В настоящее время одной из основных проблем фтизиатрии является множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза (МЛУ МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП) основного ряда. В каждом регионе для организации успешной борьбы с туберкулезом, планирования и проведения мероприятий по сокращению резервуара туберкулезной инфекции необходимо иметь четкое представление о распространенности МЛУ штаммов возбудителя среди больных с бактериовыделением [1, 4, 5, 8, 13–15].

Известно, что наличие у больного туберкулезом легких лекарственной устойчивости МБТ существенно снижает эффективность лечения, приводит к формированию хронических форм, устойчивого бациллярного ядра, повышает показатель смертности [3, 4, 7, 9, 11, 12].

Неблагоприятные социальные и экономические условия жизни отдельных групп населения, а также обусловленная этими условиями социальная дезадаптация пациентов, нарушения и прерывания режима химиотерапии, отрывы от лечения и наблюдения создают благоприятные условия для формирования, размножения и распространения лекарственно-устойчивых штаммов МБТ. При наличии исходной первичной множественной устойчивости МБТ наблюдается высокая вероятность хронизации туберкулезного процесса. Накопление неэффективно пролеченных больных с МЛУ МБТ способствует дальнейшему распространению возбудителя туберкулеза среди населения, инфицированию и новым случаям заболевания [1, 5, 6, 10].

В последние годы введен новый термин «широкая лекарственная устойчивость» (ШЛУ), подразумевающий наличие у пациента культуры МБТ, устойчивой как минимум к изониазиду и рифампицину в сочетании с устойчивостью к фторхинолонам и одному из инъекционных препаратов (канамицин, амикацин, капреомицин). При наличии ШЛУ МБТ подобрать адекватную схему химиотерапии крайне затруднительно, так как набор противотуберкулезных препаратов резервного ряда ограничен [2, 8, 10, 11].

Внедрение новых подходов к регистрации больных туберкулезом для химиотерапии, изменение групп диспансерного наблюдения, стандартизация режимов этиотропной химиотерапии и другие аспекты являются важными организационными основами мониторинга туберкулеза. Необходимы достоверные сведения о характере процесса, также адекватная оценка результатов самого лечения. Приказом Минздрава России от 13 февраля 2004 г. № 50 «О введении в действие учетно-отчетной документации мониторинга туберкулеза» был регламентирован когортный метод регистрации больных с квартальной и годовой отчетностью по итогам основного курса химиотерапии. Такой подход позволяет оценивать результаты стандартных режимов химиотерапии как для контроля регулярности приёма ПТП, так и для определения категории пациентов, которым требуется индивидуальная коррекция лечебной тактики, особенно при выявлении у них МЛУ МБТ [1, 5, 6, 13, 15].

Для мониторинга лечения больных с МЛУ МБТ рекомендованные временные рамки анализа исходов химиотерапии должны отражать продолжительность соответствующих режимов, поэтому когортный анализ рекомендуют проводить через 24 мес.

Цель исследования: оценить результаты лечения и диспансерного наблюдения впервые выявленных в 2006–2010 гг. больных туберкулезом легких с МЛУ МБТ.

Материал и методы исследования

Для выполнения цели исследования на основе мониторинга новых случаев туберкулеза среди взрослых проведен углубленный клинико-бактериологический и социально-материальный анализ 147 впервые выявленных больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью, зарегистрированных в период 2006–2010 гг. в г. Якутске. Использованы персонифицированные компьютерные базы данных «Впервые выявленные» и «Контроль эффективности лечения», также «Журнал регистрации больных туберкулезом» и «Медицинская карта лечения больного туберкулезом».

Результаты исследования и их обсуждение

За последние годы в г. Якутске наблюдается заметное повышение частоты первичной множественной лекарственной резистетности среди впервые выявленных больных туберкулезом легких с бактериовыделением: от 17,6 % за 2008 г. до 28,3 % за 2010 г., т.е. в 1,6 раза. За период исследования в годовых когортах впервые выявленных больных с МЛУ МБТ наблюдалось всего 147 чел.: в 2006 г. – 16 больных, в 2007 г. – 34, в 2008 г. – 29, в 2009 г. – 26 и в 2010 г. – 42 чел., что свидетельствует о сохраняющейся тенденции к возрастанию лекарственно-устойчивого туберкулеза легких. В исследование включены взрослые больные туберкулезом легких, все ВИЧ-отрицательные.

При изучении возрастно-половой характеристики больных установлено, что среди впервые выявленных преобладают мужчины – 53 (69,4 %) чел. В распределении больных по возрасту как среди женщин, так и у мужчин установлено превалирование лиц в возрасте от 20 до 39 лет – 63 (42,8 %) чел., что говорит о том, что большинство заболевших ‒ люди трудоспособного возраста.

При оценке семейного положения выявлено, что состояли в браке или имели гражданскую семью на момент заболевания 39 (26,5 %) чел., разведенные лица составили 14 (9,5 %) чел., все остальные считают себя одинокими – 94 (63,9 %). По этнической характеристике больных с МЛУ МБТ существенной разницы не наблюдается: коренные жители составили – 67 (45,5 %), приезжие – 80 (54,5 %) чел.

При анализе профессионального состава больных с МЛУ МБТ обращало на себя внимание то, что большая часть лиц трудоспособного возраста не имеют постоянного места работы – 50,3 % (74 чел.), рабочие составили 12,3 % (18 чел.), служащие – 18,3 % (27 чел), студенты – 9,5 % (14 чел.), пенсионеры – 2,1 % (3 чел.) и инвалиды по соматическим заболеваниям – 7,5 % (11 чел.). У 1/4 больных в анамнезе отмечено пребывание в учреждениях пенитенциарной системы.

Новые случаи туберкулеза легких выявлялись как при обращении больных в лечебно-профилактические учреждения с изменениями в самочувствии – 44,3 % (65 чел.), так и при прохождении профилактического осмотра – 41,8 % (62 чел.), кроме того, при привлечении противотуберкулезным диспансером лиц, состоящих в контакте с туберкулезным больным, выявлено 13,9 % (20 чел.).

В клинической характеристике впервые выявленного туберкулеза легких с МЛУ преобладает инфильтративная форма – 89 (60,5 %) чел., диссеминированная составила 30 (20,4 %), очаговая – 20 (13,6 %), регистрировано по три случая казеозной пневмонии (2,0 %) и фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (2,0 %) и два случая туберкуломы (1,5 %).

У всех больных туберкулезный процесс выявлен в фазе распада, у 40 (41,6 %) деструкции имелись в обоих легких, у 36 (37,5 %) больных они имели множественный характер, т.е. более двух полостей распада, в 20 (20,8 %) случаях имелись крупные полости, т.е. более 4 см в диаметре.

Характеристика резистентности возбудителя туберкулеза к антибактериальным препаратам приведена в табл. 1.

Таблица 1

Характеристика лекарственной устойчивости у впервые выявленных больных туберкулезом легких с МЛУ МБТ

Примечание: H – изониазид; R – рифампицин.

При анализе лекарственной резистентности установлено, что преобладает множественная лекарственная устойчивость к основным противотуберкулезным препаратам, устойчивость к сочетанию основных и резервных препаратов ниже в 3,4 раза, при этом ШЛУ МБТ встречается в 8,8 % (13 чел.) случаев.

Анализ спектра лекарственной устойчивости к отдельным препаратам основного и резервного ряда показал, что с наибольшей частотой встречается устойчивость к изониазиду и рифампицину в сочетании со стрептомицином (95,9 %), канамицином (44,9 %) и этамбутолом (34,7 %) (табл. 2).

Таблица 2

Лекарственная устойчивость к отдельным ПТП у впервые выявленных больных туберкулезом легких с МЛУ МБТ

Примечание: H – изониазид; R – рифампицин; S – стрептомицин; K – канамицин; E – этамбутол; Cap – капреомицин; Et – этионамид; PAS – ПАСК; Fq – фторхинолоны.

Эффективность лечения больных с МЛУ МБТ методом когортного анализа определялась за 12 и 24 мес. наблюдения. Контроль эффективности химиотерапии больных туберкулезом легких с МЛУ МБТ по критерию прекращения бактериовыделения методом люминисцентной микроскопии у впервые выявленных больных показал, что изначально при регистрации результаты микроскопии были отрицательными у 46 (37,1 %) чел. Из числа бактериовыделителей по микроскопии мокроты (101 чел.) на 2/3 мес. химиотерапии негативация мокроты достигнута у 63 (62,4 %) чел., на 3/4 мес. – у 12 (11,8 %) чел., на 5 мес. – у 4 (4,0 %) чел., умерли 12 (11,8 %) и результаты микроскопии остались положительными за 12 мес. у 10 (10,0 %) чел. Через 24 мес. еще у 4 (4,0 %) больных достигнуто прекращение бактериовыделения методом микроскопии.

Таблица 3

Результаты диспансерного наблюдения впервые выявленных больных туберкулезом легких с МЛУ МБТ за 24 мес.

По динамике прекращения бактериовыделения культуральным методом среди впервые выявленных больных прекращение на 2/3 мес. достигнуто у 65 (44,2 %) чел., на 3/4 мес. – у 33 (22,4 %) чел., на 5 мес. – у 16 (10,9 %) чел., на 10 мес. – у 1 (0,7 %) чел., на 12 мес. – у 2 (1,4 %), за 12 мес. наблюдения умерли 12 (8,2 %) и сохранялись положительные результаты посевов мокроты у 18 (12,2 %) чел. Через 24 мес. дополнительно еще у 2 (1,4 %) больных достигнуто стойкое абациллирование.

Исходы химиотерапии по группам диспансерного учета представлены в табл. 3.

Таким образом, за полных 24 мес. лечения и диспансерного наблюдения эффективный исход определен у 107 (72,8 %) больных с первичной МЛУ МБТ, в том числе с применением хирургических методов – у 59 (55,2 %). Из их числа 59 (55,2 %) больных с клиническим излечением туберкулеза легких переведены в III неактивную группу диспансерного учета. У 48 (44,8 %) больных достигнуто стойкое абациллирование, и они переведены в IА МБТ (–) группу учета, у остальных 48 (44,8 %) больных пока недостаточное число отрицательных посевов мокроты на МБТ для снятия с учета бациллярности. Неэффективный исход определен у 14 (9,5 %) больных, в основном из-за нарушений режима химиотерапии и отказа от хирургического лечения. Оторвались от диспансерного наблюдения 8 (5,4 %) чел., выбыли за пределы региона 6 (4,1 %) больных. Всего за 24 мес. умерли 12 (8,2 %) чел., из них от туберкулеза 9 (6,1 %) и от других причин – 3 (2,1 %).

Заключение

В настоящее время в г. Якутске удельный вес больных, выделяющих лекарственно-резистентные штаммы возбудителя туберкулеза, имеет устойчивую тенденцию к росту. Особое внимание обращает рост МЛУ МБТ среди впервые выявленных больных, частота которой за последние 3 года выросла в 1,6 раза.

Первичная МЛУ МБТ определена при распространенных деструктивных формах туберкулеза легких, при этом отмечается устойчивость к сочетанию основных и резервных ПТП, что указывает на наиболее тяжелый характер резистентности, при котором усложняется подбор эффективной схемы химиотерапии.

Проведение эффективного длительного лечения и диспансерного наблюдения осложняется особенностью социального портрета больного туберкулезом: алкоголизм встречается в половине случаев, пребывание в пенитенциарных учреждениях в анамнезе у 25 %, половина больных в течение длительного (более 2 лет) времени не имели работы.

При постановке больного туберкулезом легких на учет необходимо проводить своевременную бактериологическую диагностику с определением лекарственной чувствительности для назначения адекватного режима химиотерапии.

Таким образом, необходимо разработать комплексную методику организации лечения, диспансерного учета и наблюдения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, которая позволит повысить эффективность лечения данной категории больных и снизить распространенность лекарственно-устойчивых возбудителей заболевания.

Рецензенты:

Мордовская Л.И., д.м.н., заведующая иммунологической лабораторией Государственной бюджетной организации Республики Саха (Якутия) «Научно-практический центр “Фтизиатрия”», г. Якутск;

Алексеева Г.И., д.м.н., старший научный сотрудник бактериологической лаборатории Государственной бюджетной организации Республики Саха (Якутия) «Научно-практический центр “Фтизиатрия”», г. Якутск.

Работа поступила в редакцию 07.06.2013.