Scientific journal
Fundamental research
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,222

IMPACT OF FENOFIBRATE ON HEART RATE VARIABILITY AND VESSEL WALL STATE IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS

Knyazeva L.A. 1 Okrachkova I.V. 1 Bondyreva A.V. 1 Stepchenko M.A. 1
1 Kursk State Medical University, Kursk
Проведена сравнительная оценка показателей вариабельности ритма сердца (ВРС), параметров жесткости и эластичности сосудистой стенки у 60 больных сахарным диабетом (СД) 2 типа с ожирением и у 32 больных с ИМТ < 25 кг/м2. Установлено повышение жесткости (увеличение скорости распространения пульсовой волны) и снижение эластичности (увеличение индексов аугментации и ригидности), более выраженные у больных с СД 2 типа с ожирением. Показано, что у всех обследованных больных имеет место вегетативная дисфункция с преобладанием симпатикотонии. Установлены достоверные корреляционные связи между показателями вегетативной регуляции и упруго-эластических свойств сосудистого русла при сочетании СД 2 типа с ожирением. Определено, что микронизированная форма фенофибрата, наряду с гиполипидемическим действием, обладает плейотропным корригирующим влиянием на нарушения ВРС и упруго-эластических свойств сосудистой стенки у больных СД 2 типа с ожирением.
We comparatively evaluated parameters of heart rate variability (HRV), parameters of vessel wall rigidity and elasticity in 60 patients with type 2 diabetes mellitus (DM) and obesity, and in 32 patients with BMI < 25 kg/m2. Rigidity increase (increase of pulse wave transmission velocity) and elasticity decrease (increase of augmentation and rigidity indices) were determined, they were more prominent in patients with type 2 DM and obesity. We found out that all examined patients had autonomic dysfunction with the prevalence of sympathicotonia. Significant correlation relationships were determined between parameters of autonomic regulation and rigid-elastic properties of vessels in patients with type 2 DM and obesity. It was determined, that in addition to its lipid-lowering effect, micronized form of fenofibrate also has pleiotropic corrective impact on disturbances of HRV and rigid-elastic properties of the vessel wall in patients with type 2 DM and obesity.
heart rate variability
vessel wall rigidity and elasticity
diabetes mellitus
obesity
fenofibrate
1. Algoritmy specializirovannoj medicinskoj pomoschi bol’nym saharnym diabetom. Pod. red. I.I. Dedova., M.V. Shestakovoj. M., 2009. vypusk 4. 103 р.
2. Baevskij R.M. Variabel’nost’ serdechnogo ritma: teoreticheskie aspekty i vozmozhnosti klinicheskogo primeneniya / R.M. Baevskij, G.G. Ivanov // Ul’trazvukovaya i funkcional’naya diagnostika. 2001. no. 3. рр. 106–127.
3. Belyalov F.I. Variabel’nost’ serdechnogo ritma pri mnogodnevnom nablyudenii za techeniem nestabil’noj stenokardii / F.I. Belyalov, S.G. Kuklin // Kardiologiya. 2002. no. 1. рр. 48–51.
4. Boldueva S.A. Ocenka vegetativnoj regulyacii ritma serdca u bolnyh, perenesshih infarkt miokarda / S.A. Boldueva, V.S. Zhuk, I.A. Leonova i dr. // Rossijskij kardiologicheskij zhurnal. 2002. no. 5 (37). рр. 13–18.
5. Dedov I.I. Saharnyj diabet v Rossii: problemy i resheniya / I.I. Dedov, M.V. Shestakova, Yu.I. Suncov. M., 2008. рр. 3–6.
6. Ivanenko V.V. Vzaimosvyaz pokazatelej zhestkosti sosudistoj stenki s razlichnymi serdechno-sosudistymi fatorami riska / V.V. Ivanenko, O.P. Rotar, A.O. Konradi // Arterialnaya gipertenziya. 2009. T15. no. 3. рр. 15–18.
7. Dinamika pokazatelej uprugosti sosudistoj stenki u bol’nyh serdechnoj nedostatochnostyu, perenesshih ostryj infarkt miokarda / S.V. Nedogoda, O.V. Ilyuhin, V.V. Ivanenko i dr. // Zhurnal «Serdechnaya nedostatochnost’». t. 4., no. 2. 2009. рр. 95–98.
8. Informativnost pokazatelej variabel’nosti serdechnogo ritma v vyyavlenii diagnosticheski znachimyh narushenij serdechno-sosudistoj sistemy na etape skrininga / N.A. Rudnikova, P.V. Struchkov, O.S. Cepa i dr. // Funkc. diagnostika 2010. no. 3. рр. 10–21.
9. Klebanova E. M. Gormony zhirovoj tkani i ih rol’ v patogeneza saharnogo diabeta 2 tipa / E.M. Klebanova, M.I. Balabolkina // Lech. vrach. 2010. no. 11. рр. 12–16.
10. Kobalava Zh. D. Vysokoe sistolicheskoe davlenie: akcent na elasticheskie svojstva arterij / Zh.D. Kobalava Yu.V. Kotovskaya, B.A. Barkova, S.V. Villevayace // Kardiovask. terapiya i profilakt. 2006. no. 5. рр. 10–16.
11. Maslova O.V. Epidemiologiya saharnogo diabeta i mikrososudistyh oslozhnenij / O.V. Maslova, Yu.I. Suyancov // Sah. diabet. 2011. no. 3. рр. 6–11.
12. Prasolov A.V. Vliyanie bisoprolola na immunnye markery kardiovaskulyarnogo riska, ]lasticheskie svojstva sosudistoj stenki i variabel’nosti ritma serdca u bol’nyh stabil’noj stenokardiej napryazheniya / A.V. Prasolov // Kurskij nauchno-prakticheskij vestnik «Chelovek i ego zdorove». 2010. no. 1. рр. 53–59.
13. Shlyahto E.V. Prichiny i posledstviya aktivacii simpaticheskoj nervnoj sistemy pri arterialnoj gipertenzii / E.V. Shlyahto, A.O. Konradi // Arterial’naya gipertenziya. 2003. T. 9, no. 3. рр. 81–88.

В настоящее время во всех странах мира наблюдается рост популяции лиц с избыточной массой тела и ожирением. Эпидемия ожирения неизбежно перерастает в эпидемию сахарного диабета 2 типа. По прогнозам экспертов Международной диабетической ассоциации к 2025 году ожидается более 380 млн больных СД [5, 11].

Основной причиной высокой инвалидизации и смертности больных СД является поражение сердечно-сосудистой системы - инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, инсульт. Именно поэтому СД относят к сердечно-сосудистым заболеваниям [5]. В последние годы выявлена тесная взаимосвязь патологических изменений, связанных с нарушением механических свойств стенок артерий и частотой возникновения сердечно-сосудистых осложнений [6, 7]. Жесткость артериальной стенки названа независимым фактором риска кардиоваскулярной патологии [10, 12]. Следует отметить, что повышение жесткости артерий связывают с такими причинами, как возраст, повышение уровня липопротеидов низкой плотности и глюкозы в плазме крови, абдоминальное ожирение и др. [6, 9]. Нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма при кардиоваскулярной патологии рассматриваются как один из факторов, оказывающих неблагоприятное влияние на функциональное состояние сосудистого русла [3]. При этом подчеркивается недостаточная изученность и обусловленная при этим необходимость продолжения исследования механизмов прогрессирования сосудистой жесткости.

Прогностическая ценность изучения у больных СД 2 типа эластических свойств артерий и механизмов их определяющих заключается не только в оценке индивидуального прогноза пациентов, но и дает новые цели для терапевтического вмешательства.

Целью работы явилось изучение связей между показателями вегетативной регуляции сердечного ритма и упруго-эластических свойств артериального русла и их динамики на фоне терапии фенофибратом у больных сахарным диабетом 2 типа с ожирением.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 60 больных СД 2 типа, среди них 25 мужчин (58 %) и 35 женщин (42 %). Средний возраст составил 41,2 ± 6,5 лет. Длительность СД 2 типа у обследованного контингента колебалась от 1 года до 5 лет. Степень тяжести и компенсация сахарного диабета определялись согласно алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом [1] с учетом клинико-лабораторных признаков (контроль базальной и суточной гликемии и глюкозурии, уровня гликозилированного гемоглобина), данных осмотров окулиста и невролога.

Критериями включения в исследование являлись следующие: СД 2 типа средней тяжести, удовлетворительный контроль СД (гликемия натощак < 7,0 ммоль/л; гликемия постпрандиальная < 19,0 ммоль/л; HbA1 < 7 %); АГ не выше 1 степени; индекс массы тела свыше 30 кг/м2, соотношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ) более 0,85 у женщин и более 0,9 у мужчин; информированное согласие пациента о включении в исследование. Критериями исключения являлись: АГ выше 1 степени, тяжелое течение СД 2 типа; нестабильная компенсация СД (HbA1 > 10 %); хроническая сердечная недостаточность более II ФК по NYHA; диабетическая нефропатия; хроническая почечная недостаточность.

Группу сравнения составили 32 больных СД 2 типа с ИМТ менее 25 кг/м2 в возрасте 36-49 лет, 18 мужчин и 12 женщин. Группу контроля составили 24 здоровых донора: 10 мужчин и 14 женщин в возрасте от 35 до 50 лет, средний возраст которых составлял 40,2 ± 6,3 лет.

Исследования параметров жесткости артериального русла и показателей иммунного статуса проводились дважды: до начала лечения и после 6 месяцев терапии.

Исследование параметров состояния сосудистой стенки оценивали с помощью монитора АД компании «Петр Телегин» (г. Нижний Новгород) и программного комплекса BPLab. Определялись: PTT - время распространения пульсовой волны (мс); ASI - индекс ригидности стенки артерий; AIx - индекс аугментации ( %); SAI - систолический индекс площади ( %); СРПВ (см/с) - скорость распространения пульсовой волны. Последняя вычислялась по формуле

3

где lАо - расстояние между устьем аорты и подключичной артерией, измеренное сонографически; lср(ASc + AA + 1/3AB) - сумма длин подключичной подмышечной и 1/3 плечевой артерий.

Исследование параметров ВРС проводилось с использованием аппаратно-программного комплекса «Рео-Спектр» программой «Полиспектр» по 5-минутным отрезкам, но не менее 300 RR - интервалов. Записанные ЭКГ сигналы подвергались обработке для исключения артефактов и RR интервалов, обусловленных эктопическими импульсами.

Для оценки ВРС использовались следующие параметры:

I. Временные:

1. SDNN (мс) - стандартное отклонение от средних длительностей синусовых R-R интервалов. Норма - 40-80 мс в 5-минутных записях днем, снижается при усилении симпатических влияний;

2. RMSSD (мс) - среднеквадратичное различие между продолжительностью последовательных синусовых интервалов R-R. Норма 20-50 мс, показатель активности парасимпатического звена регуляции;

3. pNN 50 ( %) - доля соседних синусовых R-R интервалов, которые различаются более чем на 50 мс среди выбранных для анализа. Отражает преимущественно парасимпатические влияния.

4. CV ( %) - «коэффициент вариации». По смыслу не отличается от SDNN, но позволяет учитывать влияния ЧСС.

II. Спектральные:

1. Total Power (TP) - общая мощность спектра (диапазон частот менее 0,40 Гц) - интегральный показатель, отражающий воздействие обоих отделов вегетативной нервной системы.

2. High frequency (HF) - мощность колебаний ЧСС в высокочастотном диапазоне - 0,15-0,4 Гц.

3. Low frequency (LF) - мощность колебаний ЧСС в низкочастотном диапазоне - 0,04-0,15 Гц.

4. Very Low Frequency (VLF) - мощность очень низкочастотных колебаний - 0,003-0,04 Гц.

5. HF (n.u.) - мощность высокочастотных колебаний, выраженная в нормализованных единицах.

6. LF (n.u.) - мощность низкочастотных колебаний, выраженная в нормализованных единицах.

7. LF/HF - отношение низкочастотной к высокочастотной составляющей (симпато-вагальный индекс).

Интерпретация результатов временного и спектрального анализа основывалась на рекомендациях Европейского общества кардиологов и Северо-Американского общества по кардиостимуляции и электрофизиологии (ESC/NASPE).

Лечение больных включало: диету - диетотерапию; пероральные сахароснижающие препараты, производные сульфанилмочевины второй генерации глибенкламид (манинил - 5,0) - 32 пациента, гликлазид (диабетон) - 28 человек, комбинированную терапию (манинил 5,0 + сиофор 850) - 30 больных. После определения исходных параметров терапия больных СД 2 типа была дополнена микронизированной формой фенофибрата в дозе 145 мг 1 раз в сутки.

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием парного и непарного критерия Стьюдента, коэффициента корреляции Пирсона с применением программного комплекса Statistica 6,0 for Windows.

Результаты исследования и их обсуждение

С учетом значимости дислипидемии как ведущего фактора сердечно-сосудистого риска проведена сравнительная оценка липидного спектра крови у больных СД 2 типа с различной массой тела, установившая, что у больных с СД 2 типа с ИМТ < 25 кг/м2 уровень холестерина составлял 4,7 ± 0,2 ммоль/л, триглицеридов (ТГ) - 3,7 ± 0,12 ммоль/л, коэффициент атерогенности (КА) был равен 3,9 ± 0,5. У больных с ИМТ > 35 кг/м2 содержание холестерина и ТГ превосходило данные показатели у больных СД 2 типа без ожирения соответственно на 18,3 ± 1,1 % (р < 0,05) и 26,0 ± 2,1 % (р < 0,05), при этом уровень холестерина липопротеидов высокой плотности был на 9,1 ± 0,9 % (р < 0,05) ниже. Коэффициент атерогенности у больных СД 2 типа с ожирением был достоверно выше показателя в группе сравнения и составлял 5,4 ± 0,6.

Исследование жесткости артериального русла показало наличие у всех обследованных больных СД 2 типа изменений показателей, определяющих эластичность сосудистой стенки, большая степень выраженности которых определена у больных СД 2 типа с ИМТ > 35 кг/м2 (табл. 1). Убольных этой группы определено достоверное снижение в сравнении с контролем и показателем у больных СД 2 типа без ожирения величины РТТ, соответственно в 1,3 ± 0,3 % и в 1,2 ± 0,1 раза (р < 0,05). Индекс ригидности (ASI) у пациентов с ожирением составил 55,8 ± 2,5 и 46,4 ± 3,1 - у больных с ИМТ < 25 кг/м2, что превышало контрольные значения в 1,5 ± 0,4 и 1,2 ± 0,2 раза (р < 0,05) соответственно. Индекс аугментации (AIx) был в 1,4 ± 0,3 раза выше при сочетании СД с ожирением по сравнению с его величиной у больных СД 2 типа с ИМТ < 25 кг/м2 (р < 0,05). Минимальная скорость нарастания артериального давления (dPdt)max, косвенно отражающая нагрузку на стенку сосудов во время прохождения пульсовой волны, у больных СД 2 типа с ИМТ > 35 кг/м2
была меньше контроля в 1,4 ± 0,3 раза (p < 0,05) и в 1,2 ± 0,1 раза (p < 0,05) - показателя у больных СД 2 типа с ИМТ < 25 кг/м2.

Таблица 1

Показатели жесткости сосудистой стенки у больных СД 2 типа (M ± m).

Параметры

Контроль

(n = 24)

Больные СД 2 типа

ИМТ < 25 кг/м2

(n = 32)

ИМТ > 35 кг/м2

(n = 60)

PTT, мс

165,2 ± 1,8

137,5 ± 3,1*1

129,4 ± 2,7*1,2

(dPdt) max

1204,7 ± 11,5

902,2 ± 6,8*1

962,3 ± 6,4*1,2

ASI

37,1 ± 1,7

46,4 ± 3,1*1

55,8 ± 2,5*1,2

Aix, %

-30,7 ± 2,2

-23,3 ± 1,7*1

-16,2 ± 1,2*1,2

Ssys, %

53,5 ± 1,6

62,4 ± 2,1*1

73,5 ± 3,1*1,2

Примечание: в этой и следующей таблицах * отмечены достоверные отличия средних арифметических (р < 0,05), ** - p < 0,01, цифры рядом со звездочкой указывают, по отношению к показателям какой группы эти различия достоверны.

У больных СД с ожирением систолический индекс площади Ssys в 1,4 ± 0,3 раза (р < 0,05) был выше контроля и в 1,2 ± 0,2 раза (p < 0,05) - показателя у больных СД 2 типа с ИМТ < 25 кг/м2.
Определение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ), являющейся показателем жесткости сосудистой стенки и маркером кардиоваскулярного риска, выявило ее повышение на 21,9 ± 1,8 % (р < 0,05) у больных с СД 2 типа с ИМТ > 35 кг/м2 в сравнении с контролем (119,8 ± 4,1 см/с), при СД без ожирения СРПВ превышала контрольное значение только на 13,3 ± 0,8 % (р < 0,05).

Проведенный корреляционный анализ установил наличие достоверных связей между СРПВ и содержанием в сыворотке крови ТГ и холестерина (r = 0,47, p < 0,05; r = 0,55, p < 0,05); прямая зависимость определена между СРПВ и уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности (r = 0,53, p < 0,05); обратная корреляционная связь между AIx и холестерином липопротеидов высокой плотности (r = -0,47, p < 0,05), что подтверждает патогенетическую значимость дислипидемии в прогрессировании жесткости сосудистого русла.

При этом, что нарушение активности вегетативной нервной системы потенцирует на возникновение ишемии миокарда и ее проявлений.

Известно, что гиперактивность симпатической нервной системы вносит свой вклад в формирование структурного ремоделирования сердечно-сосудистой системы и имеет решающее значение в развитии сопутствующих метаболических нарушений, таких, как гиперлипидемия [4, 13].

Проведенное исследование ВРС показало наличие исходно достоверно более высокую частоту сердечных сокращений у больных СД 2 типа по сравнению с контролем. Так, если в контрольной группе ЧСС составляла 70,1 ± 1,3 ударов в мин, то у больных СД 2 типа в сочетании с ожирением - 86,3 ± 4,3 ударов в минуту, при СД 2 типа с ИМТ < 25 кг/м2 - 76,2 ± 3,5 ударов в минуту. Следует отметить, что ЧСС является независимым негативным прогностическим фактором, ассоциированным с сердечно-сосудистой летальностью. Механизмы, благодаря которым увеличение ЧСС ведет к росту сердечно-сосудистого риска, включают склонность к аритмиям, увеличение потребности миокарда в кислороде и предрасположенность к ишемии. Кроме того, есть данные о прямом эффекте тахикардии на ускорение процессов коронарного атеросклероза [4, 8]. Анализ показателей ВРС выявил достоверное снижение временных показателей ВРС у больных СД 2 типа и ИМТ < 25 кг/м2. По сравнению с контролем у больных этой группы выявлены более низкие значения показателей кратковременной вариабельности сердечного ритма (RMSSD, pNN50), обусловленных в основном влиянием парасимпатического отдела вегетативной нервной системы; также установлено уменьшение в 2,4 ± 0,6 (p < 0,05) раза величины SDNN, отражающей долговременную вариабельность сердечного ритма и зависящей от вагальной и симпатической активности.

Таблица 2

Временные показатели вегетативного статуса у больных сахарным диабетом 2 типа

Временные показатели

Группы обследованных больных

Контрольная группа

(n = 24)

Больные СД 2 типа с ИМТ < 25 кг/м2

(n = 32)

Больные СД 2 типа с ИМТ > 35 кг/м2

(n = 60)

ЧСС, уд. в мин.

70,1 ± 1,3

76,2 ± 3,5*1

86,3 ± 4,3*1,2

R-R min, мс

786,1 ± 12,6

765,1 ± 15,4*1

745,0 ± 27,7*1,2

R-R max, мс

1147,3 ± 87,2

1121,1 ± 112,4*1

806,0 ± 66,1*1,2

RRNN, мс

609,1 ± 37,4

765,5 ± 36,1*1

898,8 ± 38,3*1,2

SDNN, мс

80,5 ± 8,2

34,1 ± 3,9*1

20,8 ± 2,4*1,2

RMSSD, мс

28,2 ± 2,7

14,7 ± 1,7*1

10,8 ± 1,8**1,*2

pNN 50, %

20,4 ± 0,6

2,7 ± 0,1**1

1,0 ± 0,09**1,*2

СV, %

4,1 ± 0,5

3,7 ± 0,7*1

2,9 ± 0,1*1,2

Оценка вегетативной регуляции сердечного ритма у больных СД 2 типа с ожирением показало достоверно более низкие значения параметров, характеризующих кратковременную и долговременную вариабельность сердечного ритма в сравнении с таковыми у больных СД 2  типа без ожирения. Так, показатель SDNN был в 1,6 ± 0,3 (p < 0,05) раза ниже, чем у больных СД 2 типа с ИМТ < 25 кг/м2 и в 3,8 ± 0,4 (p < 0,05) раза ниже значения контроля. Отмечено снижение показателя RMSSD в 2,6 ± 0,1 (p < 0,05) раза у больных СД 2 типа с ожирением в сравнении с контролем. У больных этой группы также определено значимое снижение доли соседних синусовых R-R интервалов, которые различались более чем на 50 мс среди выбранных для анализа. Полученные данные свидетельствуют о том, что наличие ожирения у больных СД 2 типа сопровождается более выраженными нарушениями вегетативного статуса, характеризующимися достоверным снижением вариабельности сердечного ритма в сравнении с показателями у больных СД 2 типа и ИМТ < 25 кг/м2.

Анализ спектральных показателей ВРС (табл. 3) показал достоверно более низкое значение общей мощности (ТР) спектра у больных СД 2 типа по сравнению с контрольной группой, у пациентов с ожирением ТР была в 3,4 ± 0,2 (p < 0,05) раза ниже (684,8 ± 51,5 мс²) по сравнению с контрольной группой (2343 ± 96,5 мс²), в 2,2 ± 0,2 (p < 0,05) превышали величину ТР у больных СД с ИМТ < 25 кг/м2.

Таблица 3

Спектральные параметры вегетативного статуса у больных сахарным диабетом 2 типа

Спектральные показатели

Группы обследованных больных

Контрольная группа

(n = 24)

Больные СД 2 типа с ИМТ < 25 кг/м2

(n = 32)

Больные СД 2 типа с ИМТ > 35 кг/м2

(n = 60)

ТР, мс²

2343 ± 96,5

1522,7 ± 45,4*1

684,8 ± 51,5*1,2

VLF, мс²

675,5 ± 86,8

645 ± 66,1*1

421,6 ± 64,7*1,2

LF, мс²

975 ± 79,3

580,5 ± 65,9*1

123,7 ± 13,6**1,2

HF, мс²

699 ± 56,5

347,6 ± 31,9*1

89,3 ± 25,9*1,2

LF n.u.

39,1 ± 1,3

54,3 ± 1,4*1

57,3 ± 2,7*1

HF, n.u.

60,9 ± 3,1

45,7 ± 1,4*1

42,7 ± 1,7*1

LF/HF

0,64 ± 0,05

1,2 ± 0,2*1

1,34 ± 0,6*1

Выявлено снижение низкочастотного показателя LF (имеющего смешанное происхождение - симпатическое и парасимпатическое) во всех группах обследованных больных без достоверной разницы между ними. При анализе соотношения мощности волн различной частоты в спектре ВРС установлено, что у больных СД 2 типа при наличии ожирения имеет место более выраженный дисбаланс вегетативной регуляции ритма сердца, характеризовавшийся снижением мощности волн высокой частоты (HF), преобладанием волн очень низкой частоты (VLF). У больных СД 2 типа с ИМТ < 25 кг/м2 отмечено повышение симпатовагального индекса (LF/HF) в 1,8 ± 0,3 (p < 0,05) раза и в 2 ± 0,1 (p < 0,05) раза при СД 2 типа и ожирении по сравнению с контрольной группой. Данные изменения свидетельствуют, что у обследованных больных параметры вариабельности сердечного ритма не имели значений, определяемых рекомендациями Европейского общества кардиологов как нормальные. Регуляция ритма осуществлялась преимущественно на гуморально-метаболическом уровне, установлено снижение активности парасимпатического отдела вегетативной регуляции [2]. Выявлены изменения, характеризующие усиление симпатического контроля за работой сердца: уменьшение SDNN, RMSSD, pNN 50, мощности высокочастотных колебаний (HF) и увеличение отношения LF/HF. Наибольшие изменения выявлены у больных СД 2 типа с ожирением.

При проведении корреляционного анализа выявлены достоверные обратные корреляционные связи между временными параметрами ВРС (SDNN, RMSSD) и СРПВ (r = -0,47; r = -0,58 соответственно, при р < 0,05), между СРПВ и общей мощностью спектра (r = -0,51, р < 0,01). Прямая корреляционная зависимость определена между СРПВ и индексом LF/HF (r = 0,47, p < 0,05). Обратная зависимость установлена между индексом аугментации и SDNN (r= -0,43, р < 0,05), индексом аугментации и HF (r = -0,39, p < 0,05).

Полученные данные подтверждают патогенетическую значимость нарушений ВРС в прогрессировании жесткости и снижении эластичности сосудистой стенки у больных СД 2 типа.

Результаты исследований показали, что после шести месяцев терапии фенофибратом уровень холестерина и триглицеридов у больных СД 2 типа с ожирением снизился соответственно на 10,5 ± 0,6 и 11,3 ± 0,7 % (р < 0,05), индекс атерогенности плазмы уменьшился на 15,4 ± 0,4% ( % (р < 0,05), уровень холестерина липопротеидов высокой плотности увеличился на 8,9 ± 0,6 % (р < 0,05).

Нарушения механических свойств сосудистой стенки являются независимым фактором риска кардиоваскулярных осложнений и маркером эффективности терапии [7, 12]. Определение показателей жесткости сосудистого русла у больных СД 2 типа с ожирением на фоне лечения фенофибратом показало достоверное увеличение РТТ на 9,1 ± 0,4 %, также отмечено увеличение максимальной скорости нарастания артериального давления (dP/dt)max (мм рт. ст./c) на 23,2 ± 0,2 % (р < 0,05). Индекс ригидности (ASI) у больных СД 2 типа с ожирением на фоне терапии фенофибратом снизился на 9,9 ± 0,2 % (p < 0,05). Индекс аугментации (AIx), определяющий эластичность сосудистой стенки, уменьшился в 1,7 ± 0,2 раза (р < 0,05). После проведенного лечения у больных этой группы установлено достоверное снижение СРПВ на 9,1 ± 0,2 %.

СРПВ является классическим маркером жесткости артерий, предиктором сердечно-сосудистой смертности у пациентов с кардиальной патологией и рассматривается в качестве доступного метода оценки статуса центральных артерий. СРПВ зависит от артериальной растяжимости и жесткости: чем больше ригидность сосудистой стенки и меньше ее растяжимость, тем больше СРПВ [7, 12]. Установленное в нашем исследовании снижение СРПВ на фоне терапии фенофибратом потенциально связано с уменьшением риска сердечно-сосудистых осложнений у больных СД 2 типа, что определяет перспективность применения производных фиброевой кислоты у данной категории больных и целесообразность дальнейших исследований в этом направлении.

Анализ показателей вегетативного статуса после лечения установил положительную динамику временных параметров ВСР. После 6 месяцев лечения фенофибратом выявлено значимое снижение ЧСС у больных СД 2 типа с ожирением после 6 месяцев терапии фенофибратом с 86,3 ± 4,3 до 78,2 ± 4,4 ударов в 1 мин, также выявлено достоверное увеличение показателя долговременной ВРС - SDNN на 17 % по сравнению с исходными цифрами до лечения.

После 6 месяцев терапии фенофибратом величина показателя среднеквадратичного различия между продолжительностью последовательных синусовых интервалов R-R (RMSSD) повысилась более чем в 1,8 ± 0,3 (p < 0,05) раза, что свидетельствует о повышении вегетативной активности. Коэффициент вариации СV при этом существенно не изменился, величина pNN50 возросла в сравнении с исходными значениями. При анализе спектральных характеристик на фоне лечения фенофибратом у пациентов СД 2 типа с ожирением через 6 месяцев лечения выявлено достоверное повышение общей мощности спектра (ТР) на - 17,5 ± 0,3 % (p < 0,05), достигнуто увеличение показателя HF в 1,4 ± 0,2 раза (p < 0,05).

У больных СД 2 типа с ожирением также отмечается тенденция к увеличению показателя LF, имеющего смешанное происхождение (симпатическое и парасимпатическое) в 1,2 ± 0,2 раза (p < 0,05). Следует отметить увеличение активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, проявившееся достоверным снижением симпатовагального индекса (LF/HF) после 6 месяцев лечения на 15,7 ± 0,2 % (p < 0,05). Полученные данные свидетельствуют об уменьшении вегетативного дисбаланса у обследованных больных.

Таким образом, на фоне терапии фенофибратом достигнуто достоверное повышение значений параметров, характеризующих активность вагусной эфферентной импульсации, при снижении параметров, отражающих активность симпатической системы (достоверное уменьшение отношения LF/HF; повышение доли высокочастотных колебаний спектра и показателей, характеризующих кратковременную - RMSSD, pNN 50 и долговременную - SDNN вариабельность сердечного ритма).

Полученные результаты свидетельствуют о корригирующем влиянии фенофибрата на механизмы, обусловливающие повышение жесткости сосудистого русла (гиперлипидемия, нарушения ВРС), что потенциально связано с уменьшением риска развития сердечно-сосудистых осложнений у этой категории больных.

Выводы

1. При наличии у больных СД 2 типа ожирения установлено достоверно большее повышение жесткости и снижение эластичности сосудистой стенки в сравнении с показателями у больных СД 2 типа с ИМТ < 25 кг/м2.

2. Повышение артериальной жесткости у больных СД 2 типа прогрессирует с углуб­лением дислипидемии и вегетативной дисрегуляции ритма сердца.

3. Терапия фенофибратом оказывает корригирующее влияние на нарушения механических свойств сосудистого русла и вариабельность ритма сердца у больных СД 2 типа с ожирением.

Рецензенты:

Снимщикова И.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой иммунологии и специализированных клинических дисциплин медицинского института ГОУ ВПО «Орловский государственный университет», г. Орел;

Якунченко Т.И., д.м.н., профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней Белгородского государственного университета, г. Белгород.

Работа поступила в редакцию 26.07.2012.