Жизнедеятельность человека определяется не только биологическими, но и социальными, общественными закономерностями. Взаимодействие с окружающей средой включает не только физиологические механизмы, но также формирует особенности психологической и социальной адаптации. Известно, что некоторые факторы, например психоэмоциональный стресс при социальной дезадаптации, могут приводить к развитию заболеваний. В современных научных исследованиях постоянно обсуждаются вопросы, связанные с высокой распространённостью расстройств тревожно-депрессивного характера при заболеваниях органов эндокринной системы и ухудшения на их фоне качества жизни больных [6, 8, 14, 17, 35]. Внимание в основном обращено на функциональный статус пациентов и оценку ими своего здоровья [5, 8].
Итальянскими учёными Nicoletta Sonino и Giovanni Fava [41, 42] сделано предположение о том, что, понятие «бремени заболевания» не исчерпывается только описанием и оценкой клинико-лабораторных характеристик пациентов, а субъективное восприятие состояния здоровья (например, отсутствие психологического благополучия, деморализация, трудности в выполнении личных и семейных обязанностей) не менее важно, чем оценка исходов болезни лечащим врачом [42]. Мы склонны считать, что данное обстоятельство может и должно быть положено в основу новых подходов к оказанию помощи эндокринологическим больным на этапе медицинской реабилитации, при всеобъемлющем использовании всех доступных клинических методов – как диагностических, так и лечебных, включая методы немедикаментозного воздействия. При проведении медицинской реабилитации, особенно с включением технологий немедикаментозной терапии, необходимо учитывать: отношение больных к проведению реабилитационных мероприятий, особенности психологического статуса больных в зависимости от стадии и течения болезни [7, 8, 9].
Известно, что психоэмоциональные расстройства и ухудшение качества жизни, обусловленное ими, которые могут иметь место во время острой (активной) фазы заболевания, часто нивелируются на фоне коррекции или устранения гормонального дисбаланса [13, 14].
При определении критериев эффективности реабилитационных программ все чаще в систему оценок включают критерии оценки психологического состояния пациентов. Выбор критериев для пациентов с хроническими заболеваниями затрудняется тем, что многие из них адаптируются и не замечают некоторых проявлений своего заболевания, необъективно оценивая, например, качество жизни как более высокое. Длительная хроническая болезнь меняет психику больного, обостряет невротические проявления [8, 11, 13].
Психологическая реабилитация – один из важнейших компонентов немедикаментозной терапии. Состояние психоэмоциональной сферы у больных СД оказывает значительное влияние на эффективность реабилитации в условиях санатория [12, 15]. Пациент, который настроен позитивно, ожидает эффекта от восстановительной терапии и лучше соблюдает рекомендации врача [3, 4, 12, 16, 40].
В процессе немедикаментозной терапии, например в условиях санаторного лечения, допустимо использование стандартных методов психологического тестирования. Наиболее достоверными тестами на выявление тревожности признаны тесты Спилберга, Люшера, госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS. Следует отметить, что цветовой тест Люшера более объективен, т.к. далеко не всегда испытуемые желают демонстрировать свою тревожность. По результатам теста оцениваются: уровень тревожности, эмоциональная стабильность, способность преодолевать стрессовые ситуации. Результаты тестирования предоставляются в процентном соотношении от 0 до 100 % [1, 10].
Психологический статус пациентов достаточно полно характеризует шкала личностной и ситуационной тревожности по методике Ч.Д. Спилберга адаптированной Ю.Л. Ханиным. Шкала самооценки Спилберга включает 40 вопросов-суждений, из которых 20 предназначены для оценки уровня ситуационной (реактивной) тревожности (СТ) и 20 – для оценки личностной тревожности (ЛТ) [10, 18, 19, 20].
Рекомендуется применение шкалы самочувствия (САН) и оценка состояния здоровья по наличию признаков недомогания (качество жизни – количество жалоб). Тест САН построен на принципах полярных профилей. Пациенту предлагается 30 пар противоположных по смыслу понятий, характеризующих самоощущение тестируемого. Дается оценка в баллах для каждого состояния с расчетом показателей «самочувствия», «активности», «настроения». Среднее арифметическое этих показателей считается показателем САН [1, 10, 14, 20].
Для самооценки состояния здоровья по признакам недомогания можно использовать «Психосоматический опросник» или его сокращенный вариант из 15 жалоб. Каждая из жалоб оценивается по пятибалльной шкале по степени выраженности (0-1-2-3-4). Рассчитывается общая сумма баллов [10, 17, 21].
Уровень умственной (психической) работоспособности может определяться по результатам комплексного тестирования, например «арифметический счет», тест «числовые ряды», «черно-красная таблица» и другие. Вне зависимости от характера тестов анализируются следующие критерии: темп выполнения, точность выполнения заданий, кратковременная память, внимание и др. [1, 18, 19].
Для оценки психического статуса при проведении скрининга перспективно применение «Краткой шкалы психического статуса» [1, 10, 22].
Оценка качества жизни также достаточно часто используется для оценки эффективности методов немедикаментозного воздействия и различных реабилитационных технологий. Качество жизни должно учитываться при подборе индивидуальной терапии, для выявления психологических проблем и наблюдения за пациентами [2, 10, 20, 21].
Особое внимание при оценке качества показательных примеров, выбранных авторами Sonino и Fava, а именно положительный эффект препаратов из группы ингибиторов синтеза стероидов (метирапона, аминоглутетимида и кетоконазола) в лечении депрессии при синдроме Кушинга или антитиреоидных средств, направлено на появление состояния тревоги при повышенной функции щитовидной железы. В то же время нам представляется важным ещё раз подчеркнуть то обстоятельство, что исчезновение характерных симптомов тревоги и (или) депрессии далеко не во всех случаях приводят к улучшению качества жизни больных [37, 38, 39, 41].
Рассматривая данную сторону вопроса, следует остановиться на недавно проведенном клиническом исследовании, достаточно простом по дизайну, но вполне показательном, в ходе которого 86 амбулаторных пациентов с заболеваниями гипофиза, полностью излеченных или находящихся в ремиссии не менее 9 месяцев после лечения (оперативного, консервативного или лучевой терапии), сравнили с 86 здоровыми лицами. В анализ также включили 60 амбулаторных больных, считающихся излеченными или находящихся в стадии ремиссии. Пациенты данной группы имели эндокринологические заболевания, не связанные с патологией гипофиза. Почти два пациента из трёх, как с гипофизарными, так и с негипофизарными заболеваниями испытали эмоциональное расстройство. Вполне понятно, что у пациентов обеих групп было отмечено ухудшение качества жизни по сравнению с контрольной [41].
Информация о результатах, получаемых в специализированных клиниках, согласуется с постоянно возрастающим количеством научной литературы (как отечественной, так и иностранной), в которой сообщается о трудностях в достижении полной ремиссии (некоторыми авторами используется термин «восстановления») у больных, проходящих лечение и реабилитацию по поводу эндокринологических заболеваний. Вполне вероятно, что каждый врач может привести показательные примеры из собственной практики. Подобные клинические ситуации проанализированы и отражены в исследованиях, проведенных у больных с заболеваниями гипофиза, болезнью Кушинга, акромегалией, гиперпролактенемией, гормонально неактивной аденомой гипофиза, гипопитуитаризмом и дефицитом гормона роста у взрослых или эндокринными нарушениями, не связанными с гипофизом, патологией щитовидной железы, первичным гиперпаратиреозом, синдромом поликистозных яичников и адренокортикотропной недостаточностью [33, 38, 42].
По мнению разных авторов, задержка или замедление сроков восстановления могут быть вызваны разными причинами. Так, гормональные изменения часто бывают обусловлены наличием «аффективных» нарушений, которые далеко не всегда исчезают на фоне нормализации лабораторных показателей, как это было продемонстрировано у больных с синдромом Кушинга и заболеваниями щитовидной железы. Рядом авторов, в том числе и итальянскими учёными Sonino и Fava, указывается на то, что проведение гормонозаместительной терапии не во всех случаях приводит к полному восстановлению оптимального эндокринного баланса, а сохраняющиеся слабо выраженные дисфункции могут продолжать оказывать влияние на психологический статус пациентов [30, 31]. В ряде статей сделаны описания подобных ситуаций, в частности при гипопитуитаризме после лечения заболеваний гипофиза.
Вполне понятно, что несбывшиеся надежды пациентов на полное излечение могут приводить к депрессии или апатии. Подобные расстройства часто возникают при замедлении сроков восстановления, особенно после проведения оперативного лечения. Например, при проведении хирургической операции (например, микроаденомэктомии при болезни Кушинга) больной, вероятно, вправе ожидать достаточно быстрого возвращения к своему предшествующему нормальному состоянию. В этой связи уместно вспомнить нередко цитируемые и в настоящее время работы Харвея Кушинга [24], который подчеркивал определяющую роль врача на этом трудном этапе болезни: «Все клиницисты являются психотерапевтами, и, несомненно, более успешно лечит своих пациентов именно тот, кто эффективно использует психотерапию, чтобы уменьшить связанную с болезнью депрессию или сомнения, тревожность или страхи. Определенная функциональная «суперструктура» выстраивается даже при незначительном недомогании. Мы также считаем это оправданным в большей или меньшей степени. Временами эти так называемые функциональные симптомы могут доминировать, даже когда связанное с ними органическое поражение является более или менее очевидным; и некоторые из нас, с большим или меньшим умением, могут удовлетворительно анализировать и даже частично рассеивать их». К сожалению, очень часто обычный специалист-эндокринолог не знаком с психологическими аспектами ведения пациента. У него может отсутствовать адекватная подготовка, как с точки зрения личных навыков, так и со стороны организационной структуры для обеспечения процессов восстановления.
Сахарный диабет в полной мере можно отнести к так называемым «болезням цивилизации». Роль социальных факторов и эмоциональных стрессов в его возникновении и прогрессировании весьма значительна [14, 16, 21, 34]. Биологическое повреждение организма, конечно, остается в основе определения временной или стойкой утраты трудоспособности, но и значение социального фактора резко возросло. Переход от здоровья к болезни, от временной утраты трудоспособности к инвалидности вызывает качественные изменения в отношении личность – общество. Не в последнюю очередь социальная адаптация определяется психо-эмоциональными нарушениями в организме [2, 3]. В приложении к сахарному диабету правильнее давать определение психосоматические нарушения, так как пациент оказывается в зависимости от степени органически обусловленного повреждения центральной нервной системы [14, 29].
Психологическое состояние больных СД – предмет серьезных научных исследований [17, 24]. Депрессия является весьма распространенным эмоциональным расстройством при сахарном диабете [21] и может усугублять имеющиеся когнитивные нарушения или быть их причиной. Поэтому коррекция эмоциональных расстройств оказывает благоприятное влияние на когнитивные способности [18]. Психологическая составляющая имеет очень большое значение в определении реабилитационных возможностей больного СД и тесно связана с таким понятием, как «качество жизни» (КЖ). В свою очередь качество жизни тесно связано с понятием «социальная адаптация». В начале ХХI века понятие «качество жизни» превратилось в предмет научных исследований и стало более точным – «качество жизни, связанное со здоровьем» (health related quality of life, HRQL) [25, 24, 26, 27].
На сегодняшний день продолжается процесс разработки комплексных программ реабилитации больных сахарным диабетом, в основе которых лежит целенаправленное изучение потребностей в различных видах медицинской, социальной, профессиональной и психологической реабилитации.
Как было отмечено, мы внимательно изучили и проанализировали так называемую концепцию реабилитации, предложенную Sonino N. и Fava G. (2007; 2012). Мы уже указывали на то, что реабилитационные «юниты» получили широкое распространение во многих областях медицины (например, неврологии, пульмонологии, кардиологии, ревматологии). По нашим представлениям, основанным на длительном опыте, реабилитация после сердечно-сосудистых заболеваний (кардиологическая реабилитация), которая функционирует по меньшей мере уже 30 лет (как в России, так и за рубежом), наиболее близка по задачам к потребностям клинической эндокринологии [23].
Согласно классическим представлениям, целями КР являются обеспечение вторичной профилактики и улучшение качества жизни больных. Было неоднократно доказано, что КР способна привести к экономически эффективному снижению заболеваемости и смертности пациентов с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Мы также считаем, что преимуществами КР являются снижение смертности, более редкое возникновение кардиологических симптомов, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение состояния липидного спектра, уменьшение или полный отказ от курения, улучшение психологического статуса и повышение вероятности возвращения к работе.
Нам, как и западным специалистам-реабилитологам, представляется важным, чтобы все реабилитационные мероприятия проводились многофункциональной группой специалистов, усилия которой были бы сконцентрированы на обучении, индивидуально подобранных упражнениях, модификации факторов риска и оптимизации функционального статуса организма и психологического благополучия [14, 17, 28].
На основании обобщённых данных подтверждена целесообразность создания реабилитационных групп, которые проводят восстановительное лечение у больных с травмами головного мозга в связи с высокой частотой возникновения гипопитуитаризма [33], однако собственные реабилитационные службы на практике пока не созданы или их функции определены не вполне чётко.
Таким образом, на основании проведенного анализа имеющихся собственных данных по обсуждаемому вопросу, а также изученной и предложенной к обсуждению авторами Sonino N. и G. Fava (2012) концепции мы полагаем, что реабилитация в эндокринологии может и должна быть показана в следующих случаях:
а) замедление периода полного восстановления нарушенных функций после проведенного стационарного лечения;
б) несоответствие между эндокринным статусом и текущим функционированием сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем;
в) снижение физического и социального функционирования;
г) наличие сопутствующих (коморбидных) заболеваний, в особенности сопровождающихся какими-либо психоэмоциональными расстройствами;
д) оценка и подтверждение факта нарушения качества жизни;
е) проблемы с образом жизни и поведением, связанным с рисками – снижение комплаентности;
ж) впервые выявленные (в том числе обратимые) эндокринные заболевания и нарушения как следствие дезадаптации после перенесенных стрессов.
Специалистам хорошо известно, что на психонейроэндокринный баланс между здоровьем и болезнью может повлиять аллостатическая нагрузка, превышающая ресурсы конкретного человека. Аллостатическая нагрузка – это ответ на воздействие персистирующего или постоянно существующего раздражающего негативного фактора окружающей среды, на который человек реагирует как на особо стрессогенный [6, 7]. Мы полагаем, что данная информация может быть очень важна для оценки клинического статуса пациентов с незначительными изменениями в результатах лабораторных исследований (например, в случае незначительного повышения уровня пролактина), для принятия решения о прекращении длительного консервативного лечения гиперпролактинемии, а также при возникновении неясных и труднообъяснимых соматических симптомов или при задержке выздоровления. Аллостатическую нагрузку можно уменьшить, изменив образ жизни [17].
Вполне понятно, что сформулированные и предлагаемые к обсуждению показания к проведению реабилитационных мероприятий обусловили попытку построения так называемой модели функционирующей эндокринной реабилитационной службы, что и было сделано авторами Sonino N. и Fava G. (2007; 2012). Нам, со своей стороны, представилось важным ещё раз проанализировать предпосылки возникновения этой задачи. Следует отметить, что идея о многофункциональной группе возникла на основании существующих на сегодняшний день представлений о процессах реабилитации. С нашей точки зрения, группа эндокринной реабилитации в идеале должна включать обученного эндокринолога-клинициста, физиотерапевта и психолога с возможностями получения консультаций других специалистов.
К одной из важных задач относится определение функций, которые должен выполнять специалист эндокринолог-реабилитолог. Вполне понятно, что они будут несколько отличаться от традиционных (классических) подходов, которые используются в эндокринологической практике. В клинической эндокринологии зачастую есть тенденция полагаться исключительно на «точные данные», преимущественно выражаемые в числовых значениях уровня гормонов, исключая при этом «неточную информацию», например утрату трудоспособности и благополучия. Однако подобную «неточную» (общую) информацию теперь можно оценить достоверно. Итальянские авторы полагают, что доказательства, накопленные в ходе лечения пациентов с дефицитом гормона роста [33], должны привести к обоснованию многофакторной оценки последствий лечения, включающей также и психосоциальные параметры. Например, сведения о дифференцированном воздействии на качество жизни пациентов, возникающее вследствие различий в заместительной терапии, всё чаще находят отражение в информационных бюллетенях ассоциаций пациентов и привлекают внимание исследователей. Учёные подтверждают необходимость позитивного контакта и поддержания взаимного адекватного общения лечащего врача-эндокринолога и пациента с возможностью получения разъяснений на основе адекватной оценки всех значимых биологических, психологических, социальных и культурных факторов. Подобный многофункциональный подход должен стать формообразующим принципом проведения восстановительной терапии.
Специалист по физиотерапии может определять объём постепенной физической нагрузки и назначать соответствующие лечебные процедуры, препятствующие физическому и функциональному ухудшению. Известно, что длительная иммобилизация представляет серьёзную опасность для восстановительных процессов, особенно после проведения хирургической операции. Важно подчеркнуть, что нивелирование, а в некоторых случаях и игнорирование ситуаций, вызывающих лишний физический и психологический дискомфорт и связанные с ним неприятные эмоции, сначала снимает стресс, однако впоследствии может приводить к его дальнейшему нарастанию и сохранению. В связи с этим очень важным организационным аспектом восстановительного лечения является разработка индивидуального графика последовательного возвращения пациента ко всей его деятельности, предшествующей болезни, чётко определив соответствующие этапы реабилитации.
Очень значимой представляется роль психолога (психотерапевта, в ряде случаев психиатра), так как только квалифицированный специалист способен оказать помощь в проведении психореабилитационных мероприятий. В отдельных случаях, как и в кардиальном реабилитационном центре, могут быть показаны короткие формы индивидуальной психотерапии. Также может быть полезна «групповая терапия» пациентов, страдающих от одного и того же заболевания (например, патологии гипофиза). Эмоциональный контакт, получение и обмен информацией (при участии эндокринолога на некоторых сеансах), успокоение и планирование своего будущего могут стимулировать пациентов строить мышление по принципу «адаптивного приспособления», а не размышлять о прошлом («Я больше не тот, кем был раньше»), проводя время в анализе потенциальных опасностей и последствий эндокринологического заболевания, способного вызвать потерю работоспособности. Нам представляется целесообразным привести сведения об экспериментальном исследовании, в ходе которого групповая терапия оказывала положительный эффект у женщин с климактерическим синдромом. Квалифицированный специалист-психолог может дать совет и оказать поддержку супругам и членам семьи пациентов, находящихся на разных этапах лечения эндокринологического заболевания.
Как было отмечено ранее, от слаженности работы всех медицинских звеньев, принимающих участие в организации и проведении соответствующих реабилитационных мероприятий, зависит конечный успех всего лечебного процесса в целом.
Эндокринологическая реабилитационная служба включает не только специалистов-эндокринологов, но и специалистов по медицинской реабилитации, психологов (психотерапевтов, психиатров) и физиотерапевтов (кинезитерапевтов), но также хирургов (в том числе нейрохирургов), врачей первичной медицинской помощи, других специалистов и представителей ассоциаций пациентов. Таким образом, служба эндокринной реабилитации обладает всеми ресурсами для обеспечения всё более и более расширяющегося взаимодействия между эндокринологией и другими областями медицины.
Проанализировав доступную информацию о деятельности реабилитационных служб других областей здравоохранения в России, нам, как и итальянским авторам Sonino N. и Fava G. (2007; 2012), представляется оправданным и целесообразным сделать вывод о том, что эндокринная реабилитация с включением психосоциальных аспектов обладает высоким потенциалом с точки зрения экономической эффективности. Кроме того, в будущем она может стать идеальной моделью для проведения клинических и научных исследований, а также мероприятий с целью образования (повышения квалификации и качества подготовки врачей-эндокринологов).
Таким образом, активное применение методов физического воздействия, природных и преформированных факторов в условиях санатория требует особого отношения к средствам диагностического контроля. Набор диагностических методов при проведении реабилитации эндокринологических больных на этапе санаторно-курортного лечения значительно отличается от стандартных диагностических тестов других этапов и предполагает привлечение в диагностический комплекс методов, характеризующих состояние регуляторных механизмов, физической и психологической адаптации и реабилитационных возможностей организма.
Рецензенты:Кончугова Т.В., д.м.н., профессор, руководитель отдела физиотерапии и физиопрофилактики, ФГБУ «РНЦ МРиК» Министерства здравоохранения РФ, г. Москва;
Бадалов Н.Г., д.м.н., руководитель отдела медицинской курортологии и бальнеотерапии, ФГБУ «РНЦ МРиК» Министерства здравоохранения РФ, г. Москва.
Работа поступила в редакцию 10.12.2014.