Исходом воспалительных заболеваний внутренних женских половых органов, перитонитов является спаечная болезнь. Массивные спайки в малом тазу приводят не только к трубному бесплодию [8, 10] и служат источником хронических тазовых болей, но могут явиться причиной нарушения синтопических соотношений органов и анатомических образований региона [1]. Между тем значительная часть хирургических доступов, используемых в гинекологической практике, основана на трансвлагалищных манипуляциях (кульдоцентез, кульдоскопия, кольпотомия). Среди них известны высокотехнологичные способы лечения и диагностики заболеваний женской половой сферы, которые, отвечая принципам миниинвазивности, призваны в щадящем режиме обеспечить адекватный лечебный эффект.
Однако выполнение трансвлагалищных доступов может повлечь ятрогенные ранения органов таза. Так, к осложнениям, сопутствующим доступам через передний свод влагалища, следует отнести ранения мочевых органов [9]. Доступы через задний свод сопряжены с опасностью ранения прямой кишки, в особенности при наличии локализованных в прямокишечно-маточном углублении спаечно-воспалительных процессов. В ходе трансвлагалищных доступов возможны повреждения заложенных подбрюшинно сосудов, обеспечивающих магистральный кровоток [4]. Удачный исход широкого спектра трансвлагалищных доступов, осуществленных в условиях вариантного положения внутренних женских половых органов, зависит от знания проекционных взаимоотношений с влагалищным сводом и брюшинного покрова.
Последнее предопределило цель работы - изучение проекционных взаимоотношений брюшинного покрова (оснований широких связок матки, прямокишечно-маточных складок, прямокишечно-маточного и пузырно-маточного углублений) с влагалищным сводом при нормальном и атипичных положениях матки.
Материалы и методы исследования
Материалом для исследования служили 56 органокомплексов женского таза, полученных острым путем на вскрытии трупов возраста 23-71 года [6]. По положению матки органокомплексы были разделены на группы: аnteversio-anteflexio и их сочетания с отклонениями тела (sinistroversio) и смещениями матки (sinistropositio) влево и подобными отклонениями вправо (dextroversio dextropositio), а также retroversio-retroflexio.
Методы исследования включали.
1. Деление влагалищного свода на сегменты [7], служащие ориентирами при проекции на свод участков брюшинного покрова (рис. 1).
Рис. 1. Схема сегментов влагалищного свода (обозначены цифрами)
2. Трансвагинальное пунктирование параметрия. Выполнялось с целью определения проекционных взаимоотношений участков брюшинного покрова между собой и во взаимоотношении с влагалищным сводом. Для пунктирования использовался набор игл с ограничителями различной конфигурации, длины и диаметра. Пунктирование осуществлялось последовательно по часовой стрелке с 12-го по 11,5 сегмент. Ход иглы соответствовал длиннику шейки матки. При достижении кончиком иглы брюшины игла продвигалась далее, отмечалось место прокола брюшины. Совпадение кончика иглы с передними листками связки принималось за границы пузырно-маточного углубления. Определялись проекционные взаимоотношения латеральных и медиальных (соответствующих латеральным границам прямокишечно-маточного углубления) краев прямокишечно-маточных складок.
Результаты исследования и их обсуждение
При положении матки anteversio-anteflexio проекционные взаимоотношения брюшинного покрова (оснований широких связок матки, пузырно-маточного углубления, прямокишечно-маточных складок и прямокишечно-маточного углубления) с влагалищным сводом чаще характеризовались как симметричные.
Проекция пузырно-маточного углубления, расположенного кпереди от передних листков широких связок, в большинстве случаев соответствовала 10,5-1,5 сегментам (рис. 2). По этой причине их следует рассматривать как проекционные ориентиры для доступов в брюшинный этаж таза в пределах пузырно-маточного углубления.
?
Рис. 2. Схема проекционных взаимоотношений оснований широких связок матки и прямокишечно-маточных складок с влагалищным сводом при положениях матки anteversio-anteflexio: 1, 2 - пузырно-маточное и прямокишечно-маточное углубления; 3, 4 - левая и правая широкие связки матки; 5, 6 - левая и правая прямокишечно-маточные складки
Проекция основания широких связок матки в большинстве случаев не выходила за пределы 2-4 сегментов (левой) и 8-10 сегментов (правой). Но указанные влагалищные сегменты опасны в отношении трансвлагалищных доступов по причине расположенных в основании широких связок матки скопления сосудов, окруженных соединительнотканными структура- ми - кардинальной связкой [2].
Проекция прямокишечно-маточного углубления соответствовала 5,5-6,5 и 5-7 сегментам. Поэтому влагалищные сегменты 5-7 следует расценивать как оптимальные для доступов в брюшинный этаж таза в зоне прямокишечно-маточного углубления. Проекция прямокишечно-маточных складок ограничивалась 4-5 (левой) и 7-8 сегментами (правой). Но доступы через них опасны вследствие высокой вероятности повреждения сосудов, заложенных в прямокишечно-маточных складках [3].
При наличии спаечно-воспалительных процессов наблюдались незначительные смещения брюшинного покрова - асимметричные взаимоотношения брюшинного покрова с влагалищным сводом.
Положения матки anteversio с сопутствующими значительными sinistroversio и sinistropositio сопровождались смещениями брюшинного покрова. Так, передний листок левой широкой связки матки смещался к 1,5 и 1 сегментам, задний не выходил за пределы 4-го сегмента. Правая связка чаще проецировалась на 8-10 сегменты, в единичных случаях проекция переднего листка доходила до 10,5; заднего - до 7-го сегментов. Как следствие, пузырно-маточное углубление было смещено вправо от средней линии (за счет отклонения левой широкой связки к 1,5 и 1 сегментам). Вправо было смещено и прямокишечно-маточное углубление, чаще за счет смещения медиального края левой прямокишечно-маточной складки к 5,5 и 6 сегментам (рис. 3 а).
Рис. 3. Схема проекционных взаимоотношений оснований широких связок матки и прямокишечно-маточных складок с влагалищным сводом при положениях матки sinistroversio et sinistropositio (а) и rotatio uteri в направлении часовой стрелки (б): 1, 2 - пузырно-маточное и прямокишечно-маточное углубления; 3, 4 - левая и правая широкие связки матки; 5,6 - левая и правая прямокишечно-маточные складки
При anteversio, сопровождавшихся rotatio uteri в направлении часовой стрелки (рис. 3, б) изменения проекционных взаимоотношений брюшинного покрова с влагалищным сводом носили выраженный характер. Наблюдалось смещение пузырно-маточного углубления влево, чаще за счет отклонения переднего листка левой связки к 3 и 3,5; а правой - к 10-му сегментам. Подобному положению органа сопутствовало и смещение прямокишечно-маточного углубления вправо, что объясняется значительным отклонением медиальных краев левой и правой складок к 5,5 и 8 сегментам соответственно.
Обобщив проекционные взаимоотношения брюшинного покрова с влагалищным сводом, следует заметить, что при положениях матки sinistroversio, sinistropositio et rotatio uteri в направлении часовой стрелки общим являлось смещение прямокишечно-маточного углубления вправо. Данный факт следует учитывать при выполнении трансвлагалищных доступов через задний свод влагалища, где вмешательства левее 6-часового сегмента опасны повреждением сосудистых элементов, заложенных в прямокишечно-маточной складке.
Хирургическая тактика при доступах через передний свод влагалища должна основываться на особенностях проекционных взаимоотношений пузырно-маточного углубления. Оно было противоположным при sinistroversio, sinistropositio (отклонено вправо) и rotatio uteri в направлении часовой стрелки (отклонено влево).
При выраженных dextroversio, dextropositio наблюдалось смещение пузырно-маточного углубления влево за счет приближения переднего листка правой широкой связки к 10 сегменту (рис. 4, а). Характерным являлось смещение прямокишечно-маточного углубления влево, в том числе по причине наслаивания левой прямокишечно-маточной складки на левую широкую связку матки и отклонения медиального края правой по направлению к срединной линии.
Rotatio uteri против часовой стрелки характеризовалось смещением пузырно-маточного углубления вправо из-за отклонения передних листков широкой связки матки: левой к 1,5; правой - 8,5 сегментам (рис. 4, б). Характерным явилось смещение прямокишечно-маточного углубления влево, к которому приводили отклонения прямокишечно-маточных складок. Их медиальные края смещались у левых к 4,5-5; у правых - 6,5-6 сегментам.
Рис. 4. Схема проекционных взаимоотношений оснований широких связок матки и прямокишечно-маточных складок с влагалищным сводом при положениях матки dextroversio et dextropositio (а) и rotatio uteri против часовой стрелки (б): 1, 2 - пузырно-маточное и прямокишечно-маточное углубления; 3, 4 - левая и правая широкие связки матки; 5,6 - левая и правая прямокишечно-маточные складки
По этой причине трансвлагалищные доступы через задний свод влагалища оптимальнее выполнять через сегменты 5,5 и 5, расположенные левее 6-часового сегмента. Доступы через передний влагалищный свод при dextroversio et dextropositio следует осуществлять левее 12-го сегмента (12,5-1,5), при rotatio uteri против часовой стрелки - правее (сегменты 9-11,5).
Для проекционных соотношений брюшинного покрова при retroversio-retroflexio характерна симметричность, при этом было много общего с положениями матки anteversio-anteflexio. Отличие проекционных взаимоотношений брюшинного покрова с влагалищным сводом при retroversio-retroflexio состояло в тенденции симметричного смещения основания широких связок матки к прямокишечно-маточным складкам, где их проекция составила: левой 2,5-4 и 3-4; правой - 8-9 и 8-9,5 сегменты. Такое смещение влекло и увеличение площади проекции пузырно-маточного углубления, составившего 9,5-2,5 и 10-2 влагалищные сегменты. Эту анатомическую особенность следует расценивать как благоприятный фактор для доступов через передний свод влагалища.
Выводы
-
Брюшинные образования женского таза (основания широких связок матки, прямокишечно-маточные складки) из-за значительного содержания в них сосудов можно рассматривать как топографо-анатомические ориентиры при выполнении трансвлагалищных хирургических доступов.
-
Выполнение трансвлагалищных доступов целесообразно соизмерять с особенностями проекционных взаимоотношений брюшинного покрова (пузырно-маточного и прямокишечно-маточное углублений) с влагалищным сводом, которые при положении матки anteversio-anteflexio имеют симметричные проекционные взаимоотношения, при значительных смещениях - асимметричное.
Рецензенты:
-
Денисова Т.Г., д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова». г. Чебоксары;
-
Герасимова Л.И., д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии, г. Чебоксары.
Работа поступила в редакцию 09.04.2012
Библиографическая ссылка
Смелов С.В., Семенов В.В., Шалимов Е.С. ОСОБЕННОСТИ ПРОЕКЦИОННО-СИНТОПИЧЕСКИХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ БРЮШИННОГО ПОКРОВА ЖЕНСКОГО ТАЗА С ВЛАГАЛИЩНЫМ СВОДОМ ПРИ ВАРИАНТНЫХ ПОЛОЖЕНИЯХ МАТКИ // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 5-2. – С. 346-350;URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=29933 (дата обращения: 23.04.2024).