качественные признаки сгруппированы в таблицы сопряжённости. Для сравнения групп использовались методы, основанные на дисперсионном анализе – F-критерий, t-критерий Стьюдента (для анализа нормально распределённых выборок); непараметрические критерии – критерий хи-квадрат, точный критерий Фишера (основанные на хи-квадрат-распределении), ранговые критерии: U-тест Манна‒Уитни (непараметрический критерий для сравнения данных по группам) и критерий Вилкоксона (для сравнения данных, полученных до и после лечения). Для определения связи между параметрами использовали коэффициент корреляции Пирсона (для нормально распределенных совокупностей) и коэффициент ранговой корреляции Спирмена (непараметрический ранговый метод).

Результаты исследования и их обсуждение

Выполненные исследования связи между ДПБс и показателями, характеризующими процессы липопероксидации, позволяют отметить, что оперативное вмешательство обусловливает возрастание уровня маркеров ПОЛ (ДК и МДА) и АОС (АОА и СДО) у всех оперированных больных. Эти данные согласуются с сообщениями многих авторов, также указывающих на активацию процессов липопероксидации после хирургических вмешательств.

Статистический анализ разницы между средними значениями определявшихся маркеров ПОЛ и АОС в сопоставлявшихся группах с наличием и отсутствием изучавшихся осложнений ХС показал, что недостаточно выраженное возрастание после операции показателя АОА плазмы крови ассоциируется с опасностью последующего дПБС.

В целом можно отметить, что в сравнении с пациентками без дПБС у больных с наличием таких осложнений увеличение в послеоперационном периоде средних значений ДК и МДА было несколько большим, а возрастание АОА и СДО – заметно меньшим. Это означает, что в послеоперационном периоде у больных с дПБС в сравнении с женщинами без таких осложнений потенциал антиоксидантной системы, несмотря на его возрастание, оказывается все же недостаточно «мощным» для эффективного подавления активированного (в результате хирургического стресса) процесса ПОЛ.

Диеновые коньюгаты и малоновый диальдегид

Сопоставление данных у больных с наличием и отсутствием дПБС показало, что до операции у тех и других динамика изменений концентрации диеновых коньюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МДА) оказывалась сходной. При этом отмечались различия между средними значениями ДК и МДА на одних и тех же сроках их определения в сопоставлявшихся группах (р > 0,05). В сравнении с предоперационным периодом отмечалось повышение концентраций ДК и МДА на 1–3 сутки после операции, при этом отмечалось достоверное различие (р > 0,05) между средними значениями этих маркеров до операции и в первые сутки после операции, так, уровень ДК и МДА у пациентов с дПБС был значительно выше. В указанных сроках после проведения физиотерапевтического лечения в 1А, 1В, 1С группах отмечалось снижение концентрации ДК и МДА в больше степени выраженное после применения комбинированной методики (1А группа) (р > 0,05).

Суммарная антиокислительная активность плазмы крови

У лиц без дПБС суммарная антиокислительная активность (АОА) плазмы крови (таблица) в сравнении с предоперационным периодом характеризовалась достоверным (р < 0,05) возрастанием на 1–3 сутки после операции. На 10-е сутки показатель АОА продолжал оставаться повышенным, но его отличие от значения до операции не было статистически значимым (р > 0,05).

Такой же характер изменений АОА отмечался и в группе с наличием дПБС. Разница состояла в том, что средние значения этого показателя были ниже, чем в сопоставляемой группе пациенток без дПБС. В особенности это было заметно на 3-и сутки после операции – на этом сроке после операции средние значения АОА между группами с наличием и отсутствием дПБС различались статистически значимо (р < 0,05). После применения комбинированной физиотерапевтической методики (10 сутки) у пациенток с дПБС отмечалась стимуляция активности антиоксидантной системы – средние значения АОА увеличились в 1,4 раза (р < 0,05). Однонаправленные сдвиги отмечались и в 1В и в 1С группах, однако, они были выражены в меньшей степени.

Активность супероксиддисмутазы

Активность супероксиддисмутазы (СОД) при сравнении с уровнем до операции оказывалась достоверно (р < 0,05) повышенной. В 1–3 сутки после операции у пациенток с дПБС отмечалось значительно меньшее увеличение СОД, в дальнейшем (после применения физиотерапевтического лечения) наблюдалось увеличение активности СОД на всех сроках ее определения в послеоперационном периоде как у больных с наличием, так и с отсутствием дПБС. Различия между группами по критерию средних значений СОД были достоверными, уровень данного маркера был более высоким после применения комбинированной физиотерапевтической методики у лиц с дПБС. Однонаправленные сдвиги отмечались и после применения составляющих комбинированной методики, но были выражены в меньшей степени.

Уровень токоферола

В изучаемых группах средний уровень токоферола (Тф) до- и на разных сроках после операции статистически значимо не различался (р > 0,05), однако у женщин с дПБС он был более низким на 1–3 сутки послеоперационного периода, по окончании курса физиотерапевтического лечения имел тенденцию к повышению, его уровень достоверно значимо возрос только после комбинированного физиотерапевтического лечения (таблица).

Полученные нами результаты при изучении динамики маркеров липопероксидации у хирургических гинекологических больных позволяют сделать вывод, что спровоцированный оперативным вмешательством дисбаланс в системе ПОЛ-АОС более выражен у пациенток с дПБС. Таким образом, комбинированное применение лазеротерапии и электрофореза пантовегина [1, 4, 6] в большей степени, чем монофизиотерапевтические методики, у пациенток с дПБС в послеоперационном периоде способствует повышению потенциала антиоксидантной системы, что обусловливает более эффективное подавление активированного в результате хирургического стресса процесса ПОЛ.

Показатели ПОЛ и АОС в пред- и послеоперационном периодах у больных с отсутствием и наличием дПБС

Примечание: * р < 0,05 сравнение с показателями до лечения (1 сутки);

** р < 0,05 сравнение с показателями в группе больных без дПБС.

Выводы

Комбинированное применение низкоинтенсивной инфракрасной лазеротерапии и электрофореза пантовегина у пациенток с дПБС после гинекологических операций, в большей степени, чем применение одного физического фактора, способствует повышению потенциала антиоксидантной системы, что обусловливает более эффективное подавление избыточно активированного в результате хирургического стресса процесса перекисного окисления липидов. Общая эффективность комбинированной методики (96 %), при этом при дПБС сопоставимой эффективностью обладает ИК НЛИ на область тимуса (84 %).

Представленные данные являются теоретическим обоснованием целесообразности использования физиотерапевтических методов, обеспечивающих в послеоперационном периоде торможение процессов ПОЛ и повышение активности АОС с целью профилактики дПБС. Полученный фактический материал уточняет существующие представления о целесообразности использования физиотерапевтических методов в раннем послеоперационном периоде и расширяет показания к применению этих методик в практике оперативной гинекологии.

Рецензенты:

Корчажкина Н.Б., д.м.н., профессор кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования, ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации – Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна», г. Москва;

Орехова Э.М., д.м.н., профессор кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования, ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации – Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна», г. Москва.

Работа поступила в редакцию 21.10.2013.