Научный журнал

Фундаментальные исследования

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,798

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова

Шапкин Ю.Г., Чалык Ю.В., Рубцов В.С.

Cтатья посвящена организации и практической реализации системы ранней диагностики колоректальных полипов в условиях городской поликлиники. Основными организационными моментами были: информационная работа с врачами первого контакта, внедрение в практику клинико-диагностической лаборатории иммунохимического метода определения скрытой крови в кале, создание условий для осуществления эндоскопического удаления колоректальных полипов в амбулаторном порядке. Результаты выполненной работы показали, что активное раннее выявление и эндоскопическое удаление полипов толстой кишки, лежащие в основе вторичной профилактики колоректального рака, могут широко применяться в амбулаторной практике.

Статья в формате PDF

95 KB

скрининг

колоректальный рак

колоректальные полипы

колоноскопия

полипэктомия.

В экономически развитых странах колоректальный рак (КРР) является социально значимым заболеванием и занимает второе место по заболеваемости и смертности, уступая первенство раку легкого [4].Наиболее распространенной предраковой патологией являются аденоматозные полипы толстой кишки [8].

К сожалению, в настоящее время в отечественной системе здравоохранения отсутствует стандарт ранней диагностики колоректальных новообразований. Колоноскопия назначается, как правило, пациентам с явными симптомами поражения толстой кишки (пальпируемое образование в проекции ободочной кишки, примесь видимой крови к калу, тенезмы, прогрессирующий запор и др.), а профилактические эндоскопические исследования толстой кишки проводятся редко. За небольшим исключением, у врачей первого контакта имеют место низкая онкологическая настороженность в отношении КРР, недостаточное знакомство с его клиническими формами и, следовательно, малая потребность в колоноскопии как первичном методе обследования. Поэтому рак толстой кишки в 70-93 % случаев выявляется лишь в III-IV стадии, а полипы прямой и ободочной кишок, как правило, оказываются случайной находкой при обследовании больных по поводу других заболеваний [2].

Ключевым моментом раннего выявления полипов и рака толстой кишки является организация скринингового обследования пациентов средней группы риска по КРР (>50 лет) на скрытую кровь в кале и профилактического эндоскопического обследования лиц с положительным результатом данного анализа, что в итоге позволяет снизить смертность от КРР на 15-33 % [5, 6].По сравнению спероскидазными тестами (реакция Грегерсена, пробы с гваяковой смолой и др.), современныеиммунохимические анализы кала на скрытую кровь положительно отличаются тем, что реагируют исключительно на гемоглобин человека и не требуют обременительных диетических ограничений [7]. Среди всех методов ранней диагностики колоректальных новообразований общепризнанным золотым стандартом является колоноскопия с биопсией [3]. Так как размер 90 %полипов, обнаруживаемых в толстой кишке,не превышает 2 см в диаметре, в качестве эффективной меры вторичной профилактики рака толстой кишки возможна организация эндоскопического удаления колоректальных полипов на догоспитальном этапе [1].

Поскольку сочетание лабораторного и эндоскопического методов профилактического обследования толстой кишки с последующим удалением выявленных полипов лежит в основе снижения смертности от колоректального рака и его осложнений, необходимо продолжать поиски наиболее оптимального применения данных методов в амбулаторно-поликлинической практике.

Цель исследования

Оценить эффективность скрининга и ранней эндоскопической диагностики колоректальных новообразований путем проведения иммунохимического анализа кала на скрытую кровь и профилактической колоноскопии амбулаторным пациентам 40-60 лет. Определить возможности амбулаторной эндоскопической полипэктомии как метода уточняющей диагностики и вторичной профилактики колоректального рака.

Материалы и методы

В качестве метода скрининга применялся быстрый иммунохроматографический тест для качественного выявления у людей скрытой крови в фекалиях, выполняемый с помощью тест-кассет ACONFOB для одноэтапного определения скрытой фекальной крови (AconBiotechCo.Ltd., США-Китай).Номинальная разрешающая способность тест-кассеты ACONFOB по определению низких уровней фекальной крови была 50 нг/мл или 6 мкг/г фекалий. Для обеспечения потока пациентов на скрининговое лабораторное обследование проведена соответствующая информационная работа с врачами первого контакта. Скрининговому обследованию подвергались амбулаторные пациенты обоего пола в возрасте 40-60 лет, у которых отсутствовали абдоминальные жалобы, симптомы тревоги (длительный субфебрилитет, похудание, снижение аппетита и др.), видимые выделения крови из прямой кишки и расстройство стула, за исключением склонности к запору или послаблению стула на протяжении многих лет. Иммунохимический анализ кала на скрытую кровь настоятельно рекомендовался пациентам с неблагоприятным семейным анамнезом по КРР. Естественным ограничением для женщин был период месячных. Из исследования исключались пациенты, принимающие нестероидные противовоспалительные препараты. Тестирование проводилось однократно.

Профилактическая колоноскопия с биопсией выполнялась фиброколоноскопом «Pentax FC-38 FV» (Япония) после адекватной подготовки пациентов к исследованию препаратом «Фортранс» (Ипсен, Франция). Гистологическое исследование биоптатов и удаленных полипов проводилось после фиксации препаратов в 10 % формалине с последующей раздельной окраской срезов гематоксилином-эозином. Эндоскопическое удаление колоректальных полипов выполнялось с помощью серповидной диатермической петли и электрохирургического аппарата «ФОТЕК Е80М» (г. Екатеринбург, Россия).

Результаты исследования и их обсуждение

Всего скрининговое обследование на скрытую кровь в кале прошли 279 амбулаторных пациентов обоего пола в возрасте 40-60 лет (мужчины - 117 (42 %), женщины - 162 (58 %). Структура пациентов, прошедших скрининговое обследование, представлена в таблице 1.

Таблица 1

Структура пациентов, прошедших скрининговое обследование на скрытую кровь в кале (n = 279)

У 25 (8,9 %) обследованных пациентов тест на скрытую кровь показал положительный результат. Структура пациентов с положительным анализом кала на скрытую кровь представлена в таблице 2.

Таблица 2

Структура пациентов с положительным результатом анализа кала на скрытую кровь

Всем пациентам с положительным результатом анализа кала на скрытую кровь проведена профилактическая колоноскопия, которая была тотальной у 23-х (92 %). В 2-х случаях тотальную колоноскопию выполнить не удалось по причине наличия у женщины 58 лет стенозирующей опухоли средней трети нисходящей кишки, а у мужчины 45 лет - выраженного удлинения сигмовидной кишки с дополнительным петлеобразованием. Во всех случаях, кроме одного, удалось установить источник скрытого толстокишечного кровотечения. У 1-ой пациентки, исключенной впоследствии из исследования, положительный анализ кала на скрытую кровь был обусловлен ошибочным проведением тестирования в день окончания месячных. При тотальной колоноскопии у данной пациентки органической патологии толстой кишки выявлено не было.

Структура выявленной при колоноскопии патологии, послужившей источником скрытого кровотечения, представлена в таблице 3.

Таблица 3

Структура патологии, выявленной при колоноскопии у пациентов
с положительным анализом кала на скрытую кровь (n = 24)

Одна из злокачественных опухолей, как описано выше, была выявлена у женщины 58 лет, локализовалась в средней трети нисходящей кишки, циркулярно охватывала просвет кишки (муфтавидная эндофитная опухоль), но не давала клинической симптоматики, что весьма примечательно. В анамнезе у данной пациентки 3 года назад было комбинированное лечение по поводу рака левой почки. Во втором случае эндофитная раковая опухоль локализовалась в проксимальной трети поперечной кишки у мужчины 47 лет и занимала не более 1/4 окружности просвета на протяжении около 2,0 см. По гистологическому строению оба новообразования представляли собой низкодифференцированную аденокарциному.

Лишь у одного из четырех малигнизированных полипов имелись визуальные признаки малигнизации в виде выраженной гиперемии, эрозирования поверхности и наложений фибрина, хотя с помощью первичной биопсии не удалось верифицировать злокачественное перерождение. Малигнизированные полипы были округлой формы, имели широкое или суженное основание, размер их колебался от 1,2 до 2,5 см, а результаты гистологического исследования биоптатов свидетельствовали о наличии железисто-ворсинчатой аденомы с дисплазией эпителия II-III ст. Лишь в результате гистологического исследования полипэктомических препаратов удалось обнаружить очаги высоко- или умеренно-дифференцированной аденокарциномы.

Выявленные доброкачественные полипы были как единичными, так и множественными, локализовались преимущественно в левой половине толстой кишки и гистологически представляли собой различного типа аденомы с дисплазией эпителия I-II ст. Размер аденом варьировал от 0,5 см до 3,0 см. Полипы имели разнообразное макроскопическое строение, визуальные признаки малигнизации отсутствовали. Все аденомы были удалены через колоноскоп методом электроэксцизии.

В таблице 4 представлены итоговые сведения о скрыто протекающих колоректальных заболеваниях, выявленных у бессимптомных пациентов 40-60 лет с помощью иммунохимического скрининга и профилактической колоноскопии.

Таблица 4

Скрыто протекающие колоректальные заболевания, выявленные у бессимптомных
пациентов в результате скрининга и уточняющей эндоскопической диагностики (n = 24)

Как видно из данных таблицы 3, в 9(37,5 %) из 24-х случаев причиной скрытого толстокишечного кровотечения были не бессимптомные колоректальные новообразования, а клинически непроявленная сосудистая патология (внутренний геморрой - 7, капиллярная ангиэктазия прямой кишки - 1) и латентное деструктивное воспаление слизистой оболочки (язвенный проктит с минимальной активностью процесса - 1).

Несмотря на относительно небольшое количество пациентов, участвовавших в скрининге и прошедших профилактическую колоноскопию, все же удалось активно выявить больных со скрыто протекающей органической патологией толстой кишки, включая колоректальный рак. Данное обстоятельство свидетельствует в пользу целесообразности применения мероприятий по активному выявлению колоректальных новообразований в широкой амбулаторной практике.

Таким образом, благодаря профилактическому эндоскопическому обследованию группы повышенного риска по КРР, отобранной среди бессимптомных пациентов 40-60 лет на основании положительного иммунохимического анализа кала на скрытую кровь, удалось осуществить раннюю диагностику колоректальных новообразований. В итоге у 6-ти пациентов диагностировано злокачественное поражение толстой кишки, включая малигнизированные полипы, что составило 25 % от количества пациентов группы повышенного риска и 2,2 % от общего числа пациентов, участвующих в скрининговых мероприятиях. Причем возраст 5-ти из 15-ти пациентов с колоректальными новообразованиями (рак и полипы) был менее 50 лет. Благодаря своевременной диагностике, всем пациентам со злокачественными колоректальными новообразованиями удалось провести радикальное лечение.

Выводы

1. Скрининг в сочетании с уточняющей эндоскопической диагностикой позволяет своевременно выявлять у амбулаторных пациентов бессимптомные доброкачественные и злокачественные новообразования толстой кишки.
2. Активная ранняя диагностика является оптимальным фактором для успешного радикального лечения колоректальных новообразований.
3. Бессимптомные злокачественные колоректальные новообразования могут встречаться у пациентов моложе 50 лет, что является достаточным основанием для детального изучения эффективности скрининговых мероприятий в возрастной группе 40-50 лет.
4. Амбулаторная эндоскопическая полипэктомия является не только эффективной мерой вторичной профилактики колоректального рака, но и надежным методом установления факта малигнизации полипов, что имеет важное значениедля дальнейшей лечебной тактики и последующего диспансерного наблюдения пациентов.

Списоклитературы

1. Эндоскопическое удаление полипов желудочно-кишечного тракта в условиях дневного стационара поликлиники / С.И. Гуленков[и др.]// Росс.журн. гастроэн., гепатол. и колопрокт. 1995.№ 3.С. 85-87.
2. Организация выявления и динамического наблюдения проктологических больных в системе диспансеризации населения: метод.рек. М, 1989.26 с.
3. Araujo Sea et al. - Role of colonoscopy in colorectal cancer // Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. S. Paulo. 2001. Vol. 56(1). P.25-35.
4. Endoscopic Mucosal Resection / Ed. by M.Conio, P.Siersema, A.Repici and T.Ponchon. Blackwell Publishing, 2008. P.1-3.
5. Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MH, et al. Randomised controlled trial of faecal-occultblood screening for colorectal cancer // Lancet. 1996. Vol. 348. P.1472-1477.
6. Kronborg O., Fenger C., Olsen J. et al. Randomised study of screening for colorectal cancer with faecaloccult-blood test // Lancet. 1996. Vol.348. P.1467-1471.
7. Levin B., Lieberman D.A. et al. Screening and Surveillance for the Early Detection of Colorectal Cancer and Adenomatous Polyps, 2008: A Joint Guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology // Gastroenterology. 2008. Vol.134. № 5.Р. 1570-1595.
8. MorsonB. The polyp-cancer sequence in the large bowel // Proc R Soc Med.1974. Vol.67. P.451-457.

Библиографическая ссылка