Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,252

КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСОРИАТИЧЕСКОЙ ОНИХОДИСТРОФИИ

Байтяков В.В. 1 Филимонкова Н.Н. 2
1 ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», Саранск
2 ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздравсоцразвития РФ, Екатеринбург
C целью изучения клинических, анамнестических и иммунологических особенностей псориатической ониходистрофии обследовано 253 пациента с прогрессирующей стадией распространенного вульгарного псориаза в возрасте от 18 до 72 лет. Изучалась клиническая картина, дерматологический индекс качества жизни, данные анамнеза, некоторые показатели клеточного и гуморального иммунитета, состояние фагоцитарного звена защиты. Псориатическая ониходистрофия была выявлена у 44,7% пациентов с распространенным псориазом. Наиболее часто отмечались точечная ониходистрофия (65,5%), симптом «масляного пятна» (49,6%), онихогрифоз (10,6%) и онихолизис (6,2%). Частота поражения ногтей повышалась с увеличением возраста пациента, длительности заболевания, тяжести кожного процесса и не зависела от возраста дебюта заболевания и типа псориаза. У больных псориазом отмечалось повышение содержания иммуноглобулинов М и А, циркулирующих иммунных комплексов, дисбаланс Т-клеточного иммунитета, увеличение активности нейтрофильного звена защиты. У пациентов с псориатической ониходистрофией отмечался более высокий уровень лейкоцитов, иммуноглобулина А, циркулирующих иммунных комплексов и более низкий уровень CD8+-лимфоцитов, чем у больных без поражения ногтей.
псориаз
ногти
псориатическая ониходистрофия
клеточный иммунитет
фагоцитарный процесс
иммунные комплексы
иммуноглобулины
1. Байтяков В.В., Дикова О.В. Псориатическая болезнь: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение. – Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2010. – 92 с.
2. Иммунные механизмы псориаза. Новые стратегии биологической терапии / А.А. Кубанова, А.А. Кубанов, Дж.Ф. Николас и др. // Вестн. дерматол. венерол. – 2010. – № 1. – С. 35–47.
3. Кунгуров Н.В., Филимонкова Н.Н., Тузанкина И.А. Псориатическая болезнь. – Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та, 2002. – 200 с.
4. Псориаз и псориатический артрит / В.А. Молочков, В.В. Бадокин, В.И. Альбанова, В.А. Волнухин. – М.: Т-во науч. изд. КМК: Авт. акад., 2007. – 300 с.
5. Филимонкова Н.Н., Кащеева Я.В., Топычканова Е.П. Современные клинико-анамнестические особенности псориаза // Урал. мед. журн. – 2011. – № 8 (86). – С. 43–45.
6. Finlay A.Y., Khan G.K. Dermatology Life Quality Index (DLQI) – a simple practical measure for routine clinical use // Clin. Exp. Dermatol. – 1994. – Vol. 19. – P. 210–216.
7. Gottlieb A.B., Chao C., Dann F. Psoriasis comorbidities //
J. Dermatol. Treatment. – 2008. – Vol. 19, N 1. – P. 5–21.
8. Evidence that a locus for familial psoriasis maps to chromosome 4q / D. Matthews, L. Fry, A. Powles et al. // Nat. Genet. – 1996. – Vol. 14. – P. 231–233.
9. Rich P., Scher R.K. Nail psoriasis severity index: a useful tool for evaluation of nail psoriasis // J. Am. Acad. Dermatol. – 2003. – Vol. 49, №2. – P. 206–212.

В настоящее время псориаз рассматривается как системное заболевание - «псориатическая болезнь», при котором, наряду с поражением кожи, отмечаются нарушения микроциркуляции, обмена веществ, системная дезорганизация соединительной ткани, поражение суставов, внутренних органов, лимфатических узлов [3, 5, 7].

Из придатков кожи псориаз наиболее часто поражает ногтевые пластины. Частота псориатической ониходистрофии, по данным различных авторов [4, 5, 9], варьиру- ется от 30 до 87,7%. Псориатическая ониходистрофия может возникать до появления псориатических высыпаний, обычно как симметричный процесс с поражением нескольких ногтевых пластинок, и являться единственным симптомом псориаза [4].

Характер изменений ногтевых пластинок и их выраженность при псориазе зависят от степени вовлечения в патологический процесс матрицы, ногтевого ложа и околоногтевых тканей [4]. Наиболее часто авторы отмечают развитие при псориазе точечной ониходистрофии, подногтевого гиперкератоза, симптома «масляного пятна» Готтрона, онихолизис, продольную и поперечную исчерченность, деформацию ногтевых пластин [3, 5, 9].

По современном представлениям, в мно­гофакторном патогенезе псориаза ключевое значение отводится нарушению иммунных процессов [1, 2, 3, 4]. Накоплен обширный материал, подтверждающий многообразие иммунологических феноменов при псориазе, выявлена взаимосвязь изменений иммунокомпетентных клеток периферической крови с состоянием клеток кожи [2, 3]. В литературе недостаточно сведений об особенностях иммунологических нарушений у пациентов с псориатическим поражением ногтевых пластин.

Цель исследования - исследование клинических вариантов псориатического поражения ногтевых пластинок, анамнестических и иммунологических особенностей пациентов с псориатической ониходистрофией.

Материал и методы исследования

Проведено открытое проспективное исследование, протокол которого был одобрен локальным этическим комитетом. Обследовано 253 пациента с распространенным вульгарным псориазом в возрасте от 18 до 72 лет (средний возраст - 37,2 ± 0,79 лет). Среди обследованных мужчин было 202 (79,8%), женщин - 51 (20,2%). Все пациенты находились на стационарном лечении в Мордовском республиканском кожно-венерологическом диспансере (г. Саранск) в период с 2007 по 2010 г.

Критерии включения больного в исследование: прогрессирующая стадия распространенного вульгарного псориаза; добровольное письменное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения больного из исследования: предшествующая терапия цитостатиками, ароматическими ретиноидами, системными кортикостероидами; наличие декомпенсированной соматической патологии; опухолевые заболевания; перенесенные в последний месяц инфекционно-воспалительные заболевания.

Возраст дебюта заболевания у обследованных больных варьировался от 5 до 71,5 лет, составив в среднем 26,6 ± 0,69 лет. Длительность заболевания у обследованных больных варьировалась от 2 месяцев до 47 лет, составив в среднем 10,6 ± 0,60 лет. I тип псориаза, характеризующийся ранним началом заболевания, отягощенного наследственностью [8], отмечался у 85 пациентов (33,6%). II тип заболевания с более поздним началом болезни, отсутствием семейного анамнеза выявлен у 168 больных (66,4%).

Коморбидная патология отмечалась у 167 больных (66,0%). Преобладали хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, органов желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, микозы стоп и другие инфекции кожи, болезни печени и желчевыводящих путей, патология дыхательной системы, дегенеративно-дистрофические заболевания опорно-двигательного аппарата.

У всех пациентов проводился осмотр кожных покровов с определением индекса охвата и тяжести псориаза PASI (Psoriasis Area and Severity Index) [4]. Для оценки негативного влияния заболевания на качество жизни больного определялся дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) [6], русифицированный проф. Н.Г. Кочергиным (2001). ДИКЖ состоит из 10 вопросов, характеризующих разные аспекты жизни больного: профессиональные, бытовые, сексуальные, социальные.

Проводился клинический осмотр ногтевых пластин кистей и стоп. У всех пациентов с поражением ногтей проведено микроскопическое и культуральное исследование на грибы.

В образцах периферической крови, взятой асептически из локтевой вены утром до еды, определяли общее количество лейкоцитов (подсчёт в камере Горяева); относительное число лимфоцитов и нейтрофильных гранулоцитов (в мазках, окрашенных по Романовскому-Гимзе); субпопуляции лимфоцитов, несущих антигены CD3, CD4, CD8, CD20 (метод проточной цитофлуориметрии с помощью аппарата «BD FACSCalibur» и тест-систем «BD Multitest» («Becton Dickinson», США)); активность фагоцитоза (по поглотительной способности нейтрофилов в отношении частиц меламиноформальдегидного латекса); НСТ-тест (тест восстановления нитросинего тетразолия); содержание иммуноглобулинов классов М, G, A (метод радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини); содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) крупного, среднего и мелкого размера (метод преципитации с разной концентрацией раствора полиэтиленгликоля с молекулярной массой 6000 Д). Иммунорегуляторный индекс рассчитывали по соотношению CD4/CD8.

Контрольную группу составили 26 здоровых лиц (средний возраст - 42,9 ± 2,30 лет), не имевших на момент обследования клинических признаков иммунопатологии.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы «Microsoft Excel». Применяли методы описательной статистики с вычислением средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (m). Степень достоверности различия показателей определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Корреляционный анализ проводили с помощью критерия Спирмена (r). Оценку достоверности различия сравниваемых групп проводили с помощью критерия соответствия χ2. Достоверно значимыми считали результаты при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Индекс тяжести и распространенности псориаза PASI у исследованных больных варьировался от 7,0 до 40,0 баллов (среднее значение индекса составило 15,0 ± 0,45 баллов). Прямая умеренная корреляция (r = 0,45; р < 0,01) отмечена между величиной индекса PASI и возрастом пациентов. Выявлена также прямая корреляция средней силы (r = 0,50; р < 0,01) между индексом PASI и давностью заболевания, то есть с увеличением возраста пациентов и длительности заболевания отмечается увеличение распространенности и тяжести кожного процесса.

Уровень дерматологического индекса качества жизни у обследованных больных варьировался от 11,0 до 29,0 баллов, составив в среднем 20,1 ± 0,29 баллов. У 122 пациентов (48,2%) отмечалось умеренное нарушение качества жизни (величина ДИКЖ до 20 баллов). У 131 больного (51,8%) выявлено выраженное снижение уровня качества жизни (ДИКЖ 20 и более баллов). Сильную прямую корреляцию между величинами ДИКЖ и PASI (r = 0,90; р < 0,001) можно объяснить естественной зависимостью степени нарушения качества жизни от распространенности кожного процесса, выраженности субъективных ощущений.

Сопутствующее псориатическое поражение ногтевых пластинок отмечалось у 113 больных (44,7% от всех обследованных). У пациентов с сопутствующей ониходистрофией средний возраст, длительность заболевания, величина PASI (табл. 1) были выше (р < 0,001), чем у больных без поражения ногтей.

Таблица 1 Сравнительная характеристика клинико-анамнестических показателей больных вульгарным псориазом с ониходистрофией и отсутствием ониходистрофии (M ± m)

Показатель

Псориаз без поражения ногтевых пластин (n = 140)

Псориаз с сопутствующей ониходистрофией (n = 113)

Возраст, лет

34,5 ± 1,07

40,5 ± 1,11*

Возраст дебюта заболевания, лет

26,9 ± 0,96

26,3 ± 1,00

Длительность болезни, лет

7,64 ± 0,68

14,3 ± 0,94*

PASI, баллов

12,9 ± 0,43

17,6 ± 0,78*

ДИКЖ, баллов

19,0 ± 0,34

21,5 ± 0,46*

I тип псориаза, абс. (%)

47 (33,57%)

38 (33,63%)

II тип псориаза, абс. (%)

93 (66,43%)

75 (66,37%)

Примечание. * - достоверность различия показателей у больных псориазом с ониходистрофией и без поражения ногтевых пластин (р < 0,001).

Более высокий уровень ДИКЖ у больных с ониходистрофией, вероятно, обусловлен как большей тяжестью кожного процесса, так и дополнительным негативным влиянием поражения ногтей на качество жизни больных.

Средний возраст дебюта заболевания у пациентов с сопутствующей ониходистрофией и без поражения ногтевых пластин отличался незначительно (р > 0,05). Соотношение пациентов с I и II типом псориаза среди больных с сопутствующей ониходистрофией и без поражения ногтей практически не различалось (χ2 < 0,01; р > 0,05). Таким образом, нами не выявлена, отмеченная в литературе [4] ассоциация псориатической ониходистрофии со II типом псориаза, для которого характерны более позднее начало заболевания, слабая связь с антигенами системы HLA, отсутствие семейного риска развития заболевания [8].

Поражение ногтевых пластин только на кистях было выявлено у 37 пациентов (32,7% случаев ониходистрофии), только на стопах - у 1 больного (0,9%), на кистях и стопах одновременно - у 70 пациентов (61,9%).

В структуре поражения ногтей (рисунок) превалировали псориатические онихии с точечными углублениями на ногтевых пластинках - симптом «наперстка» (65,5%); псориатические папулы розового или желтоватого цвета, расположенные на ногтевом ложе и просвечивающие сквозь ногтевую пластинку - симптом «масляного пятна» (49,6%); онихогрифоз со значительным утолщением и деформацией ногтевых пластин (10,6%); онихолизис с отслоением дистальной части ногтевой пластины от ногтевого ложа (6,2%). Другие разновидности ониходистрофии (онихорексис, койлонихия, выраженная поперечная исчерченность) отмечались в единичных случаях. У большинства пациентов (95,6%) отмечалось сочетание клинических разновидностей псориатической ониходистрофии.

Сопутствующее микотическое поражение ногтевых пластин стоп было выявлено у 13 больных (11,5% случаев ониходистрофии). У всех пациентов при посеве была получена культура Trichophyton rubrum. Мицелий гриба при микроскопии был обнаружен у 10 больных (0,9% случаев ониходистрофии).

При исследовании показателей иммунной защиты у больных псориазом выявлен выраженный дисбаланс специфического клеточного иммунитета (табл. 2). Прежде всего, отмечалось повышение уровня лимфоцитов за счет увеличения числа Т-лимфоцитов. Уровень CD4+-лимфоцитов, обладающих хелперной активностью, у пациентов с обострением псориаза был повышен. Удельный вес супрессорно-цитотоксических CD8+-лимфоцитов, напротив, был меньше, чем у здоровых лиц (р < 0,001). Возможной причиной снижения в крови больных псориазом CD8+-лимфоцитов является их мобилизация в очаге воспаления. Иммунорегуляторный индекс у больных псориазом был в 2,4 раза выше, чем в контроле.

Характер сопутствующего поражения ногтевых пластин у больных вульгарным псориазом

Таблица 2 Некоторые показатели иммунной защиты у больных псориазом (M ± m)

Показатель

Здоровые лица

(n = 26)

Все больные псориазом (n = 253)

Псориаз без поражения ногтевых пластин (n = 140)

Псориаз с сопутствующей ониходистрофией (n = 113)

Лейкоциты,∙109

6,22 ± 0,18

6,05 ± 0,18

5,76 ± 0,19

6,39 ± 0,25#

Нейтрофилы,%

62,5 ± 1,17

52,9 ± 0,95*

53,4 ± 1,43

52,3 ± 1,20

Активность фагоцитоза,%

68,0 ± 1,43

77,7 ± 0,94*

76,4 ± 1,31

79,3 ± 1,32

НСТ-тест,%

13,8 ± 0,43

58,2 ± 1,67*

59,7 ± 2,11

56,3 ± 2,67

Лимфоциты,%

28,3 ± 1,28

40,6 ± 0,92*

40,8 ± 1,32

40,3 ± 1,27

CD3,%

59,0 ± 1,35

74,6 ± 1,16*

74,0 ± 1,53

75,5 ± 1,79

CD4,%

46,5 ± 1,58

56,4 ± 1,07*

56,4 ± 1,57

56,3 ± 1,40

CD8,%

14,9 ± 0,68

10,5 ± 0,56*

11,4 ± 0,81

9,18 ± 0,70#

CD4/CD8

3,24 ± 0,17

7,69 ± 0,51*

7,20 ± 0,75

8,32 ± 0,67

CD20,%

10,3 ± 0,50

9,72 ± 0,46

10,3 ± 0,59

9,02 ± 0,72

Ig M, г/л

0,88 ± 0,04

1,41 ± 0,07*

1,44 ± 0,09

1,37 ± 0,11

Ig G, г/л

11,1 ± 0,42

11,6 ± 0,32

12,1 ± 0,44

11,0 ± 0,46

Ig A, г/л

1,79 ± 0,06

3,05 ± 0,16*

2,71 ± 0,18

3,47 ± 0,27#

ЦИК крупные, усл. ед.

1,15 ± 0,42

4,38 ± 0,43*

4,19 ± 0,58

4,61 ± 0,65

ЦИК средние, усл. ед.

5,58 ± 0,64

16,1 ± 0,95*

14,4 ± 1,22

18,1 ± 1,44#

ЦИК мелкие, усл. ед.

50,4 ± 2,46

115,5 ± 2,11*

112,8 ± 2,86

118,8 ± 3,08

Примечание. * - достоверность различия показателей у больных псориазом и здоровых лиц (р во всех случаях < 0,001); # - достоверность различия показателей у больных псориазом с ониходистрофией и без поражения ногтевых пластин (р во всех случаях < 0,05).

Также значительные изменения наблюдались в функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов. У больных с обострением распространенного вульгарного псориаза относительное количество нейтрофилов было меньше, чем у здоровых лиц (р < 0,001). Вместе с тем у них выше была поглотительная активность нейтрофильных гранулоцитов. Увеличение показателя НСТ-теста указывает на повышение киллинговой функции нейтрофилов, в частности - кислородзависимой цитотоксичности, связанной с образованием активных форм кислорода. Дисбаланс в системе нейтрофильных фагоцитов, возможно, является одной из причин прогрессирования заболевания и развития коморбидных состояний.

Существенные изменения выявлены у больных псориазом и в гуморальном звене иммунитета. У них отмечалось повышение уровня иммуноглобулинов M и A (р < 0,001). При этом количество Ig G в крови существенно не отличалось от аналогичной величины у здоровых лиц. Количество крупно-, средне- и, особенно, мелкодисперсных ЦИК было существенно выше, чем в контрольной группе (р < 0,001).

Гиперактивный гуморальный иммунный ответ с высоким уровнем ЦИК, ги­пе­- риммуноглобулинемией М и А свидетельствует о развитии при псориазе патологического «иммунокомплексного синдрома», способствующего системному характеру заболевания.

При исследовании зависимости иммунологических показателей от наличия сопутствующего поражения ногтевых пластин (см. табл. 2) выявлено, что у пациентов с сопутствующей ониходистрофией общий уровень лейкоцитов, содержание Ig A и ЦИК среднего диаметра были достоверно выше, чем у больных без поражения ногтевых пластин (р во всех случаях < 0,05). Напротив, у больных с сопутствующим поражением ногтевых пластин более низким, чем у пациентов без ониходистрофии, было содержание CD8+-лимфоцитов (р < 0,05).

Выявленные иммунологические особенности можно объяснить более тяжелым течением псориатической болезни у больных с сопутствующей ониходистрофией. Вместе с тем, учитывая ведущую роль иммунных факторов в патогенезе псориаза, нельзя исключить наличие иммунологической предрасположенности к развитию тех или иных проявлений псориатической болезни (в том числе - псориатической ониходистрофии). Представляется перспективным дальнейшее изучение особенностей иммунной защиты, обмена веществ при различных клинических формах псориаза.

Заключение

Таким образом, сопутствующая псориатическая ониходистрофия была выявлена нами у 44,7% пациентов с распространенным вульгарным псориазом. Наиболее часто отмечалось поражение ногтевых пластин по типу точечной ониходистрофии (65,5%), симптома «масляного пятна» (49,6%), онихогрифоза (10,6%) и онихолизиса (6,2%).

Вероятность развития псориатической ониходистрофии повышалась с увеличением возраста пациента, длительности заболевания, тяжести кожного процесса и не зависела от возраста дебюта заболевания и типа псориаза.

У пациентов с прогрессирующей стадией распространенного вульгарного псориаза выявлены нарушения во всех основных звеньях иммунной защиты: дисбаланс адаптивного клеточного иммунитета с увеличением количества CD3+-лимфоцитов и резким сдвигом иммунорегуляторного индекса в сторону клеток с хелперной функцией, вторичная гранулоцитопатия с повышением поглотительной и киллинговой активности нейтрофилов, гиперактивный гуморальный иммунный ответ с высоким уровнем ЦИК, гипериммуноглобулинемией М и А.

У пациентов с сопутствующей ониходистрофией иммунологические нарушения были более выражены, чем у больных без поражения ногтей. У них отмечались более высокий уровень лейкоцитов, содержание секреторного Ig А и циркулирующих иммунных комплексов среднего диаметра. Уровень супрессорно-цитотоксических CD8+-лимфоцитов у больных с ониходистрофией был ниже, чем у больных без поражения ногтей.

Рецензенты:

  • Клеменова И.А., д.м.н., заместитель директора по научно-исследовательской работе ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский кожно-венерологический институт Минздравсоцразвития России», г. Нижний Новгород;
  • Галлямова Ю.А., д.м.н., профессор кафедры дерматовенерологии, микологии и косметологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России», г. Москва.

Работа поступила в редакцию 13.04.2012.


Библиографическая ссылка

Байтяков В.В., Филимонкова Н.Н. КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСОРИАТИЧЕСКОЙ ОНИХОДИСТРОФИИ // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 5-1. – С. 11-15;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=29837 (дата обращения: 25.11.2017).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252