Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,087

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ, ПРЕДУПРЕЖДАЮЩИЕ ОБРАЗОВАНИЕ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

О.В. Галимов, В.О. Ханов, О.В. Буторина
Статья посвящена актуальной проблеме профилактики образования грыж после лапароскопических операций. Определены факторы, влияющие на образование троакарных грыж. Представлены опыт применения полипропиленового эндопротеза у 69 больных с избыточной массой тела. В отдаленном периоде (до 4 лет после проведенного оперативного вмешательства) не было выявлено ни одного случая образования троакарной грыжи.
лапароскопическая хирургия
троакарная грыжа
морбидное ожирение
полипропиленовый эндопротез

Введение

Развитие хирургических специальностей в последние десятилетия позволило снизить травматичность оперативных вмешательств, уменьшить частоту и тяжесть осложнений, улучшить косметический эффект процедуры. Преимущества малоинвазивной хирургии несомненны. Наряду с этим появление высоких технологий породило новые разновидности хирургических осложнений, не известные или малоизвестные предыдущим поколениям врачей. Осложнения, их профилактика и лечение - неотъемлемый компонент любой хирургической специальности. Снижение частоты и тяжести нежелательных последствий оперативных вмешательств, возможно, в первую очередь лежит через анализ причин, понимание механизма их развития. Эндохирургия в отличие от операций, выполняемых традиционным способом, обладает рядом специфических особенностей, которые потенциально могут быть причиной нежелательных последствий. Учитывая большое количество выполняемых в мире лапароскопических операций, имеющаяся частота осложнений кажется незначительной. Однако многие авторы считают, что их количество недооценивается, и осложнения лапароскопии встречаются значительно чаще.

Широкое внедрение лапароскопических операций предопределено их очевидными преимуществами перед лапаротомными вмешательствами и связано прежде всего с минимизацией травмы брюшной стенки и ранней реабилитацией больных. В то же время число осложнений после лапароскопических операций остается значительным [1,2,3]. Одним из послеоперационных осложнений, существенно снижающих качество жизни пациентов, является образование послеоперационных грыж. По данным зарубежной литературы, осложнения, связанные с использованием троакара, у пациентов происходят приблизительно в 1-6% случаев [4,5].

Вследствие применения расширителя, особенно у больных с избыточной массой тела, после извлечения желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии, брюшина становится более подверженной растяжению вследствие нарушения ее целостности, а рана, учитывая толщину подкожной клетчатки, не всегда ушивается послойно, и в области раны брюшная стенка теряет свою прочность, что приводит к появлению троакарных вентральных грыж. По литературным данным, троакарные грыжи возникают в 0,23% случаев в месте установки 10 мм порта, в 1,9% случаев на участке 12 мм порта и в 6,3% случаев на участке 20 мм порта. Эти цифры заметно увеличиваются до 12% для тучных пациентов с индексом массы тела больше чем 30 кг/м2 [1,3].

Оперативное лечение грыж относится к восстановительной хирургии, которая всегда требует особого конструктивного подхода и поиска более совершенных, отличных от привычных способов операции.

Цель исследования

Определить факторы, влияющие на образование троакарных грыж, разработать методы их профилактики.

Материалы и методы

За период с 2004 года на клинических базах кафедры хирургических болезней и новых технологий было оперировано 14 пациентов с послеоперационными вентральными грыжами, возникшими после выполнения лапароскопических вмешательств. Подавляющее большинство пациентов - женщины - 11 (78,6%), мужчин было 3 (21,4%), все больные в возрасте от 33 до 70 лет. В процессе проведенного ретроспективного анализа выяснено, что наибольшее число больных с послеоперационными вентральными грыжами составляет группа больных - 10 человек (71,4%), которым ранее производилась лапароскопическая холецистэктомия. У 3 пациенток в анамнезе были гинекологические операции, у 1 - диагностическая лапароскопия. Грыжевой дефект, как правило, локализовался в параумбиликальной области (в месте введения 10 мм троакара, откуда извлекали желчный пузырь). У 6 больных из этой группы в послеоперационном периоде отмечались различного рода воспалительные осложнения со стороны доступа в виде образования инфильтрата операционной раны либо ее нагноения. Появление грыжевого выпячивания отмечено в сроки от 2 до 12 месяцев послеоперационного периода. Размеры грыжевых ворот составляли от 1,5x1,5 см до 5,5x5,5 см. Избыточная масса тела и морбидное ожирение (ИМТ>30 кг/ м2) имели место у 9 пациентов (69,2%). У 11 (78,6%) пациентов имелись вправимые послеоперационные вентральные грыжи, 3 (21,4%) пациента имели невправимые послеоперационные вентральные грыжи. Случаев ущемления мы не наблюдали, и все выявленные нами пациенты с троакарными грыжами оперированы в плановом порядке. Плановые оперативные вмешательства выполнялись под местной инфильтративной анестезией (12) или комбинированным эндотрахеальным наркозом (2).

Всем пациентам, оперированным в плановом порядке, выполнено грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки сетчатым ксенотрансплантатом по методике «onlay». Применялись полипропиленовые сетки с фиксацией эндопротеза проленовой нитью отдельными узловыми швами. При контрольном обследовании пациентов в сроки до 5 лет после операции рецидивов грыж не выявлено.

Проанализировав частоту и причины образования троакарных постлапароскопических грыж, мы пришли к заключению о том, что на некоторые факторы, предрасполагающие к появлению грыж (пожилой возраст, ожирение, функциональная недостаточность соединительной ткани), хирургу не повлиять, но о них необходимо помнить и учитывать при выборе оперативной тактики. При использовании в ходе лапароскопических вмешательств инструментов больших диаметров (троакары, эвакуаторы, ранорасширители и др.), инфицировании раны в зоне введения троакара и извлечении удаленного органа или ткани, а также неудовлетворительном ушивании апоневроза в месте произведенного доступа необходима профилактика грыжеобразования. Для профилактики нагноения операционной раны мы считаем необходимым: исключение контакта удаляемого органа с подкожной клетчаткой раневого канала, а также адекватную антибиотикотерапию у больных, оперированных по поводу острых хирургических заболеваний.

Большое внимание следует уделять способу закрытия троакарной раны. Нами обращено внимание на то, что большинство пациентов (69,2%) с троакарными грыжами имели избыточную массу тела и морбидное ожирение. При использовании стандартной техники ушивания троакарных ран у тучных больных зачастую не происходит соблюдения одного из важнейших условий - сопоставления однородных тканей, вследствие чего максимальная прочность соединения отсутствует. Это связано с неудобством манипуляции в ране при ее ушивании: малой площадью и большой глубиной раны, неадекватным визуальным контролем со стороны раны. Нами, начиная с 2005 г., у пациентов с избыточной массой тела при выполнении лапароскопической холецистэктомии применяется способ профилактики троакарных грыж. Суть способа заключается в следующем. Проводят троакарный лапароцентез и холецистэктомию. Учитывая высокий риск инфекционных осложнений у тучных пациентов со стороны операционных доступов, при эвакуации желчного пузыря с целью исключения контакта с раневым каналом применяют 20 мм расширитель (патент РФ на полезную модель № 58893, 2006 г.), который устанавливают в трансумбиликальной точке. Затем производят удаление расширителя по извлечению желчного пузыря. Из полипропиленовой сетки выкраивается круглый эксплантат диаметром 2,5-3 см, который укладывается поверх апоневроза и фиксируется к нему 2-3 швами. После этого проводят ушивание кожи. Способ применен у 69 пациентов с избыточной и глубокой подкожной клетчаткой.

Заключение

Ранний послеоперационный период у всех пациентов протекал без осложнений. Послеоперационные раны у всех пациентов зажили первичным натяжением. При обследовании в отдаленном периоде (до 4 лет после проведенного оперативного вмешательства) ни в одном случае не обнаружено образования троакарной грыжи.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Агапов М.А. Профилактика послеоперационных вентральных грыж после лапароскопической холецистэктомии: дис. ...канд. мед. наук. - М, 2008. - 157 с.
  2. Славин Л.Е., Федоров И.В., Сигал Е.И. Осложнения хирургии грыж живота. - М., ПРОФИЛЬ, 2005. - 176 с.
  3. Федоров И.В., Сигал Е.И., Славин Л.Е. Эндоскопическая хирургия. - М; ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 542 с.
  4. Fuller J, Ashar BS, Carey-Corrado J. Trocar-associated injuries and fatalities: an analysis of 1399 reports to the FDA // J Minim Invasive Gynecol, 2005, Jul-Aug,12(4): 302-307.
  5. Sharp HT, Dodson MK, Draper ML, et al. Complications associated with optical-access laparoscopic trocars // Obstet Gynecol, 2002, 99: 553-555.

Библиографическая ссылка

О.В. Галимов, В.О. Ханов, О.В. Буторина НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ, ПРЕДУПРЕЖДАЮЩИЕ ОБРАЗОВАНИЕ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ // Фундаментальные исследования. – 2010. – № 4. – С. 22-25;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=6755 (дата обращения: 07.08.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074