Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,252

КРИТЕРИИ ВЫБОРА ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ТРАВМАХ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Алянгин В.Г. 1, 2 Гумеров А.А. 1
1 ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России
2 МБУЗ «Городская детская клиническая больница № 17»
В клинику детской хирургии БГМУ за период 1996–2011 гг. с травмами грудной клетки различной тяжести и локализации поступило 63 ребенка. С сочетанной травмой грудной клетки были 39 детей. Торакотомия выполнена 8 детям, 22 выполнены видеоторакоскопические оперативные вмешательства. Возраст составил от 3 до 15 лет. Проведен ретроспективный анализ лечения 39 детей с сочетанными травмами. Пациенты были разделены на 4 группы соответственно тяжести шока по классификации Альговера. В результате ретроспективного анализа применения различных хирургических доступов, тяжести имеющихся повреждений и возможности их устранения показано, что шоковый индекса Альговера позволяет достаточно объективно прогнозировать возможность выполнения лечебной ВТС у детей с сочетанной травмой грудной клетки и напрямую взаимосвязан с вероятностью выживаемости BBTRISS, которые коррелируют со степенью шока и имеющимися травмами у пациента.
видеоторакоскопия
сочетанная травма грудной клетки
шоковый индекс
детская хирургия
дети
1. Архипов Д.М. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении ранений груди: дис. … канд. мед. наук. – М., 1999
2. Давлятов С.Б. Лечебная тактика при открытых и закрытых повреждениях органов грудной полости у детей / Х.У. Ибодуллосов // Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реаниматологические и хирургические аспекты: сб. материалы Российского симпозиума детских хирургов. – Екатеринбург, 2008. – С. 88–89.
3. Жестков К.Г. Миниинвазивные операции при осложненной закрытой травме груди / Б.В. Барский // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: материалы международной конференции. – СПб., 2006. – С. 75–76.
4. Исаков Ю.Ф. Торакоскопические и видеоассистированные операции на органах грудной клетки у детей / Э.А. Степанов, А.Ю. Разумовский // Хирургия. – 2003. – № 3. – С. 22–25.
5. Allgower M. Dtsch Med Wschr. / С. Burri, А. Schockindex. – 1967. – № 92: 43. – Р. 1947–1950.
6. Baker S.P. The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care / B. O`Neil, W. Haddon, W.B. Long // J Trauma. – 1974. – Vol. 14. – Р. 187–196.
7. Boyd C.R. Evaluating Trauma Care: The TRISS Method Trauma Score and the Severity Score / М.А. Tolson, W.S. Copes // J Trauma. – 1987. – № 27. – Р. 370–378.
8. Champion H.R. A Revision of the Trauma Score / W.J. Saccо, W.S. Copes // J Trauma. – 1989. – № 29. – Р. 623–629.

На сегодняшний день диагностика и лечение травм грудной клетки у детей остается актуальной проблемой в экстренной педиатрической хирургии [2, 4]. При этом часто возникают трудности с адекватной оценкой степени повреждения органов грудной клетки, объема кровопотери, локализации повреждения, что напрямую влияет на выбор лечебной тактики и последовательности оказания медицинской помощи пострадавшему [1, 3].

Несмотря на накопленный опыт видеоторакоскопии (ВТС) при травмах грудной клетки, хирург всегда остается перед выбором: позволяет состояние произвести ВТС или нет, так как основным условием выполнения ВТС является гемодинамическая стабильность пострадавшего [2, 4].

Цель исследования – определение возможности прогнозирования выполнения ВТС при травмах грудной клетки у детей с использованием шокового индекса Альговера (SIA).

Задачи исследования – на основании ретроспективной оценки гемодинамических показателей, выраженных в SIA, дать оценку целесообразности применения ВТС у детей с различной тяжестью шока при травмах грудной клетки.

Материалы и методы исследования

Дизайн исследования – ретроспективное, мультицентровое обсервационное, типа случай-контроль. Количество пациентов – 63 ребенка. Сроки проведения с 1996 по 2011 гг. Критериями включения явились: изолированная и сочетанная травма грудной клетки, выполненная пострадавшим диагностическая пункция плевральной полости, ВТС, торакотомия, возраст до 16 лет. Критериями исключения явились: случаи консервативного лечения травм грудной клетки.

Место проведения: клиники детской хирургии БГМУ на базах ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница» и МБУЗ «Городская детская клиническая больница № 17».

По виду травм имелось следующее распределение: дорожно-транспортная травма – 29 (46 %), падения с высоты – 21 (33,3 %), колото-резанные раны грудной клетки – 13 (20,7 %)

В 39 (61,9 %) случаях травмы носили сочетанный характер (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по вариантам сочетанной травмы

Вариант сочетанной травмы

Количество

Грудная клетка + ЧМТ

12 (30,8 %)

Грудная клетка + переломы конечностей

14 (35,9 %)

Травма грудной клетки + ЧМТ + переломы конечностей + травма позвоночника

6 (15,4 %)

Грудная клетка + ЧМТ + переломы конечностей + переломы костей таза + травма брюшной полости

3 (7,7 %)

Грудная клетка + переломы конечностей + травма позвоночника.

1 (2,5 %)

Грудная клетка + травма брюшной полости + переломы конечностей

3 (7,7 %)

Всего…

39 (100 %)

Из 39 обследованных детей с сочетанными травматическими повреждениями, черепно-мозговая травма оказалась у 21 (43,8 %) пострадавшего. У 24 пострадавших имелось с сочетание с травмой костей опорно-двигательного аппарата (ОДА) и брюшной полости.

У 33 (52,4 %) детей лечебно-диагностические манипуляции ограничились пункцией и дренированием плевральной полости. У остальных 47,6 % пострадавших было заподозрено продолжающееся интраплевральное кровотечение и была выполнена в 8 случаях торакотомия и в 22 случаях ВТС (табл. 2).

Таблица 2

Внутригрудные повреждения, выявленные при торакотомии

Внутригрудные повреждения

n = 8

Ранение легкого (колото-резанное)

2

Ранение межреберной артерии

2

Повреждение легкого осколками ребер

1

Повреждение корня легкого

1

Разрыв паренхимы легкого

2

Таблица 3

Внутригрудные повреждения, выявленные при диагностической видеоторакоскопии

Внутригрудные повреждения

n = 22

Ранение легкого (колото-резанное)

4

Пневмоторакс (случаи разрывов висцеральной плевры без повреждения паренхимы легкого)

6

Инородное тело плевральной полости и паренхимы легкого

1

Ранение межреберной артерии

2

Повреждение полунепарной вены

1

Повреждение легкого осколками ребер

2

Надрыв корня легкого

1

Ушиб легкого с интрапаринхиматозным кровоизлиянием

2

Разрыв паренхимы легкого

3

Для определения возможности прогнозирования выполнения ВТС при сочетанных травмах грудной клетки произведен ретроспективный анализ гемодинамических показателей 39 (61,9 %) детей с сочетанной травмой грудной клетки.

При оценке тяжести состояния и повреждения мы использовали анатомический критерий ISS [7], физиологический критерий RTS [8], прогностический показатель TRISS [9], коэффициент прогноза вероятности выживания BBTRISS. На основании этих данных определяли потенциальную возможность применения лечебной ВТС у пострадавших, оперированных торакотомным доступом. SIA – шоковый индекс Альговера – коэффициент, получаемый в результате деления показателя частоты сердечных сокращений на показатель систолического артериального давления [6].

Результаты исследования и их обсуждение

С учетом индекса SIA пациенты с сочетанной травмой были разделены в соответствии с тяжестью шока. Распределение пострадавших детей представлено в табл. 4.

Таблица 4

Распределение больных с сочетанной травмой грудной клетки по индексу SIA

SIA

Среднее значение SIA

Количество больных абс., (%)

ISS

RTS

V крови в грудной полости, мл

t от момента получения травмы,ч

BBTRISS

< 1,0

0,74 ± 0,06

22 (73,5)

8,77 ± 1,85

7,834 ± 0,02

255 ± 185

2,35 ± 1,35

0,961 ± 0,018

1,0–1,5

1,08 ± 0,06

4 (13,3)

11,71 ± 2,23

7,787 ± 0,14

387 ± 186

1,45 ± 1,25

0,921 ± 0,019

1,5–2,0

1,67 ± 0,06

2 (6,6)

14,81 ± 3,05

6,757 ± 0,42

586 ± 258

1,35 ± 0,45

0,746 ± 0,013

> 2,.0

3,12 ± 11,2

2 (6,6)

25,9 ± 5,11

5,975 ± 0,48

1078 ± 325

1,38 ± 0,55

0,452 ± 0,012

Как видно из табл. 4, индекс SIA < 1,0 (легкая степень шока) был определен у 22 пациентов (73,5 %) с сочетанной травмой. Дальнейшее увеличение значения SIA связано с повышением индекса ISS и снижением показателя индекса RTS, что говорит об увеличении тяжести анатомических повреждений и физиологических нарушениях у пострадавших. Пропорциональное нарастание среднего объема свободной крови в плевральной полости также означает нарастающую тяжесть повреждений. Взаимосвязь между тяжестью и количеством повреждений при сочетанной травме (ISS, RTS), индексом SIA и вероятностью выживания BBTRISS выглядит наиболее информативно. Так, если при шоковом индексе SIA < 1,0BBTRISS = 0,961 ± 0,018, то есть вероятность выживания равна 96,1 ± 1,8 %, то при SIA > 2,0 BBTRISS = 0,452 ± 0,012, то есть вероятность выживания резко снижается и равна 45,2 ± 1,2 %. Это подтверждает тот факт, что данная категория больных имела максимальную летальность.

С целью сопоставления показателя SIA в зависимости от органа и локализации сочетанных повреждений выстроена следующая табл. 5.

Таблица 5

Структура повреждений у пострадавших с сочетанной травмой грудной клетки и различными показателями индекса SIA

SIA

Количество больных абс., (%)

Орган и область повреждения

Паренхима легкого

Магистральные сосуды

Межреберные сосуды

ОДА

Брюшная полость

Голова

Прочие

< 1,0

22 (73,5)

11

2

9

1

8

4

1,0-1,5

4 (13,3)

9

3

10

3

9

3

1,5–2,0

2 (6,6)

2

1

1

1

> 2,0

2 (6,6)

1

1

1

1

Как видно из табл. 5, у пациентов с SIA < 1,0 чаще определялось повреждение паренхимы легкого – 11 случаев, 2 ‒ межреберных сосудов, в 9 случаях имели место повреждения опорно-двигательного, и в 8 случаях была ЧМТ. То есть имел место характер повреждений, не вызывавший резкой интенсивной кровопотери. Пострадавшие, у которых была относительно интенсивная потеря крови, были доставлены в ЛПУ в кратчайшие сроки после получения травмы, и они еще не имели тяжелого геморрагического шока.

Характер повреждений у пациентов с SIA = 1,0–1,5 имел следующую картину. У данных 9 пациентов с шоком средней степени тяжести чаще имели место повреждения межреберных артерий. В этой категории больных в три раза чаще отмечались травмы брюшной полости и также большее количество случаев с повреждением головы и опорно-двигательного аппарата ‒ 9 и 10 случае соответственно.

При SIA = 1,5–2,0 у пациентов, имеющих тяжелый шок, тяжесть состояния была обусловлена ранением крупных сосудов и, как следствие, массивной кровопотерей, а также тяжелой ЧМТ.

При SIA > 2,0 (крайне тяжелая степень шока) у данных пациентов были грубые ЧМТ, повреждение магистральных сосудов корня легкого, травмы органов брюшной полости. Данный контингент пострадавших фактически полностью вошел в процент летальных случаев при сочетанной травме.

Для прогнозирования возможности выполнения лечебной ВТС нами изучена и произведена ретроспективная оценка хирургических доступов в зависимости от индекса SIA у детей с сочетанной травмой грудной клетки (табл. 6).

Таблица 6

Ретроспективная оценка хирургических доступов на грудной клетке в зависимости от индекса SIA

Индекс SIA

Количество больных абс., (%)

Методика операции

Лечебная ВТС

Торакотомия

а

б

а

б

< 1,0

22 (73,5)

16

1

3

2

1,0-1,5

4 (13,3)

2

1

1

-

1,5-2.0

2 (6,6)

-

1*

1

-

> 2.0

2 (6,6)

-

1*

1

-

Примечания: а – оправдана, б – не оправдана, * – (конверсия).

Как видно из табл. 6, хирургические вмешательства в зависимости от индекса SIA были следующие.

У пациентов с SIA < 1,0 при ретроспективном анализе в 16 случаях показания к лечебной ВТС были обоснованы, и операцию удалось закончить эндохирургическим способом. В одном случае ВТС носила санационный характер и больше манипуляций не выполнялось, показания в данном случае к ВТС относительные, поскольку кровь из плевральной полости могла эвакуироваться через дренажную трубку, а свежего источника кровотечения не было. С другой стороны, нам удалось избежать в этом случае плевральных гнойных осложнений, риск по развитию которых намного выше у пациентов с наличием застарелых сгустков крови в плевральной полости. Так что необоснованность лечебной ВТС также относительная.

У пациентов, оперированных торакотомным доступом, ретроспективно выявлено, что в 2-х случаях из 5-ти имела место гипердиагностика, и торакотомию можно было бы и не проводить, а выполнить лечебный этап эндохирургическим способом, так как имеющиеся повреждения не носили грубого характера.

У пациентов с индексом SIA = 1,0–1,5 при ретроспективном анализе в 2-х случаях лечебная ВТС произведена оправданно. В 1-м случае лечебная ВТС завершена удачно, но так как на операции были выявлены обширные повреждениями паренхимы легкого, был большой процент интраоперационной кровопотери и длительное время операции. Т.е. в данном случае необходимо было операцию начинать сразу с торакотомного доступа или же при выявлении серьезных травм в грудной полости сразу принимать решение о конверсии и не стараться завершить операцию эндохирургическим способом. Среди пациентов, у которых операция сразу выполнена торакотомным доступом ретроспективно, операция выполнена обосновано, так как данные повреждения вызвали бы технические трудности и затягивание времени операции при попытке провести операцию видеоторакоскопическим доступом.

У пациентов с индексом SIA = 1,5–2,0 в одном случае после диагностической ВТС выявлено значительное количество крови в плевральной полости вследствие ранения подключичной артерии с массивным кровотечением в плевральную полость. Ввиду значительного поступления крови, нарастания кровопотери, удаленности места травмы от обзора и вследствие этого невозможности визуализировать место повреждения была произведена конверсия на торакотомию и перевязка подключичной артерии.

У пациентов с индексом SIA > 2,0, т.е. с крайне тяжелым шоком, в одном случае выполнена диагностическая ВТС и после удаления крови попытка визуализации места повреждения, но ввиду массивного поступления крови выполнена конверсия. В данном случае показания к лечебной ВЛС явно завышены и нет необходимости при такой грубой травме увеличивать время операции. В одном случае ввиду тяжести состояния и значительно отделяемого из плеврального дренажа сразу выполнена торакотомия и начаты действия, направленные на поиск источника кровотечения и его ликвидацию. Данные действия полностью обоснованы, учитывая тяжесть пациента.

Выводы

Использование шокового индекса SIA позволяет достаточно точно прогнозировать возможность выполнения лечебной ВТС у детей с ранениями грудной клетки с изолированной и особенно сочетанной травмой и напрямую взаимосвязан с вероятностью выживаемости BBTRISS, которые коррелируют со степенью шока и имеющимися травмами у пациента.

Лечебную ВТС целесообразно выполнять пострадавшим с SIA < 1,0. При ретроспективном анализе в этой группе отсутствовали конверсии.

У пациентов с SIA = 1,0–1,5 в 25 % случаев лечебная ВТС выполнялась с необоснованным риском, и желание однозначно закончить операцию эндохирургическим способом может привести к неблагоприятным последствиям для больного. Поэтому в данной группе при появлении малейших трудностей при выполнении ВТС необходимо сразу выполнять конверсию.

Выполнение лечебной ВЛС противопоказано при индексе SIA > 1,5, так как при данном состоянии, как правило, имеются грубые объемные травмы в грудной полости, не позволяющие выполнить операцию эндохирургическим способом, и время для оказания адекватной хирургической помощи будет упущено.

Рецензенты:

Сатаев В.У., д.м.н., профессор кафедры детской хирургии, ортопедии и анестезиологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета, г. Уфа;

Мамлеев И.А., д.м.н., профессор кафедры детской хирургии, ортопедии и анестезиологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета, г. Уфа.

Работа поступила в редакцию 12.03.2013.


Библиографическая ссылка

Алянгин В.Г., Алянгин В.Г., Гумеров А.А. КРИТЕРИИ ВЫБОРА ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ТРАВМАХ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 3-2. – С. 245-249;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=31319 (дата обращения: 25.11.2017).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252