Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,087

ОЦЕНКА ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЧЕЛЮСТНОЙ КОСТИ ПОСЛЕ ЗУБОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ С ОРГАНИЗАЦИЕЙ В РАНЕ КРОВЯНОГО СГУСТКА

Столяров М.В. 1 Любовцева Л.А. 1 Кандейкина Н.В. 1
1 ФГБОУ ВПО «Чувашский Государственный университет им. И.Н. Ульянова»
В хирургической стоматологии при проведении зубосохраняющих операций возникают дефекты кости, требующие восстановления полноценной костной тканью. Быстрое восстановление костной ткани челюстей необходимо во избежание послеоперационных осложнений. Репаративные процессы после оперативного вмешательства протекают в условиях инфицированной операционной раны, на фоне нарушенной микроциркуляции и тканевой гипоксии, когда остеопластическая функция резко снижена. Оптимизация процессов регенерации костной ткани является одной из важнейших проблем реконструктивной хирургии. Проводился анализ структуры костной ткани до и после хирургического лечения во временном аспекте. Зубосохраняющие операции проводились при установлении диагноза хронического верхушечного периодонтита. В исследовании участвовали 7 мужчин в возрасте от 20 до 45 лет. В дефекте костной ткани организовывался кровяной сгусток. С помощью методов исследования проводилась оценка восстановления костной ткани в послеоперационном периоде: 3, 7, 30, 180 и 360 дней. После наблюдений и получения результатов, был сделан вывод о полноценном восстановлении костного дефекта челюстной кости не раньше, чем через 180 дней после операции. При окончательном формировании костных пластинок было замечено увеличение сульфатированности гепарина.
зубосохраняющая операция
деструктивные формы хронического верхушечного периодонтита
дефект костной ткани
кровяной сгусток
1. Артюшкевич А.С. Трофимова Е.К. Клиническая периодонтология. – Минск. «Интерпрессервис» 2002. – С. 121–122.
2. Безруков В.М., Грирорьянц Л.А., Рабухина Е.А., Бадалян В.А. Амбулаторная хирургическая стоматология. – М., 2004.
3. Иорданишвили А.К., Гололобов В.Г., Усиков Д.В. Оценка эффективности применения современных имплантационных материалов // Terra Medical стоматология. – 2003. – № 2. – С. 28–32.
4. Любовцева Л.А. Люминесцентно-гистохимическое исследование аминосодержащих структур костного мозга, тимуса и крови при действии нейромедиаторов и антигенов: Автореф. дисс…докт. биол. наук. – М., 1994.
5. Московский А.В. Клинико-иммунологическое обследование пациентов при патологии зубов и пародонта / А.В. Московский, Л.А. Любовцева, А.В. Шумский // Динамика исследований: материалы 4-ой международной науч.-практ. конф. – София: Изд-во «Бял Град-БГ» 2008. – С. 17–19.
6. Прохватилов Г.И., Гололобов В.Г., Иорданишвили А.К., Ковалевский А.М., Усиков Д.В. Заживление костных дефектов челюсти под воздействием различных имплантационных материалов // Фундаментальные и прикладные проблемы гистологии. Гистогенез и регенерация тканей: Материалы научной конференции 7–8 апреля 2004 года. – Спб., 2004. – С. 130–131.
7. Усиков Д.В. Экспериментально-клиническая оценка эффективности применения различных имплантационных материалов для замещения костной ткани при операциях на челюстях: Автореф. дис. канд. мед. наук. – Спб., 2005. – 20 с.
8. Угланов Ж.Ш. Анализ сопоставлений рентгенологических и клинических данных при диагностике периапикальных деструктивных изменений // «Вестник КазНМУ». – Алмата, 2010. – № 1. – С. 116–119.
9. Falck B., Hillarp N.A., Thieme G., Torp A. Fluorescence of catecholamines and related compounds condensed with formaldehyde. J Histochem Cytochem. – 1969. – № 10. – Р. 348–354.
10. Cross S.A., Ewen S.W., Rost E.W. A study of methods a vailable for cytochemical localisation of histamine by fluorescence induced with ophtaldehydepracetaldehyde. Histochem J. – 1971; 3:6: 471–476.

После проведения гранулэктомии с резекцией верхушки корня зуба всегда возникают дефекты костной ткани челюсти. Во избежание послеоперационных осложнений необходимо скорейшее восстановление костной ткани. При проведении зубосохраняющих операций оголяются микроканальцы зуба, что в послеоперационном периоде вызывает задержку образования полноценной костной ткани. Оперативное вмешательство способствует протеканию заживления в условиях инфицированной операционной раны, на фоне нарушенной микроциркуляции и тканевой гипоксии, когда остеопластическая функция резко снижена [2]. Одной из важнейших проблем реконструктивной хирургии является оптимизация процессов регенерации костной ткани [3], вследствие чего возникает необходимость поиска наиболее оптимальных условий для формирования костной ткани после зубосохраняющих операций.

Научная новизна заключается в том, что ранее не проводилось изучение кровяного сгустка для восстановления дефекта кости после зубосохраняющих операций, с помощью люминесцентно-гистохимических методов исследования [4].

Целью исследования явилось изучение организованного кровяного сгустка при ремоделировании костной ткани после зубосохраняющих операций.

Задачи исследования

1. Отследить изменения восстановления морфологических особенностей костной ткани во временном аспекте.

2. Выявить состояние костной ткани и определить ее восстановление после зубосохраняющей операции с организацией в дефекте кровяного сгустка.

3. Определить поведение нейроаминов при заживлении костной ткани.

Материалы и методы исследования

В исследовании находились 7 человек мужского пола, в возрасте от 20 до 45 лет. Учитывались результаты клинического обследования пациентов, устанавливался диагноз. Лечение проводилось комплексное, местное: заключалось в проведении гранулэктомии с резекцией верхушки корня зуба. Оперативные вмешательства проводились только в период стойкой ремиссии хронических заболеваний внутренних органов.

Формируемый дефект был размером в среднем 6*6 мм. и глубиной около 6 мм. Таким образом, создается дефект в среднем около 216 мм³. В сформированном костном дефекте организовывался кровяной сгусток. Полученная при помощи контактной биопсии непосредственно из дефекта костной ткани специфическая биологическая активность материала, оценивалась во временном аспекте. Методы исследования применялись в динамике по схеме: 3, 7, 30, 180 и 360 дней после операции.

Были применены:

1. Клинический метод исследования;

2. Рентгенологический и денситометрический методы исследования. Рентгенологическое обследование проводили при первичном обращении пациентов (рис. 1), а также в динамике (рис. 2). Исследовали участки послеоперационных костных дефектов в разных проекциях, измерение их осуществлялось с помощью компьютерной программы Trophy Windows 5.0. Путем анализа оптической плотности изображения на рентгеновском снимке определяли плотность костной ткани. Результат учитывался в условных единицах оптической плотности кости с использованием компьютерной программы Windows Trophy 5.0. Оптическая плотность фрагмента оцифрованного изображения (рис. 1, 2) легко определялась по средней яркости пикселей, составляющих этот фрагмент. Яркость любого пикселя тонового серого изображения выражается в номере градации серого в диапазоне от 0 до 255 (от черного до белого цвета).

3. Люминесцентно-гистологические методы: Falck-Hillarp (1969) [9] – для избирательного выявления катехоламинов и серотонина; С. Cross (1971) [10] – с целью идентификации гистамина. Несмотря на то, что люминесцентно-гистохимические методы Falck-Hillarp [9] и Cross [10] были разработаны еще в прошлом веке, с модификацией Л.А. Любовцевой [4], при которой предлагалась замена водной среды на газовую, эти методы популярны и используются во всем мире. Содержание нейромедиаторов оценивали с помощью люминесцентного микроскопа МЛ-6 с применением фотометрической насадки ФМЭЛ-6, показатели цифрового вольтметра определялись в условных единицах (у.е.).

4. Специальными методами исследования проводили окраску по методу А. Унна с полихромным толуидиновым синим для выявления числа тучных клеток и сульфатированности в них гепарина.

В работе применялись непараметрические методы статистики. Для определения направленности и выраженности статистических изменений применялся Т-критерий Вилкоксона. С его помощью определяли, является ли сдвиг показателей в одном направлении более существенным, чем в другом. Различия стали достоверными при p < 0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

1. Клинический метод исследования. Через 24 часа после оперативного вмешательства отмечался сильный послеоперационный отек в зоне операции у 28 %. У остальных пациентов отека не отмечали, или он был незначительным. Послеоперационным осложнением можно было назвать расхождение швов, которое у нас отмечалось у 14 % пациентов. Кроме того, снижение функции зубов определяли по их подвижности. Подвижность зуба второй степени (вестибуло-оральное и медио-дистальное) наблюдалось у 14 % пациента. В процессе динамического наблюдения показаний к удалению сохранённых зубов, а также рецидива патологического процесса у пациентов выявлено не было. Снятие швов проводилось на 7–10 день, с этого времени происходит восстановление жевательной функции зуба.

2. Рентгенологический и денситометрический методы. Рентгенография значительно облегчает процесс наблюдения на промежуточных этапах лечения. Нами подмечено, что в подавляющем большинстве случаев размеры очагов деструкции кости, выявленные при рентгенологическом исследовании, имеют существенно меньшие размеры, чем имеющиеся в действительности очаги деструкции, обнаруженные во время операции. Различия обусловлены погрешностями рентгеновского изображения [3]. Рентгенологическое исследование проводилось до оперативного вмешательства (рис. 1) и в динамике, после зубосохраняющей операции (рис. 2).

st1.tif

Рис. 1. Рентгенологическое обследование пациента после эндодонтического лечения перед зубосохраняющей операцией – гранулэктомия. Дентальный рентгенаппарат IRIX 70 С Trophy, Франция. Увеличение 1×1. Описание: 1. Губчатая костная ткань; 2. Пломбировочный материал; 3. Гранулема; 4. Корень зуба

На рентгенограммах, выполняемых в сроки 3 дня, 7 дней и 30 дней отличия в снимках не значительны. По нашим наблюдениям восстановление костного дефекта челюстной кости завершилось к 180 дню послеоперационного периода, к этому времени отмечалось восстановление костного дефекта с образованием новой, очень зернистой костной ткани и появлением рисунка костной ткани (рис. 2). В сроки 1 год и более структура тканей в области заполненного дефекта не отличается от окружающей костной ткани.

st2.tif

Рис. 2. Рентгенологическое обследование через 180 дней после вмешательства с организацией в ране кровяного сгустка. Дентальный рентгенаппарат IRIX 70 С Trophy, Франция. Увеличение 1×1. Описание: 1. Губчатая костная ткань; 2. Новообразованная костная ткань; 3. Пломбировочный материал; 4. Корень зуба

Плотность костной ткани на рентгеновских снимкам в компьютерной программе Windows Trophy 5.0. изменялась на всем периоде исследований. Плотность костной ткани без патологии составляет 145 у.е. Плотность костной ткани на месте гранулемы не более 20 у.е. На 3-й и 7-й день условные единицы оптической плотности кости составляли 4 у.е. и 7 у.е. соответственно. К 30 дню плотность кости увеличилась до 25 у.е. На 180-й день она определилась как 143 у.е. (Диаграмма № 1).

3. Люминесцентно-гистологические методы. При исследовании материала полученного из раны после заполнения ее кровяным сгустком и окрашенного по методу Falck-Hillarp (1969) [9] нами было обнаружено: на 3-й и 7-й день зачатки костных пластинок имеют сетчатую структуру и располагаются не упорядоченно. При формировании костных пластинок в них накапливаются катехоламины и серотонин. Появляются остеобласты, остеокласты и плазматические клетки около 45 на 1 поле зрения. На 30 день после операции в материале заметно образование широкопетлистой костной ткани, но выражено слабо. Появляются нелюминесцирующие остеоциты, которые находятся между костными пластинками. Костные пластинки слабо люминесцируют, по периферии имеют множество ядер. К 180 дню костные пластинки люминесцируют больше, имеют плотную структуру (рис. 3). На 180 день увеличивается содержание катехоламинов и серотонина в тучных клетках окружающих костную ткань. На 360 день костная ткань по форме, структуре пластинок и их свечению не отличается от нормальной костной ткани.

При исследовании формирующейся кости на гистамин по методу С. Cross (1971) [10] нами было обнаружено, что на 3-й и на 7-й день имеются люминесцирующие эозинофилы. На 30 день в материале, 1 на 4 клеток, встречаются макрофаги, в цитоплазме которых люминесцирует надъядерное пространство и ядро, содержащее гистамин. Остальные структурные элементы гистамин не содержит. На 180 день между пластинками в основном имеются остеоциты, остеобласты люминесцируют полностью, но очень слабо. Через 360 дней костные пластинки имеют плотную структуру и полностью люминистируют. Не люминесцируют остеоциты, образуя общий единый каркас.

st3.wmf

Диаграмма № 1. Анализ плотности костной ткани на рентгеновских снимках после зубосохраняющих операций с применением кровяного сгустка в компьютерной программе Windows Trophy 5.0

st4.tif 

Рис. 3. Окраска материала по методу Falck-Hillarp (1969) [9]. Материал взят на 180 день после операции. 1. Остеоноподобная структура; 2. Гаверсов канал; 3. Костные пластинки. Микроскоп МЛ-6. Увеличение 10×10

Процесс ремоделирования костной ткани идет с увеличением числа макрофагов. В формирование костной ткани вовлекаются нейроамины: катехоламины, серотонин, гистамин. Формирование костных пластинок происходит при увеличении катехоламинов, серотонина и увеличении сульфатированности гепарина в них и тучных клетках. Содержание катехоламинов и серотонина повышается к 30 суткам после операции, что связано с дифференцировкой клеток, а далее идет снижение их до показателей здоровых пациентов в связи с нормализацией костной ткани. Содержание гистамина в костных структурах так же увеличивается к 30 суткам, за исключением макрофагов, где он остается ниже уровня у здоровых пациентов. Максимальное его повышение в этих клетках происходит на 3, 30 и 180 день. При исследовании катехоламинов в костных пластинкок можно видеть, что их содержание снижено до 30 дня. На 30 день наблюдается максимальный пик этого вещества, а далее происходит снижение практически до уровня здоровых пациентов. Такой же процесс наблюдается в динамике серотонина и гистамина. Важно подчеркнуть, что содержание всех трех аминов на 360 день несколько ниже, чем у здоровых людей. Тучные клетки определяются только при заживлении. У здоровых пациентов и на 360 день они не определяются. В плазмоцитах и макрофагах имеется та же тенденция, что и в костных пластинках. Наиболее низкая концентрация нейроаминов приходится на гранулему. Содержание серотонина максимально повышено до 30 дня и далее происходит его снижение.

4. Специальные методы исследования. При исследовании гликозоаминогликанов (GAG) здоровой ткани весь материал окрашен ортохромно (рис. 4). Это говорит о том, что костные пластинки содержат слабо сульфатированный гепарин.

st5.tif

Рис. 4. Окраска препарата по методу А. Унна на 180 день после операции. 1. Остеоноподобная структура; 2. Гаверсов канал; 3. Костные пластинки. Микроскоп МЛ-6. Увеличение 10×10

При окрашивании препарата по методу Унна на 3-й и 7-й день после операции определяются плазматические клетки, которые имеют округлую форму с эксцентрично расположенным ядром, 4–5 клеток в 1 поле зрения. К 30 дню появляются тучные клетки, 1 на 3 поля зрения, определяется дегрануляция этих клеток, при этом гранулы окрашены γ-метахроматично. Рыхло располагаются остеоноподобные структуры. На 180 день костные пластинки окрашены β-хроматично с частичной γ-матахромазией, 57 пластинок плотно окружают Гаверсов канал. Тучные клетки метохроматичные, веретенообразной формы, сужающиеся к концу и расширяющиеся к середине клетки. Плазматические клетки окрашены в голубой цвет, 2 клетки в 1 поле зрения. Видны 3 плазматические клетки в 1 поле зрения. На 360 день метахроматично окрашены все структуры костной ткани. Определяются распадающиеся тучные клетки с выбросом единичных гранул.

Формирование костной ткани отражается и на содержании сульфатированного гепарина. При окончательном формировании костных пластинок, сульфатированность гепарина увеличивается. Это происходит на 180-й день после операции. С окраской препарата по методу Унна установлено, что формирование пластинок происходит с появлением метахроматичности.

Выводы

Анализируя данные, установим, что на рентгеновских снимках полное восстановление костного дефекта челюстной кости с образованием новой костной ткани завершилось к 6-му месяцу послеоперационного периода. К сравнению, по нашим данным, сочетание кровяного сгустка с костной стружкой, полученной во время операции, сокращало срок восстановления костной ткани более чем в два раза. Чем больше времени проходит с момента операции, тем плотность костной ткани увеличивается и достигает нормы, в сравнении к здоровой костной ткани, к 180 дню после операции.

Таким образом, стремление сохранять и восстанавливать функцию зубов, вовлеченных в патологический процесс, приводит к поиску наилучших заместительных материалов для восстановления послеоперационного дефекта. При заполнение костного дефекта исключительно кровяным сгустком возможно инфицирование периапикальных тканей с возникновением послеоперационных осложнений. Использование только кровяного сгустка приводит к значительной потере костной массы, вследствие резорбции костной ткани, в послеоперационном периоде. Несмотря на все сказанное, после вмешательства сохраняется устойчивость зуба в альвеолярном отростке и происходит восстановление функции зуба, что необходимо для полноценного участия в акте жевания.

На основании собранного материала нами сделан вывод, что применение лишь кровяного сгустка в ране считаем не целесообразным. Сочетание применения кровяного сгустка и заместительного материала с адекватным хирургическим вмешательством является ключом к успеху при зубосохраняющих операциях, что способствует повышению уровня жизни больного.

Pецензенты:

Диомидова В.Н., д.м.н., профессор, декан медицинского фагультета ФГБОУ ВПО «ЧГУ им. И.Н. Ульянова»;

Матвеев Р.С., д.м.н., заведующий кафедрой стоматологии АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики.

Работа поступила в редакцию 30.12.2014.


Библиографическая ссылка

Столяров М.В., Любовцева Л.А., Кандейкина Н.В. ОЦЕНКА ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЧЕЛЮСТНОЙ КОСТИ ПОСЛЕ ЗУБОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ С ОРГАНИЗАЦИЕЙ В РАНЕ КРОВЯНОГО СГУСТКА // Фундаментальные исследования. – 2014. – № 10-10. – С. 1979-1983;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=36683 (дата обращения: 06.06.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074