Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,222

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ИЗМЕНЕНИЯМИ ГЛАЗНОЙ ПОВЕРХНОСТИ

Янченко С.В. 1 Сахнов С.Н. 1 Малышев А.В. 1 Шипилов В.А. 1 Рудашова А.С. 1 Варлашина Е.В. 1
1 Кубанский государственный медицинский университет
Разработанный способ дифференциальной диагностики ишемического и воспалительного вариантов изменений глазной поверхности (ИГП), основанный на увеличении суммарной слёзопродукции после нормализации гемодинамики слёзопродуцирующих органов у пациентов с хроническим глазным ишемическим синдромом, позволяет с высокой точностью и специфичностью выявлять основные варианты изменений глазной поверхности. Разработанный подход к проведению дифференцированной обоснованной медико-социальной реабилитации пациентов с изменениями глазной поверхности (включающий общепринятые методы и разработанный способ диагностики) позволяет определять направленность обоснованного лечебного воздействия. Разработанная дифференцированная терапия ИГП (включающая помимо слёзозамещения: при ишемическом варианте ИГП – стимуляцию слёзопродукции путём применения ретроаурикулярного введения 2% лидокаина и 10% милдроната; при воспалительном варианте ИГП – терапевтическую гигиену век) является более эффективной, чем традиционное лечение, обладает хорошим «профилем безопасности».
изменения глазной поверхности
слёзозамещение
ишемия
воспаление
1. Бородин Ю.И. Очерки по клинической лимфологии. - Новосибирск, 2001. - 191 с.
2. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Роговично-конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение). - СПб.: Левша, 2003. - 157 с.
3. Константинова Е.Э., Иванова Л.А. Метод количественной оценки изображений бульбарной конъюнктивы в диагностике состояния микроциркуляции при сердечно-сосудистой патологии. Инструкция по применению // Министерство здравоохранения Республики Беларусь, рег. № 97-0603. - 1997. - 10 с.
4. Краснов М.Л. Элементы анатомии в клинической практике офтальмолога. - М.: Медицина, 1952. - 167 с.
5. Майчук Д.Ю. Патогенетическая роль воспаления в формировании вторичного сухого глаза // Современные методы диагностики в офтальмологии: сборник научных статей. - М., 2006. - С. 412-414.
6. Майчук Ю.Ф. Основные тенденции в эпидемиологии и терапии глазных инфекций // Тез. Докл. VIII съезда офтальмологов России. - М., 2005. - С. 92-93.
7. Полунин Г.С., Сафонова Т.Н., Полунина Е.Г. Особенности клинического течения различных форм синдрома сухого глаза - основа для разработки адекватных методов лечения // Вестн. офтальмол. - 2006. - № 5. - С. 17-20.
8. Распространённость «сухого глаза» и структура заболеваемости среди жителей Краснодара / В.А. Шипилов, А.И. Ерёменко, С.В. Янченко и др. // VI Всероссийская школа офтальмолога. Сб. научн. тр. - М., 2007. - С. 330-337.
9. Популяционное исследование уровня заболеваемости синдромом «сухого глаза» среди жителей Краснодарского края / В.А. Шипилов, С.В. Янченко, А.И. Ерёменко и др. // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - Том XV, №3. - С. 137-139.
10. Программа для ЭВМ «Оценка состояния глазной поверхности при синдроме «сухого глаза» / С.В. Янченко, А.А. Евглевский, А.И. Ерёменко, В.А. Шипилов // Зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ 25 ноября 2009 г. № 2009616529.
11. Aragona P. Sodium hyaluronate eye drops of different osmolarity for the treatment of dry eye in Sjogren, s syndrome patients // Br. J. of Ophthalmol. - 2002. - № 8. - Р. 879-884.
12. Moss S.E., Klein R.., Klein B.E.K. Prevalence of and risk factors for dry eye syndrome // Arch. Ophthalmol. - 2000. - Vol. 118. - P. 1264-1268.

Высокая социальная значимость изменений глазной поверхности обусловлена устойчивой тенденцией к увеличению распространённости данной патологии во всех странах мира в течение нескольких последних десятилетий [9, 12]. Наиболее распространённым вариантом ИГП является роговично-конъюнктивальный ксероз или так называемый синдром сухого глаза (ССГ). Развитие ИГП по типу ССГ связано с нарушением слёзообразования и повреждением тканей поверхности глаза вследствие воздействия множественных факторов риска: техногенной нагрузки, экологической обстановки, глобальных изменений климата, хронических воспалительных и сосудистых поражений органа зрения [2, 6, 7, 8]. ССГ характеризуются стойким дискомфортом, снижением работоспособности, ухудшением качества жизни, а при отсутствии адекватной терапии - стойким снижением зрительных функций.

По данным популяционных исследований, проводившихся на кафедре глазных болезней ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России в 2006-2010 гг., наиболее часто диагностировались изменения глазной поверхности, обусловленные хроническим воспалением век (воспалительный вариант ИГП или блефароконъюнктивальная форма ССГ) и хроническим глазным ишемическим синдромом, проявляющимся нарушением кровообращения в органе зрения (ишемический вариант ИГП) [9].

Вместе с тем, по свидетельству отечественных и зарубежных авторов, проблема своевременной диагностики и терапии изменений глазной поверхности всё ещё далека от своего оптимального решения [2, 5, 11].

Недостатком традиционных диагностических подходов является то, что они направлены на выявление изменений слёзопродукции без определения их этиологических предпосылок, что делает невозможным проведение дифференцированных обоснованных лечебных мероприятий и снижает качество реабилитации па- циентов.

Цель исследования - повышение эффективности выявления и терапии изменений глазной поверхности.

Материал и методы исследования

В исследование были включены 145 человек (290 глаз) - 67 мужчин; 78 женщин - в возрасте от 56 до 75 лет. Настоящая работа состояла из двух разделов.

В ходе первого раздела проводилась разработка и апробация способа дифференциальной диагностики ишемического и воспалительного вариантов изменений глазной поверхности. Пациенты были разделены на группы: 1-я группа - пациенты с ишемическим вариантом изменений глазной поверхности, развившимся на фоне хронического глазного ишемического синдрома - 20 человек (40 глаз); 2-я группа - пациенты с воспалительным вариантом изменений глазной поверхности, сформировавшимся на фоне хронического мейбомиевого блефарита и дисфункции мейбомиевых желез - 20 человек (40 глаз); 3-я группа - офтальмологически здоровые добровольцы - 20 человек (40 глаз).

В ходе второго раздела исследования осуществлялась разработка дифференцированной терапии изменений глазной поверхности и оценка её эффективности сравнительно с традиционным лечебным воздействием. Пациенты были разделены на группы: 1-я группа - пациенты с ишемическим вариантом изменений глазной поверхности на фоне хронического глазного ишемического синдрома - 45 человек (90 глаз); 2-я группа - больные с воспалительным вариантом изменений глазной поверхности на фоне хронического мейбомиевого блефарита и дисфункции мейбомиевых желез - 40 человек (80 глаз).

В пределах каждой группы были выделены основная и контрольная подгруппы. Пациенты основных подгрупп получали традиционную терапию (слёзозамещение) и обоснованное дифференцированное лечение, а больные контрольных подгрупп - только традиционную терапию.

Всем наблюдавшимся проводили оценку офтальмологического статуса; оценку субъективных симптомов ИГП (по Бржескому В.В., 2003; баллы 4-балльной шкалы) [2], его функциональных проявлений (тест Ширмера-1; тест Норна; оценку функциональной активности мейбомиевых желез путём проведения компрессионного теста (по Norn M.С., 1988, в модификации Korb, 1994)) и объективных признаков (показатель ксероза); компьютерную морфометрическую оценку объективных признаков ИГП и состояния микроциркуляции конъюнктивы [10]; ультразвуковое сканирование большой слёзной железы и слёзной артерии в режиме цветового и энергетического картирования.

Полученные результаты подвергали обработке методами вариационной статистики с вычислением среднего арифметического значения (М) и среднеквадратичного отклонения (s). Для оценки достоверности различий применяли критерий Стьюдента. Различия считали достоверными при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Сущность разработанного способа дифференциальной диагностики ишемического и воспалительного вариантов ИГП заключается в том, что после предварительного выявления снижения относительно нормы суммарной слёзопродукции (тест Ширмера-1) оценивают скорость кровотока в слёзной артерии и проводят расчёт конъюнктивального индекса. Затем пациенту с обеих сторон подкожно ретроаурикулярно (в области вершины сосцевидного отростка) вводят 2,0 мл 2% лидокаина и 0,5 мл 10% милдроната.

При условии увеличения суммарной слёзопродукции (прирост теста Ширмера-1 ≥ на 2 мм), улучшения состояния конъюнктивальной микроциркуляции (уменьшение конъюнктивального индекса ≥ на 5 баллов) и повышения максимальной систолической скорости кровотока в слёзной железе (≥ на 3 см/с) через 60 минут после манипуляции диагностируют ишемический вариант ИГП.

При отсутствии вышеуказанной динамики референтных показателей, исходном снижении суммарной слёзопродукции и присутствии хронических воспалительных заболеваний век диагностируют воспалительный вариант ИГП.

По нашему мнению, механизм действия разработанного способа основан на нормализации гемодинамики большой слёзной железы и улучшения микроциркуляции конъюнктивы, что влечёт за собой увеличение слёзопродукции. Это достигается за счёт подкожного ретроаурикулярного введения сосудорасширяющего и антигипоксического препарата (милдронат). Лидокаин был использован нами в качестве лимфостимулятора, позволяющего обеспечить поступление лекарственного препарата в лимфатическое русло [1]. Выбор места введения лекарственной смеси был обусловлен расположением в данной области значительного количества лимфатических узлов, являющихся регионарными для органа зрения [4].

По вышеописанному способу была подана заявка на получение патента РФ на изобретение. («Способ диагностики и лечения нарушений в слёзопродуцирующей системе при глазном ишемическом синдроме»; приоритетная справка № 2011132839 от 04.08.2011 г.).

Для сравнительной оценки эффективности традиционной терапии ИГП (слёзозамещение) и разработанного нами подхода к дифференцированной медико-социальной реабилитации пациентов с изменениями глазной поверхности в исследование были включены 85 человек (170 глаз) - 39 мужчин; 46 женщин - от 56 до 75 лет. В 1-я группу вошли пациенты с ишемическим вариантом ИГП - 45 человек (90 глаз), во 2-я группу - больные с воспалительным вариантом ИГП - 40 человек (80 глаз).

Для оценки эффективности терапии ишемического варианта ИГП пациенты 1-группы были разделены на две подгруппы (в зависимости от получаемой терапии).

Подгруппу-1.1. (основная) сформировали 20 пациентов, которым помимо слёзозамещения проводили стимуляцию слёзопродукции путём ретроаурикулярного введения смеси лекарственных препаратов (2,0 мл 2% лидокаина и 0,5 мл 10% милдроната), через день, на каждой стороне по №5.

В подгруппу-1.2. (контроль) вошли больные в количестве 25 человек, получавшие только слёзозамещение (офтальмологический раствор на основе декстрана и гидпроксипропилметилцеллюлозы («Натуральная слеза»), по 1-2 капле в оба глаза, 4-6 инстилляций в сутки).

Была проведена сравнительная оценка разработанной и традиционной терапии (табл. 1).

Таблица 1

Динамика морфофункциональных показателей у больных ишемическим вариантом ИГП

Оцениваемые критерии, М ± s

Подгруппа-1.1

Подгруппа-1.2.

Сроки купирования субъективных проявлений ИГП, (дни)

3,2 ± 0,3*

7,7 ± 0,6

Необходимое количество инстилляций «искусственной слезы» на 8 сутки терапии, n инстилляций/сутки

 

3,2 ± 1,2*

 

5,8 ± 2,3

ТШ-1 до начала терапии, мм

3,4 ± 1,1

3,6 ± 0,9

ТШ-1 после 8 суток терапии, мм

13,6 ± 2,2**

3,5 ± 1,4

ТН до начала терапии, (с)

6,5 ± 0,1

6,45 ± 0,48

ТН после 8 суток терапии, (с)

7.1 ± 2,4

6,5 ± 1,21

Vs-СЖ до начала терапии, см/с)

6,3 ± 0,4

6,4 ± 0,2

Vs-СЖ после 8 суток терапии, см/с)

12,7 ± 0,3*

6,5 ± 0,5

КИ до начала терапии, (баллы)

20,1 ± 2,2

20,3 ± 1,9

КИ после 8 суток терапии, (баллы)

10,2 ± 0,9*

20,5 ± 1,8

Примечание: различие показателей между группами * р < 0,05; ** р < 0,01. ИГП - изменения глазной поверхности; ТШ-1 - тест Ширмера-1; ТН - тест Норна; Vs-СЖ - максимальная систолическая скорость кровотока в слёзной железе; КИ - конъюнктивальный индекс [3].

Как представлено в табл. 1, в подгруппе-1.1. отмечалось более быстрое купирование субъективных проявлений ИГП, а инстилляционный режим был более приемлемым, так как требовал меньшего числа инстилляций препарата искусственной слезы в течение суток. По всей видимости, более выраженное купирование симптомов ИГП у пациентов подгруппы-1.1 было связано с достоверным увеличением суммарной слёзопродукции.

Хочется подчеркнуть, что указанные изменения коррелировали с уменьшением конъюнктивального индекса и улучшением гемодинамики в большой слёзной железе у больных подгруппы-1.1. С нашей точки зрения увеличение суммарной слёзопродукции у пациентов рассматриваемой подгруппы было связано с достоверным улучшением гемодинамики слёзопродуцирующих органов, что было обусловлено применением разработанного способа лечения.

Для оценки эффективности терапии воспалительного варианта ИГП пациенты 2-группы были разделены на две подгруппы в зависимости от получаемой терапии.

Подгруппу-2.1. (основную) сформировали 20 пациентов, которым помимо слёзозамещения проводили терапевтическую гигиену век (2 раза в сутки): компрессы с Блефаролосьоном (на основе поливинилпирролидона и экстрактов трав); самомассаж век с использованием Блефарогеля-1 (на основе гиалуроновой кислоты и экстракта алоэ).

В подгруппу-2.2. (контроль) вошли больные в количестве 20 человек, получавшие только слёзозамещение (офтальмологический раствор на основе декстрана и гидпроксипропилметилцеллюлозы («Натуральная слеза»), 4-6 инстилляций в сутки).

Была проведена сравнительная оценка разработанной и традиционной терапии (табл. 2).

Как видно из данных, представленных в табл. 2, в подгруппе-2.1. отмечается более быстрое купирование субъективных проявлений ИГП, а инстилляционный режим является значительно более комфортным (необходимое число инстилляций слёзозаместителя в течение суток сокращается почти в 2 раза). По нашему мнению, статистически более значимое купирование симптомов ИГП у пациентов подгруппы-2.1 было связано со стабилизацией слёзной плёнки и достоверным увеличением суммарной слёзопродукции, зафиксированных только у пациентов этой подгруппы.

Таблица 2

Динамика морфофункциональных показателей у больных воспалительным вариантом ИГП

Оцениваемые критерии, М ± s

Подгруппа-2.1

Подгруппа-2.2

Сроки купирования субъективных проявлений ИГП, дни

4,3 ± 1,7*

7,8 ± 1,1

Необходимое количество инстилляций «искусственной слезы» на 8 сутки терапии, n инстилляций/сутки

 

3,2 ± 1,3*

 

5,6 ± 2,1

ТШ-1 до начала терапии, мм

8,1 ± 1,2

8,2 ± 0,6

ТШ-1 после 8 суток терапии, мм

12,1 ± 2,1**

8,15 ± 1,1

ТН до начала терапии, с

5,2 ± 0,2

5,3 ± 1,1

ТН после 8 суток терапии, с

8,1 ± 1,1

5,8 ± 0,5

КТ до начала терапии, баллы

2,5 ± 0,6

2,5 ± 1,1

КТ после 8 суток терапии, баллы

2,2 ± 0,4

2,5 ± 0,7

Примечание: различие показателей между группами * р < 0,05; ** р < 0,01. ИГП - изменения глазной поверхности; ТШ-1 - тест Ширмера-1; ТН - тест Норна; КТ - компрессионный тест.

Мы пришли к заключению, что стабилизация слёзной плёнки и увеличение суммарной слёзопродукции у пациентов рассматриваемой подгруппы было связано с восстановлением липидопродукции, о чём свидетельствует достоверное уменьшение тяжести дисфункции мейбомиевых желез, обусловленное применением слёзозамещения и терапевтической гигиены век.

Таким образом, дифференцированный патогенетически обоснованный подход к проведению лечебных мероприятий оказался более эффективным, чем традиционная терапия по влиянию на субъективные, функциональные и объективные признаки ИГП по типу синдрома «сухого глаза».

Выводы

Разработанный способ дифференциальной диагностики ишемического и воспалительного вариантов ИГП позволяет с высокой точностью и специфичностью выявлять основные варианты изменений глазной поверхности по типу ССГ.

Разработанный подход к проведению дифференцированной обоснованной медико-социальной реабилитации пациентов с изменениями глазной поверхности позволяет определять направленность обоснованного лечебного воздействия.

Разработанная дифференцированная терапия ИГП является более эффективной, чем традиционное лечение, обладает хорошим «профилем безопасности» и позволяет: сократить сроки медико-социальной реабилитации; улучшить функциональное состояние слёзопродуцирующей системы; нормализовать режим инстилляций; минимизировать риск осложнений и побочных эффектов лечения; сократить расходы на поддерживающую терапию; улучшить работоспособность и повысить качество жизни пациентов.

Рецензенты:

  • Чередниченко Л.П., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой офтальмологии с клиникой микрохирургии глаза ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Ставрополь;
  • Кашников В.В., д.м.н., главный врач офтальмологической клиники «ЭКСИМЕР», академик РАЕН и РАМТН, заслуженный врач РФ.

Работа поступила в редакцию 10.09.2012.


Библиографическая ссылка

Янченко С.В., Сахнов С.Н., Малышев А.В., Шипилов В.А., Рудашова А.С., Варлашина Е.В. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ИЗМЕНЕНИЯМИ ГЛАЗНОЙ ПОВЕРХНОСТИ // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 8-2. – С. 461-465;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=30391 (дата обращения: 20.07.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252