Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,222

ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КИСТОЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Карпачев А.А., Прокофьева А.В.

В статье авторами представлен опыт хирургического лечения 118 больных с кистозными образованиями головки поджелудочной железы (ПЖ) с 1980г. по 2005г. Приведен перечень различных способов оперативного лечения данной нозологии, сравнительная оценка их эффективности; сформулированы показания и противопоказания к эндоскопическим методам внутреннего дренирования псевдокист.

The paper describes an experience gained with surgical treatment of 118 patients suffering from pseudocysts of the head of pancreas seen betweеn 1980 and 2005. Enumeration of different surgical treatment is adduced, a comparative analysis of it´s efficiency, situations when the endoscopy methods of inside drain are formulated.

Актуальность темы. В настоящее время в практической медицине имеет место увеличение количества больных с кистозными образованиями поджелудочной железы (ПЖ). Это обусловлено ростом числа больных с деструктивными формами панкреатита, несвоевременной диагностикой перехода «стерильного» панкреонекроза в инфицированный, а также приверженностью некоторых клиник к выжидательной тактике [1]. Особенный интерес представляют поражения в области головки ПЖ, приводящие к формированию псевдокист.

Материалы и методы. За период с 1980г. по 2005г. в Межтерриториальном Центре хирургии печени и поджелудочной железы пролечено 118 больных с псевдокистами головки ПЖ. Виды оперативных вмешательств представлены следующими операциями: 1. Открытые операции - цистоеюноанастомоз по Ру - 5 случаев, цистопанкреатогастроанастомоз - 7, цистопанкреатодуоденоанастомоз - 55, наружное дренирование кист - 12, ГПДР - 2 (всего 81 операция); 2. Закрытые операции - эндоскопическая цистогастростомия - 7 случаев, эндоскопическая цистодуоденостомия - 7, чрескожное наружное пункционное дренирование - 18, чрескожная пункционная санация - 8 (всего 40 операций).

Результаты. Цистоеюноанастомоз по Ру выполнен у 5 больных. Послеоперационных осложнений не наблюдалось, при контрольных обследованиях через 1 год полость кисты не выявлялась. Цистогастроанастомоз применен у 7 больных. Специфических осложнений и рецидива кисты не наблюдали. Цистодуоденоанастомоз выполнен у 54 больных. У 1 больного в послеоперационном периоде наблюдалось желудочно-кишечное кровотечение из места операции, остановленное консервативно. В отдаленном периоде рецидива кисты данной локализации не выявлено. Наружное дренирование кисты головки ПЖ выполнено 10 больным с признаками нагноения. Выздоровление наступило у 7 больных, в 3 случаях в послеоперационном периоде сформировался наружный панкреатический свищ. У 1 больного на фоне консервативного лечения свищ закрылся, у 2 больных наличие свища потребовало повторного хирургического вмешательства через 3 и 5 месяцев. ГПДР выполнена 2 больным. В отдаленном периоде кистозных образований в области культи ПЖ не выявлено.

Эндоскопическая цистогастростомия выполнена 7 больным. Основными ориентирами для определения места прилегания кисты к задней стенке желудка являются сглаженность складок, ригидность, выбухание стенки, характерные эрозии и петехиальные кровоизлияния на слизистой [2]. В послеоперационном периоде у 2 больных отмечалось желудочно-кишечное кровотечение из места операции, остановленное консервативно. В 1 случае через 1,5 месяца потребовалось повторное эндоскопическое вмешательство по поводу неадекватности созданного анастомоза. В остальных случаях наступило выздоровление.

Эндоскопический цистодуоденоанастомоз применен у 7 больных. Ориентирами для определения места прилегания кисты к задней стенке двенадцатиперстной кишки (ДПК) являются деформация, сглаженность угла перехода верхней горизонтальной ветви ДПК в нисходящую, расправленность складок, резкое сужение просвета кишки в виде щели [1]. В 1 случае имелось кровотечение из области анастомоза, которое потребовало неотложного открытого вмешательства - дуоденотомии и прошивания стенок анастомоза с кровоточащим сосудом. У всех больных наступило выздоровление.

Чрескожное наружное пункционное дренирование применено у 18 больных. Из них у 2 больных отмечалось кровотечение в полость кисты, верифицированное интраоперационно с помощью УЗИ и кровотечения по дренажу. В 1 случае кровотечение остановлено консервативно, в другом случае потребовалась открытая операция - остановка кровотечения, наложение внутреннего анастомоза. В 2 случаях отмечена неадекватность дренирования полости кисты в связи с малым диаметром дренажей и густым содержимым. В дальнейшем это потребовало открытого оперативного лечения того же объема. У 1 больного сформировался наружный панкреатический свищ, который закрылся консервативно.

У 8 больных с острыми постнекротическими кистами (до 2 месяцев от начала заболевания) применена пункционная санация жидкостных образований. Эффективной она оказалась у 4 больных, у 4 потребовались другие оперативные вмешательства.

При всех видах оперативных вмешательств летальности не было.

Обсуждение и дискуссия. Вне зависимости от связи постнекротической кисты с панкреатическим протоком, по нашему мнению, наиболее предпочтительными являются эндоскопические методы внутреннего дренирования. Считаем их наименее травматичными, высокоэффективными, наиболее физиологичными. Однако применение данной категории операций ограничивается рядом условий. К ним относим наличие экстрапанкреатического расположения кисты, тонкой стенки кистозного образования, четко видимого «выбухания» в просвет желудка или ДПК, отсутствие интенсивного кровоснабжения стенки в зоне предполагаемой операции. Во всех случаях расположения постнекротической кисты в головке всегда начинаем с оценки возможности эндоскопической операции. Эндоскопическую операцию следует начинать с «точечного» прожигания стенки. При вскрытии кисты из ДПК необходимо визуализировать Фатеров сосочек. При наличии протоковой гипертензии, но с сохранением проходимости устья вирсунгова протока, применение эндоскопических методов показано, т.к. они корригируют последнюю [1].

При нагноившихся кистах считаем наиболее оправданным применение пункционно-дренирующих методов, также вне зависимости от возможной связи с вирсунговым протоком как достаточно эффективный и щадящий метод.

Отсутствие связи с панкреатическим протоком, выявленное в ходе обследования, позволило нам применить в ряде случаев пункционное дренирование кисты с достижением хороших результатов. Выявленная связь является противопоказанием к данному виду оперативного лечения, так как после удаления дренажа наступает рецидив.

Несмотря на применение малоинвазивных методов, наиболее распространенными остаются открытые методы оперативного лечения. Различные варианты внутреннего дренирования мы использовали исходя из топографо-анатомических особенностей взаимоотношения псевдокисты с просветом ЖКТ. Наиболее выгодным с физиологической точки зрения является цистодуоденоанастомоз по Фрею. Однако топографо-анатомически не всегда было возможно его выполнение. В этих случаях мы накладывали цистогастро- и цистоеюноанастомоз. При выявлении грубых изменений со стороны головки поджелудочной железы, желчевыводящих путей, протоковой системы поджелудочной железы приходилось выполнять ПДР

Выводы.

Наиболее оптимальным методом оперативного лечения псевдокист головки ПЖ являются различные варианты внутреннего дренирования, так как наружное дренирование ведет или к рецидиву кисты, или к образованию панкреатического свища.

Эндоскопические малоинвазивные методы внутреннего дренирования псевдокист головки ПЖ могут быть альтернативными при технических возможностях их осуществления.

Другие малоинвазивные методы оперативного лечения в связи с наличием определенных ограничений, хотя и являются предпочтительными, применяются достаточно редко.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

  1. Джоробеков А.Д., Кутманбеков Э.А. и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2006. т. 11. № 1. С. 4.
  2. Поташов Л.В., Васильев В.В. и др. // Вестник хирургии. 2002. т. 161. № 6. С. 4.

 


Библиографическая ссылка

Карпачев А.А., Прокофьева А.В. ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КИСТОЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ // Фундаментальные исследования. – 2007. – № 2. – С. 86-88;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=2572 (дата обращения: 18.07.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252