Рак предстательной железы (РПЖ) ‒ одна из самых значимых медицинских проблем среди мужского населения. В Европе и США заболеваемость раком предстательной железы лидирует, опережая рак легких и колоректальный рак. Рак предстательной железы в развитых странах занимает 2 место среди причин смерти мужчин от злокачественных новообразований [8]. Когда мы говорим о проблеме рака предстательной железы в России и в частности в Краснодарском крае, то в первую очередь имеем в виду рост заболеваемости и смертности, а также высокую долю новообразований предстательной железы выявленных в запущенной стадии. Действительно, за период с 1999 по 2011 г. число ежегодно заболевших,регистрируемых в Краснодарском крае, увеличилось с 464 до 1149 человек. Заболеваемость РПЖ с 2002 по 2011 г. выросла с 19,8 до 48,7 на 100000 населения. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в Краснодарском крае рак предстательной железы с 2008 года прочно вышел на 3 место и составил в 2011 году 11,9%, уступая только раку легкого и кожи среди мужского населения. В структуре контингентов рак предстательной железы в 2011 г. в Краснодарском крае вышел на 7 место, составив 248,6 на 100000 населения. В свою очередь отмечается рост смертности от рака предстательной железы с 9,8 в 1999 г. до 17,6 в 2011. В структуре смертности доля рака предстательной железы в 2011 г. составила 4,0%, что соответствует 9 месту. Социальную значимость данной патологии придает и тот факт, что к 2011 г. на учете в крае состояли 6034 пациента, имеющих рак предстательной железы, из которых более 5 лет живут 35,6%, и эти пациенты постоянно нуждаются в дорогостоящем лечении гормональными препаратами. Наиболее эффективным лечением рака предстательной железы по-прежнему остается хирургическое вмешательство в объеме радикальной простатэктомии. Данный метод позволяет добиться 10-летней безрецидивной выживаемости в группе пациентов с локализованным новообразованием и хорошим прогнозом до 98% [7]. Эффективность лечения рака предстательной железы напрямую зависит от степени распространенности опухоли на момент её выявления, а стадия опухолевого процесса является достоверным фактором прогноза заболевания [1]. Сложности диагностики рака предстательной железы связаны в первую очередь с длительным латентным периодом, когда клиника заболевания минимальна [3]. Успехи в раннем выявлении злокачественных новообразований предстательной железы напрямую связывают с внедрением различных программ скрининга и ранней диагностики. Популяционный скрининг предусматривает обследование мужчин, входящих в группу риска, не имеющих симптомов заболевания, инициированное исследователем. В отличие от этого ранняя диагностика проводится в отдельных клинических случаях и инициируется пациентом, проходящим обследование, или его лечащим врачом [2]. Именно с широким внедрением скрининга рака предстательной железы по уровню ПСА связывают снижение смертности от РПЖ в США [6]. Тем не менее в литературе имеются данные показывающие как эффективность скрининга рака предстательной железы, так и его экономическую нецелесообразность. Из последних данных отмечено исследование PLCO, проведенное в США, и европейское исследование ERSPC. В первом исследовании охвачено 76693 пациента, обследовавшихся в 10 медицинских центрах США и наблюдаемых более 7 лет. Авторами сделан вывод, что смертность от рака предстательной железы оказалась низка как в группе скрининга, так и в контрольной группе без скрининга ПСА, и это соотношение не изменилось за 10 лет наблюдения [5]. Европейское исследование включало 162243 пациента из 7 стран, наблюдаемых 9 лет. Авторы сделали вывод о том, что для снижения смертности от РПЖ на 1 единицу необходимо провести скрининг 1410 пациентов и лечение 48 случаев рака предстательной железы. Это позволило авторам снизить уровень смертности в наблюдаемой группе на 27% за 9 лет и на 56% за 14 лет. Вывод авторов - использование в настоящее время только скрининга по уровню ПСА экономически нецелесообразно, необходимо использовать и раннюю диагностику, т.е. внеплановое обследование населения [9]. Изменения структуры заболеваемости РПЖ можно ожидать к 5 годам, а снижения смертности к 10 годам проведения программ скрининга [4]. В 2011 году в Краснодарском крае стартовал проект «Онкопатруль», целью которого является снижение смертности от злокачественных новообразований путем организации раннего выявления злокачественных новообразований. Уникальность проекта состоит в объединении скрининга и ранней диагностики опухолей, проводимых в один этап по месту проживания контингента обследуемых, затем детальное высокотехнологичное обследование отобранной группы высокого риска в условиях специализированного лечебного учреждения - клинического онкологического диспансера № 1 г. Краснодара (КОД№1). В перечень нозологических форм проекта включен и рак предстательной железы. В настоящее время мы имеем возможность оценить первые результаты проекта.

Цель работы: изучение результатов внедрения нового профилактического проекта «Онкопатруль» с целью активного выявления ранее не диагностированных, латентно текущих случаев рака предстательной железы, в первую очередь его локализованных форм, когда имеется возможность проведения радикального лечения, для снижения смертности от онкологической патологии среди мужчин.

Материалы и методы исследовагия

В работе представлены данные, полученные путем анализа 52399 обследованных в ходе реализации проекта «Онкопатруль» на территории Краснодарского края за период с марта 2011 по август 2012 г. Из 7733 пациентов обследованных урологами-онкологами 401 после проведения популяционного скрининга были рекомендованы и выполнены процедуры ранней диагностики рака предстательной железы. В последующем у 73 пациентов был выявлен рак предстательной железы.

Эффективность хирургического лечения рака предстательной железы в различных стадиях заболевания оценена на группе 368 пациентов, получивших хирургическое лечение в объеме радикальной простатэктомии, наблюдаемых в последующем не менее 6 месяцев, отобранных методом сплошного статистического анализа 6034 больных раком предстательной железы, состоящих на учете в КОД №1 к концу 2011 г. В проекте «Онкопатруль» реализован принцип комплексного подхода к скринингу и ранней диагностике злокачественных новообразований в одной программе. Универсальность методики позволяет легко, путем формирования опроса с учетом факторов риска, составления алгоритма дополнительного лабораторного обследования, включающего опухолевые маркеры, и малоинвазивных врачебных манипуляций адаптировать метод к различным локализациям новообразований. В одно обращение пациент посещает специалистов различной направленности, согласно сформированным при опросе направлениям. В рамках проекта формируется группа высокого риска выявления злокачественных новообразований для дальнейшего обследования с применением специальных методов в условиях КОД №1 г. Краснодара. Наглядно мы представляем схему проекта «Онкопатруль» на примере рака предстательной железы (схема). В алгоритм раннего выявления рака простаты на различных этапах включены анализ крови на простат-специфический антиген (ПСА), пальцевое ректальное исследование (ПРИ), ультразвуковое исследование (УЗИ) предстательной железы и мочевого пузыря.

Этап, проводимый по месту проживания обследуемых, позволяет разгрузить диагностические службы специального учреждения высокого уровня. В ходе акции формируется группа пациентов с четко обоснованными показаниями к специальным методам обследования в КОД№1, что позволяет минимизировать «гиперобследование». Проведение акции врачами КОД№1 исключает дублирование и обеспечивает полную преемственность информации. Ультразвуковые исследования в рамках проекта выполнялись на переносных аппаратах абдоминальным доступом датчиком 3,5 МГц. Анализ крови на ПСА выполнялся по методике хемилюминесценции с использованием сыворотки крови пациента. Статистический анализ полученной информации проведен с использованием прикладной программы Statistica 6.0.

В 2002 г. в КОД№1 внедрена обязательная полифокальная секстантная биопсия предстательной железы с последующим морфологическим исследованием биоптатов, что обеспечило достоверность установленного морфологически диагноза. С 2003 г. лабораториями края выполняется анализ крови на ПСА. С 2005 г. в КОД № 1 внедрен метод полифокальной биопсии предстательной железы из 12 точек под ТРУЗИ контролем. Тем не менее за указанный период доля опухолей предстательной железы выявленных в 1 и 2 стадии оставалась крайне низкой, в то время как запущенность и годичная летальность оставались высокими (табл. 1). Особенно отметим, что за исследуемый период в Краснодарском крае мероприятия скрининга и ранней диагностики рака предстательной железы не проводились.

В 2011 году в рамках проекта «Онкопатруль» в Краснодарском крае начата программа скрининга и ранней диагностики рака предстательной железы. Отдавая отчет в том, что реальную эффективность программы достоверно мы сможем оценить спустя не менее 5-7 лет, оценка первичных результатов проекта проведена в сравнении с показателями, полученными на этапе оценки онкоэпидемиологической ситуации. Как отмечено выше, проектом «Онкопатруль» в популяцинном скрининге охвачено 52399 человек. Из них 7733 обращения пришлось на долю мочеполовой системы, в том числе 401 человек по результатам скрининга был включен в группу ранней диагностики рака предстательной железы. На этапе специализированного обследования рак предстательной железы был выявлен у 73 пациентов, прошедших через «Онкопатруль», при этом 1-2 стадии у 39 (53,4%) пациентов, 3 стадии у 31 (42,5%) и в метастатической форме у 3 (4,1%). Сравним данные результаты и эпидемиологические показатели 2011 г. с полученными ранее (табл. 2). Как видим, в 2011 году отмечено снижение годичной летальности от РПЖ и увеличение доли опухолей, выявленных в 1-2 стадиях распространенности процесса. Сравним также и распределение выявленных злокачественных новообразований предстательной железы в рамках акции «Онкопатруль» и выявленных по обращаемости (табл. 3).

Обращает на себя внимание достоверное преобладание новообразований, выявленных в 1 и 2 стадиях среди пациентов акции «Онкопатруль», так же достоверна низкая доля 4 стадии среди них в сравнении с общей группой.

В целом, при оценке по первичным показателям, можно четко констатировать положительный эффект проводимой КОД № 1 акции «Онкопатруль» в рамках раннего выявления рака предстательной железы и улучшения оказания медицинской помощи пациентам, страдающим данным заболеванием.

Мы сравнили результаты хирургического лечения местно распространенного и локализованного рака предстательной железы. Из 368 пациентов, подвергшихся радикальной простатэктомии, больные, имеющие 2 стадию распространенности опухоли (локализованный рак предстательной железы) составили 294 (79,9%) случая, 3 стадию (местно-распространенный рак предстательной железы) - 71 (19.3%) и 4 стадию - 3 (0,8%) человека. Среди всех пациентов у 71 (19,3%) за исследуемый период выявлено прогрессирование опухоли. Количество пациентов, имевших прогрессирование среди группы локального рака предстательной железы - 35 (11,9%) человек, среди местно-распространенного рака - 34 (47,9%) и у пациентов, имеющих поражение опухолью регионарных лимфоузлов - 2 (66,7%) (табл. 4).

Сроки наблюдения до прогрессирования опухоли среди пациентов, имеющих локализованный РПЖ, составили от 4 до 49 месяцев (в среднем 19,6 ± 12,3), среди пациентов 3 стадии - от 3 до 62 месяцев (в среднем 14,5 ± 11,2) и в 4 стадии оба прогрессирования отмечены в срок до 4 месяцев. Как мы видим, в группе пациентов, имеющих местно распространенный рак предстательной железы, прогноз достоверно худший по сравнению с локализованным раком предстательной железы. Это показывает приоритет ранней диагностики РПЖ.

Раннее выявление заболевания путем внедрения скрининга и улучшения диагностики является приоритетным направлением в решении проблемы рака предстательной железы. Первые результаты акции «Онкопатруль» на Кубани объективно показывают эффективность сочетания метода популяционного скрининга с программой ранней диагностики в одном проекте.

• Порханова Н.В., д.м.н., заведующая 10-м онкологическим отделением, врач-он- колог ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер № 1» Министерства здравоохранения Краснодарского края, г. Краснодар;
• Давиденко И.С., д.м.н., заведующая онкологическим химиотерапевтическим отделением, врач-онколог ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер № 1» Министерства здравоохранения Краснодарского края, г. Краснодар.

Работа поступила в редакцию 06.09.2012.