В течение последних нескольких десятилетий во всем мире самыми распространенными профессиональными болезнями органов дыхания становятся бронхообструктивные заболевания, поскольку вследствие мероприятий по улучшению условий труда существенно снизилась частота пневмокониозов [1]. Одновременно одной из глобальных проблем современного здравоохранения стала хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), представления о степени важности отдельных этиологических факторов которой в последнее время претерпели существенные изменения. Так, к 2006 г. было признано, что двумя основными факторами риска этого заболевания являются табакокурение и профессиональные вредности [9].

Начиная с середины 70-х гг. XX-го века многими эпидемиологическими исследованиями показан существенный вклад профессиональных факторов в развитие ХОБЛ, проведены когортные и популяционные исследования, которые затем обобщены в систематические обзоры [2, 26]. В настоящее время существование ХОБЛ профессиональной этиологии признано мировым научным сообществом. С 2002 г. ХОБЛ внесена в Список профессиональных заболеваний, рекомендованный для стран-членов Международной организации труда [12]. Тем не менее ХОБЛ по-прежнему остается одной из недооцениваемых причин заболеваемости и смертности взрослого населения, а количество эпидемиологических исследований данного заболевания значительно меньше, чем число исследований других распространенных болезней человека. Так, до 2001 г. проведено 32 популяционных исследования распространенности ХОБЛ, по сравнению с сотнями работ, посвященных эпидемиологии бронхиальной астмы, и тысячами, связанными со злокачественными новообразованиями и сердечно-сосудистыми заболеваниями [6]. При этом еще меньшее их число посвящено специфической цели определения вклада профессиональных факторов в развитие ХОБЛ у трудоспособного населения. В опубликованных работах нет единства методов и употребляемой терминологии. В небольшом количестве исследований приведены данные о добавочной доле популяционного риска от профессиональных факторов (population attributable risk, PAR, %). В большинстве работ сообщается об отношении шансов (odds ratio, OR) или относительном риске (relative risk, RR) развития симптомов. Однако эти эпидемиологические показатели лишь сравнивают экспонированные и неэкспонированные группы, тогда как добавочная (привносимая) доля популяци- онного риска (PAR %) учитывает как сравнительный риск, так и частоту явления в популяции.

Целью настоящего исследования явился аналитический обзор появившихся в течение последних 10 лет среди зарубежных исследований новых доказательств влияния профессиональных факторов на развитие бронхообструктивных заболеваний и количественной оценки их вклада.

Критерии включения исследований в обзор. Были включены все популяционные исследования, проведенные после 2000 г., посвященные анализу распространенности ХОБЛ среди работников, занятых во вредных условиях труда, и основанные на результатах клинического обследования и спирометрии. Не включались в обзор когортные исследования вследствие возможностей появления систематических ошибок и искажения результатов из-за некорректного формирования когорт. Кроме того, исключались при анализе информации те популяционные исследования, в которых отсутствовало четкое описание методов исследования и не проводились расчеты отношений шансов и/или добавочной доли популяционного риска.

Методы подготовки обзора

Поиск и обобщение информации проводились по следующим ключевым словам: «ХОБЛ, профессиональный бронхит, распространенность, эпидемиология, профессиональные факторы» («COPD, occupational bronchitis, incidence, epidemiology, occupational factors») в базе данных Medline через интерфейс системы PubMed NLM (http://www.pubmed.com/), англоязычные медицинские журналы и библиографические ссылки в статьях. Найденные по ключевым словам названия статей просматривали и, если название соответствовало выбранной тематике, анализировали рефераты. Если на основании реферата исследование соответствовало (или было неясно, соответствует ли) критериям выбора, искали и анализировали полный текст статьи и библиографические списки найденных статей. При проведении мета-анализа использовали статистическую систему R (R Development Core Team, 2008) [22], для построения форест-плота использовались указанные авторами статей значения отношений шансов и доверительных интервалов. Неоднородность результатов оценивали по значению показателя %².

Результаты

Всего по указанным ключевым словам было найдено 459 статей. Заявленным выше требованиям удовлетворяли 106, в т.ч. 40 поперечных, 21 продольное исследование, 5 мета-анализов и 22 систематических обзора, выполненных другими авторами. Исследования, выполненные до 2000 г. (288 работ), в обзор не включали, т.к. они были рассмотрены подробно в предыдущих обзорах других авторов и в ставшем классическим обзоре Американского Торакального Общества (ATS), опубликованном в 2002 году и объединившем результаты 20 важнейших исследований. Это, как известно, позволило рассчитать добавочную долю популяционного риска (PAR %) для хронической бронхообструктивной патологии, вызванной профессиональными факторами, которая составила 15-18 %.

Для настоящего систематического обзора, в соответствии с упомянутыми критериями включения, было отобрано 21 популяционное исследование, посвященное роли профессиональных факторов в развитии ХОБЛ и хронического бронхита (ХБ), выполненное в период с 2000 по 2010 г. В ходе проведения анализа исключены три исследования [10, 16, 25], в которых диагноз ХОБЛ учитывался авторами по результатам ответов респондентов без проведения спирометрии. В оставшихся 19 исследованиях приняли участие 414183 человека, в т.ч. без учета исследования Bergdahl I.A. et al. [3], посвященного исследованию причин смертности строительных рабочих, - 96554 человека (таблица).

В 7 исследованиях отношения шансов развития ХБ или ХОБЛ и величины добавочного популяционного риска от воздействия профессиональных факторов не были рассчитаны для популяции в целом, что не позволило включить их результаты в мета- анализ. Авторами данных работ вероятности развития ХОБЛ и значения PAR % были рассчитаны отдельно для некурящих и курящих [3, 18, 28], мужчин и женщин [24], только для мужчин [23], а также раздельно для работающих с различными видами промышленных аэрозолей (ПА) [7, 19]. В указанных работах обращают на себя внимание более высокие шансы развития ХОБЛ от профессиональных факторов у некурящих работников, полученные I.A. Bergdahl [3] при анализе причин смертности крупной когорты строительных рабочих. Аналогичные результаты были получены также E. Hnizdo при исследовании заболеваемости участников Third National Health and Nutrition Examination Survey [11]. Данный феномен, вероятно, объясняется наличием у курящих влияния обоих факторов риска, т.е. и курения, и ПА. На фоне этого совокупного воздействия шансы профессиональных факторов относительно уменьшаются, тогда как у некурящих рабочих профессиональные вредности являются единственными экзогенными факторами риска ХОБЛ. При этом de Meer G.et al. показано взаимное потенцирование влияния курения и профессиональных факторов: рассчитанные отношения шансов развития ХОБЛ от совместного влияния курения и профессиональных факторов превышают изолированное воздействие ПА почти в 2 раза [7]. Результаты, полученные Blanc P.D. et al., показывают еще большее увеличение вероятности развития ХОБЛ - примерно в 7 раз [5].

Общая характеристика исследований, включенных в обзор

Автор, год публикации, ссылка	Анализируемые параметры	n	OR (95 % ДИ)	PAR %
Montnemery P. et al., 2001 [21]	ХБ	12071	1,4 (1,1-1,7)	11
Zock J.P. et al., 2001 [28]	ХБ: Некурящие рабочие	5249	1,3 (0,8-2,3)	12
de Meer G. et al., 2004 [7]	ХБ: Минеральная пыль Органическая пыль Раздражающие в-ва	1906	2,2 (1,2-4,2) 0,9 (0,6-1,4) 0,7 (0,4-1,3)	25
Jaen A. et al., 2006 [13]	ХБ ХОБЛ	576 497	2,0 (1,1-3,7) 1,2 (0,7-2,2)	34 9
Suadicani P. et al., 2001 [23]	ХБ: Мужчины	6718	1,5 (1,1-2,0)	4
Lange P. et al., 2003 [15]	ХБ	3736	2,2 (1,7-2,7)	16
Sunyer J. et al., 2005 [24]	ХБ: Мужчины Женщины ХОБЛ: Мужчины Женщины	3951 4312 3202 3279	1,7 (1,2-2,5) 1,1 (0,4-2,1) 1,01 (0,3-4,1) 1,1 (0,2-8,8)	15 0 0 1
Mak G.K. et al., 2001 [18]	ХОБЛ: Некурящие рабочие	517	1,8 (1,1-2,9)	29,6
Hnizdo E. et al., 2002 [11]	ХОБЛ: Некурящие рабочие	9823	1,5 (1,1-2,0) 1,9 (0,9-4,1)	15 31
Matheson M.C. et al., 2005 [19]	ХОБЛ: Органическая пыль Минеральная пыль Газы/Пары	729 814 550	2,7 (1,4-5,2) 1,1 (0,6-2,3) 1,6 (0,8-3,2)	37 8 27
Lindberg A. et al., 2005 [17]	ХОБЛ	1109	1,8 (0,8-4,0)	15
Bergdahl I A. et al., 2004 [3]	ХОБЛ (смертность): Курящие рабочие Некурящие рабочие	317629	1,1 (1,0-1,2) 2,3 (1,1-4,9)	11 53
Blanc P.D. et al., 2009 [4]	ХОБЛ	1942	2,5 (1,9-3,4)	32
Blanc P.D. et al., 2009 [5]	ХОБЛ: Пыль Пыль+курение	1504	2,11 (1,6-2,8) 14,1 (9,3-21,2)	31
Eduard W. et al., 2009 [8]	ХОБЛ	4735	1,9 (1,4-2,6)	-
Melville A.M. et al., 2010 [20]	ХОБЛ	845	3,0 (1,3-6,9)	-
Lamprecht B. et al., 2007 [14]	ХОБЛ	2200	1,5 (1,1-2)	7,7
Zhong N. et al., 2007 [27]	ХОБЛ	20245	1,2 (1,04-1,39)	-

В двух исследованиях [7, 19], в которых были рассчитаны отношения шансов отдельно по видам ПА, получены противоречивые результаты. Так, de Meer G. et al. [7] показано наличие реального риска развития ХОБЛ только от минеральной пыли, но не от органической и веществ раздражающего действия. В то же время Matheson M.C. et al. [19] показали высокий риск развития ХОБЛ именно от органической пыли.

В трех исследованиях [13, 15, 21] проведено изучение распространенности ХБ. При этом авторами определялась распространенность бронхиальной обструкции у работающих в контакте с ПА, поэтому данные работы были включены в мета-анализ. Значения среднепуляционных отношений шансов для развития ХОБЛ от воздействия профессиональных факторов были рассчитаны в 9 исследованиях [4, 5, 8, 11, 13, 14, 17, 20, 27]. Таким образом, количество публикаций, отобранных для процедуры мета-анализа, составило 11 (рисунок), поскольку в работе А. Jaen с соавторами [13] обсуждалась вероятность развития обеих форм патологии бронхиального дерева - ХБ и ХОБЛ.

Отношения шансов развития ХОБЛ от воздействия профессиональных факторов, полученные в популяционных исследованиях

Среднее значение добавочной доли популяционного риска в указанных исследованиях составило 15 %, что совпадает с наиболее цитируемым классическим значением, рассчитанным в 2003 г. в обзоре ATS [1]. При этом авторами трех исследований [8, 20, 27], включенных в настоящий мета-анализ, значение PAR % не рассчитывалось.

Отношения шансов развития ХБ и ХОБЛ от действия профессиональных факторов в популяциях колебались от 1,2 [13, 27] до 3,0 [20] при среднем значении, составившем 1,59 (95 %-й доверительный интервал 1,48-1,72). Таким образом, в 11 выборках, включенных в мета-анализ, воздействие профессиональных факторов риска приводило к увеличению шансов развития ХОБЛ в среднем более чем в полтора раза (см. рисунок). При этом следует отметить, что результаты исследований в значительной степени неоднородны, о чем свидетельствует высокое значение %² однородности для совокупности значений, равное 48,47 (p = 0,00000117).

Обсуждение и выводы. Таким образом, популяционные исследования последнего десятилетия, посвященные исследованию связи между профессиональными факторами риска и развитием ХОБЛ, полностью соответствуют результатам предшествующих работ, в которых было впервые подтверждено наличие причинно-следственной связи между профессиональными факторами и ХОБЛ. Добавочная доля популяционного риска развития ХОБЛ, обусловленная профессиональными факторами, по-прежнему оценивается не менее, чем в 15 %. Значения вероятности развития ХОБЛ от воздействия профессиональных факторов превышают аналогичные значения для популяции либо групп сравнения в 1,2-3 раза при среднем значении отношений шансов, равном 1,59.

Противоречивость некоторых результатов проанализированных работ свидетельствует о необходимости дальнейшего проведения как популяционных исследований распространенности ХОБЛ, так и частоты ее встречаемости у работников, занятых в различных вредных условиях труда. Остается также актуальной задача по уточнению силы влияния различных видов промышленных аэрозолей на формирование ХОБЛ. Также необходимы новые оценки взаимного влияния курения и профессиональных факторов на систему органов дыхания работающих. Проведение таких исследований может способствовать лучшей организации профилактических стратегий, направленных на снижение заболеваемости и смертности от ХОБЛ [1]. Заведомая предотвратимость профессиональных заболеваний при эффективном проведении профилактических мероприятий может оказать существенное воздействие на состояние здоровья трудоспособного населения и продление трудового долголетия.

Рецензенты:

• Зиатдинов В.Б., д.м.н., и.о. главного врача Федерального бюджетного учреждения здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Татарстан», г. Казань;
• Фролова О.А., д.м.н., профессор кафедры общей гигиены , ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Казань.

Работа поступила в редакцию 07.06.2011.