Объективная диагностика функционального состояния желудка и ДПК во многом находится в пределах возможностей манометрических методов исследования. В российской и зарубежной литературе описаны разнообразные нарушения моторной функции желудка и ДПК, участвующие в патогенезе ЯБЖ. Среди них расстройство миоэлектрической активности в желудке [5, 6]; снижение скорости опорожнения желудка [2]; дискинезия ДПК и нарушение работы привратника [1], нарушение ваговагальной регуляции, выражающиеся в неадекватно избыточных моторных реакциях желудка на различные стимулы [8]. Однако в литературе пока не представлены виды организации моторной активности желудка и ДПК, характерные для различных клинических форм ЯБЖ.

Цель настоящего исследования заключалась в выявлении особенностей трансформации моторной активности желудка и ДПК у больных с ЯБЖ и степени их компенсации посредством стимуляции мотилиновых рецепторов.

На диспансерном наблюдении в Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии с 2003 по 2008 год находилось 454 больных с ЯБЖ, доброкачественность которых была неоднократно подтверждена морфологическими исследованиями гастробиоптатов слизистой оболочки желудка. Все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию в течение 8 недель: полная суточная доза ингибиторов протонной помпы, эрадикационная терапия 1 или 2 линии при подтверждении контаминации Нelicobacter рylori. В комплексное лечение при необходимости включали цитопротективную терапию (висмут трикалия дицитрат), антациды. В результате динамического наблюдения за больными и проведения им клинических, морфологических и функциональных исследований нами были выделены две группы. I группа - 104 пациента с труднорубцующимися язвами желудка (ТЯЖ) (не заживающие на фоне консервативной терапии более 8 недель), II группа - 350 больных, медикаментозное лечение которых было эффективным (достигнута клинико-эндоскопическая ремиссия). Моторная активность желудка, антродуоденального перехода и ДПК были изучены у 100 пациентов I группы и 97 пациентов II группы, сопоставимых по локализации язв желудка. В связи с тем, что исследование проводилось после курса медикаментозной терапии, полученные манометрические показатели у пациентов II группы соответствовали клинической и эндоскопической ремиссии ЯБЖ, напротив, у больных I группы соответствовали фазе непрерывного обострения (при эндоскопическом исследовании ТЯЖ не имели существенной динамики заживления). Все пациенты I группы в последующем перенесли органосохраняющее хирургическое лечение методом гастропластики по В.И. Оноприеву. В контрольную группу вошли 20 человек, признанные здоровыми по результатам лабораторных и инструментальных методов исследования.

Манометрическое исследование желудка и ДПК проводилось с помощью компьютерного комплекса «PC Polygraf-HR», стандартной программы для анализа тензограмм «Polygram 2.0» Synectics Medical AB, Sweden (Швеция) и специального многоканального зонда (№ 9012P2551). В полученной тензограмме изучали: периоды моторной активности согласно существующим методикам [7], координацию сокращений антрального отдела желудка, пилоруса и ДПК в соответствии с общепринятыми рекомендация- ми [9]. В антральном отделе желудка и ДПК определяли амплитуду, продолжительность волн давления, последовательности волн, их вид и пропорциональную долю [4]. Регистрацию внутриполостного давления проводили утром натощак в течение 3 часов, затем внутривенно вводили 50 мг эритромицина, запись ответа на стимуляцию продолжали еще 1 час. Данные представлены как М ± m, достоверность различий проверялась с помощью t-критерия Стьюдента. Полученные результаты считались статистически значимыми при значениях р < 0,05.

Для больных ЯБЖ характерна значительная вариабельность многих параметров моторики, для выявления патологических паттернов требуется достаточно длительный период наблюдения, не менее 3 часов, что не всегда удобно больному. Перспективным для решения диагностических задач является применение медикаментозной стимуляции сократительной активности эритромицином, который является агонистом мотилина и обладает способностью вызывать ритмическую сократительную активность через 3 минуты после внутривенного введения в низкой дозе до 50 мг [3]. Результаты полученных нами исследований представлены в таблице.

Примечание:* - р < 0,05 по сравнению с группой контроля, · - р < 0,05 по сравнению с I группой ; ° - р < 0,05 по сравнению с базальными параметрами.

У пациентов с ТЯЖ наблюдалась гиперактивность мышечного аппарата, что выразилось большими значениями амплитуды, частоты и продолжительности сокращений. У 15 (15%) пациентов амплитуда волн давления колебалась от 200 до 345 мм рт. ст. На регуляторные нарушения в нервном аппарате желудка в периоде обострения указывает высокая вариабельность показателей волн давления. Во II группе (период ремиссии) гиперактивность была сохранена, но сформировался более устойчивый стереотип активности, о чём свидетельствует снижение дисперсии амплитуды антральных волн. У группы контроля (здоровые лица) после введения эритромицина наблюдалось внеочередное возникновение III фазы в антральном отделе, а затем и в ДПК. При стимуляции амплитуда и частота волн не изменялась в сравнении с базальным периодом. У пациентов с ЯБЖ стимулированная моторика в желудке и ДПК отличалась от базальной сократительной активности - возросла амплитуда, частота волн, их продолжительность, появились комплексы сокращений длительностью от 40 секунд до 15 минут, а средняя величина постоянного тонического компонента была 19,4 ± 2,1 и 14,2 ± 1,5 мм рт. ст. соответственно в желудке и в ДПК. Таким образом, сократительный ответ на эритромицин у пациентов с ЯБЖ позволил установить дисбаланс между действием возбуждающих и тормозных моторных нейронов. С учетом механизма действия эритромицина можно думать о наличии недостаточности тормозных моторных нейронов в стенке желудка и ДПК при ЯБЖ. Дисбаланс процессов возбуждения и торможения ведёт к спастическим сокращениям, которые могут посредствам снижения кровоснабжения участвовать в патогенезе язвообразования.

В функции антродуоденальной зоны особую роль играет привратник. Для понимания изменений моторной активности желудка и ДПК представляет интерес изучение антропилородуоденальной координации. В контрольной группе антропилорические волны давления были проанализированы и представлены следующими видами: антеградные волны составили 24% среди всех сокращений (волны распространялись вдоль антрума к пилорусу), в 12% ретроградные волны направлены от пилоруса, в 43% синхронные, что выразилось одновременным появлением волн давления на нескольких портах и в 19% смешанные (включающие ретроградные и антеградные перистальтические сокращения, значимые для смешивания и измельчения плотных частиц пищи).

Отличительной чертой антродуоденальной моторной активности у пациентов с ЯБЖ было статистически значимое увеличение доли волн с ретроградным распространением по сравнению с группой контроля, как в обострение, так и в ремиссию: 64% (у пациентов с ТЯЖ) и 46% (у пациентов II группы) по сравнению с 12% в контрольной группе. Выявленная трансформация соотношения антропилорических волновых последовательностей свидетельствует о наличии своеобразного стереотипа организации деятельности пищеварительного канала при ЯБЖ, определяющего обратный ток кишечного содержимого в желудок, что, в свою очередь, указывает на нарушение замыкательной функции привратника. Важно отметить, что у 15 (15%) больных I группы и 4 (4,1%) (р < 0,05) больных II группы была отмечена гипотония и в желудке, и в ДПК, амплитуда сокращений была 33,4 ± 3,1 и 24,2 ± 2,5 мм рт. ст. соответственно. При эндоскопическом и рентгенологическом исследованиях выявленные признаки проявлялись гастростазом. При длительном течении ЯБЖ развиваются глубокие повреждения интрамуральных нервных структур желудка, которые служат причиной наблюдаемой гипотонии. По результатам наших исследований в период ремиссии (II группа) у 66 (68,0%) пациентов сохранялись моторные расстройства, характерные для рецидива, что в последующем без медикаментозной коррекции может вновь привести к развитию обострения заболевания.

В целом изменения моторики гастродуоденального комплекса после введения эритромицина проявлялись ростом двигательной активности, увеличением автоматизма моторики, что может указывать на усиление влияния собственно миогенных механизмов сокращения и обосновывает рациональность назначения агонистов мотилина в комплексной консервативной терапии ЯБЖ (рис. 1).

Снижение стимулирующего эффекта эритромицина на моторную активность при гипокинетическом варианте сократительной деятельности как желудка, так и ДПК или избыточная двигательная реакция («взрывная активность» - при очередном сокращении полного расслабления стенки кишки не наступает) (рис. 2) расценивалось нами как возрастание степени нарушений регуляции гастродуоденальной моторики. Таким образом, оценка физиологической активности и патофизиологических изменений моторики желудка, антродуоденального перехода и ДПК у пациентов с ЯБЖ в различных клинических группах позволила определить основные закономерности моторных и эвакуаторных расстройств при данной патологии. Во-первых, усиленная функциональная активность двигательного аппарата желудка, наблюдаемая нами в обострении и направленная на компенсацию нарушения пассажа, сопровождается процессами структурного и функционального повреждения мышечного аппарата, в связи с чем со временем сократительная функция антрального отдела желудка снижается.

Гипокинетический вариант сократительной деятельности желудка и ДПК отражает некомпенсированные нарушения моторной и эвакуаторной деятельности ГДК у пациентов с ЯБЖ. Во-вторых, особенностью дуоденальной моторики при ЯБЖ является увеличение доли ретроградных волн давления, приводящих к рефлюксу желчи в желудок в течение большего времени цикла периодической активности, которые способствуют увеличению контакта желчи со слизистой желудка и могут напрямую способствовать глубокому повреждению слизистой. Медикаментозная проба с эритромицином во время манометрического исследования у пациентов с ЯБЖ позволяет в короткий промежуток времени выявить клинически значимые нарушения моторики, степень этих нарушений и возможность их медикаментозной коррекции.

ЯБЖ протекает на фоне расстройства регуляторных механизмов двигательного аппарата желудка, ДПК и антродуоденальной координации. Наиболее значимые из них: гипотонически-гипокинетический тип моторики желудка и ДПК с развитием гастростаза; увеличения ретроградных волн давления являются предикторами малой эффективности медикаментозного лечения ТЯЖ. Важным инструментом для определения степени моторных расстройств и возможности их медикаментозной коррекции может служить тест с эритромицином.

• Карипиди Г.К., д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России;
• Савченко Ю.П., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России, академик РАМТН, заслуженный врач России.

Работа поступила в редакцию 10.09.2012.