Мочекаменная болезнь (МКБ) продолжает оставаться одним из актуальных проблем современной урологии. Заболевание чаще (65-70 %) наблюдается в возрасте активной трудовой деятельности, что делает данную проблему еще более актуальной. Увеличение заболеваемости нефролитиазом в последние годы ряд авторов связывают с социальными, бытовыми и экологическими изменениями, урбанизацией населения, гиподинамией, изменением качества пищевых продуктов и другими факторами риска [9]. Одной из тяжелых форм МКБ является коралловидный нефролитиаз (КН). Справедливости ради надо сказать, что благодаря современным технологиям в диагностике и лечении МКБ частота КН за последние годы существенно уменьшилась и он составляет на сегодня 4,5 % от всех форм МКБ [2].
КН может быть одно- либо двусторонним, а также сопровождаться множественными камнями (коралловидный и множественный нефролитиаз), кроме этого, при данном заболевании может выявляться множество сопутствующих заболеваний и вторичных осложнений. Одним из таких сопутствующих заболеваний является нефроптоз.
По данным последних лет, среди женщин данная патология встречается в 1,5 %, а среди мужчин в 0,1 % случаев [3]. При МКБ нефроптоз рассматривается не только как сопутствующее заболевание, но и как фактор, который может являться причиной камнеобразования. По данным литературы, в 2-15 % случаев в патологически подвижной почке могут образовываться камни [3]. Причиной камнеобразования при нефроптозе являются факторы нарушения уродинамики, которые ведут к дегенеративным и метаболическим нарушениям в почке [9].
Одним из основных проявлений нефроптоза является нарушение уродинамики. Это, в свою очередь, делает необходимым ликвидацию нефроптоза при удалении камней у больных с коралловидным и множественным нефролитиазом ( КМН). Но необходимо отметить, что, к сожалению, не всегда операции, применяемые при нефроптозе, дают положительные результаты, а это, в свою очередь, сводит к минимуму результаты оперативного лечения основного заболевания. Поэтому техника операции по поводу нефроптоза должна выбираться таким образом, чтобы не осложнять операцию по удалению коралловидных камней.
Обобщение результатов научно-исследовательских работ нашей клиники в данной области позволило разработать рациональную хирургическую тактику при лечении одно- либо двустороннего КН осложненного нефроптозом.
Цель работы: ретроспективный анализ и выработка оптимальной хирургической тактики лечения КMН при наличии нефроптоза.
Материал и методы исследования
В урологической клинике АМУ за период с 1998 по 2009 год было произведено всего 680 оперативных вмешательств по поводу КMН. У 490 (72,5 %) из них был односторонний, а у 190 (27,5 %) двусторонний КMН. Исследуемые больные были в возрасте 18-65 лет (средний возраст 42,6), из них 442 (65,0 %) женщины, 238 (35 %) - мужчины.
В данной работе анализируется оперативное лечение у 94(13,8 %) больных, у которых операция была завершена нефропексией. Из них у 56 (59,5 %) пациентов диагностирован односторонний, а у 38 (40,4 %) - двусторонний КMН. Нефропексия применена 26 (27,6 % ) больным по поводу нефроптоза, 68 (72,3 %) больным в связи с мобилизацией почки во время операции. Основные показатели данной группы больных были нижеследующие: больные были в возрасте 18-56 лет (средний возраст 47,8); 86 (91,4 %) пациентов из этого числа были женщины, 8 (8,5 %) - мужчины; у 5 (5,3 %) больных, наряду с КМН правой почки, был выявлен камень в правом мочеточнике,а у одного больного был выявлен КМН правой почки, камень правого мочеточника, камень мочевого пузыря. Наряду с вышеуказанным у всех исследуемых больных диагностирован хронический пиелонефрит, у 32 (34,0 %) - ретенционные изменения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), у 18 (19,1 %) - токсическая анемия, а у 12 (12,7 %) - гипертония (АТ от 150/90 мм рт. ст. до 200/100 мм рт. ст.), у 16 (17,0 %) - хроническая почечная недостаточность (ХПН). По классификации Н.А. Лопаткина, И.Н.Кучинского (1972) ХПН у 5 (5,3 %) больных был в латентной, у 8 (8,5 %) в компенсированной, у 3 (3,1 %) в интермитирующей стадии.
Исследование больных проводилось по общепринятым принципам. Но при подозрении у больных нефроптоза обязательным являлось проведение экскреторной урографии (ЭУ) в положении лежа и стоя. Нами в данной исследовательской работе у 22 (23,4 %) больных в предоперационном периоде проводилась ЭУ в положении лежа и стоя, у 3 (3,1 %) больных инфузионная ЭУ в связи с умеренной азотемией. УЗ допплерография проводится для определения состояния артериального кровообращения почек.
Результаты исследования и их обсуждение
Несмотря на развитие в последнее время новых технологий (ДУВЛ, эндохирургия) в лечении МКБ, открытое оперативное вмешательство не утратило свою клиническую значимость [5]. Ю.А. Пытель и соавт. (1998) обоснованно считают, что 24-25 % больным с МКБ показано выполнение открытого оперативного вмешательства. В этой группе больных концентрируются наиболее тяжелые клинические формы МКБ: крупные коралловидные и множественные камни со снижением функции почки; «вторичные камни», сочетающиеся с патологическими состояниями почек и верхних мочевых путей (гидронефроз, нефроптоз и др.), при которых, наряду с удалением камня, требуются реконструктивно-пластические операции, ургентные ситуации, обусловленные обструктивным гнойно-деструктивным пиелонефритом.
Стоит отметить, что хирургическое лечение КН - довольно тяжелый процесс, который не всегда дает желаемые результаты. Вплоть до последних лет во многих клиниках, нередко даже в ведущих, при КН ставились более широкие показания к нефрэктомии. Наш опыт в удалении коралловидных камней, основанный на усовершенствовании вопросов временного гемостаза, применении антиишемических методов защиты при пережатии почечной артерии, показывает, что можно существенно расширить показания к органосохроняющим операциям.
Из 94 больных, подвергшихся хирургическому лечению, у 82 (87,2 %) больных операция произведена справа, а у 12 (12,7 %) слева. Из 82 больных подвергшихся операции справа, у 28 (29,7 %) произведена нефролитотомия, у 54 (57,4 %) задняя субкортикальная пиелолитотомия. Из 12 больных, подвергшихся операции слева, у 4 (4,2 %) произведена нефролитотомия, у 8 (8,5 %) задняя субкортикальная пиелолитотомия.
При этом 2 больным, наряду с нефролитотомией, и 3 больным, наряду с пиелолитотомией справа, была произведена также уретеролитотомия с той же стороны, а 1 (1,0 %) больному была одновременно произведена пиелолитотомия, нефролитотомия, нефропексия справа и цистолитотомия.
У всех 94 больных, подвергшихся хирургическому лечению, операция завершилась нефропесией. Из них у 26 (27,6 %) больных нефропексия была произведена по поводу сопутствующего нефроптоза справа, а у 68 (72,3 %) - по поводу мобилизации почки во время операции. В первом случае у 16 (17,0 %) больных был односторонний, у 10 (10,6 %) двусторонний; во втором случае у 40 (42,5 %) - односторонний, а у 28 (29,7 %) двусторонний КМН. Из 68 (72,3 %) больных с мобилизацией почки лишь у 12 (12,7 %) операция произведена слева, а в остальных случаях - справа. У 5 (5,3 %) больных нефролитотомия и у 3 (3,1 %) больных пиелолитотомия проводилась с пережатием почечной артерии; 5 (5,3 %) больным до операции и 8 (8,5 %) больным после операции перелита кровь одноименной группы.
Как известно, нефролитотомия и субкортикальная пиелолитотомия сопровождаются мобилизацией почки от окружающих тканей, что в дальнейшем создает среду для возникновения нефроптоза, или же у больных с КMН заранее диагностируется нефроптоз. В обоих этих случаях операцию приходится завершать нефропексией.
Множеством авторов предложено большое количество различных методов и модификаций нефропексии. Во второй половине ХХ века большее внимание было обращено методике, предложенной Rivour, которая заключается в фиксации почки при помощи субкапсулярно проведенного по передней поверхности почки мышечного лоскута, взятого из поясничной мышцы.
Учитывая литературные данные о недостатках описанных методов и их модификаций, таких как выделение относительно длинного мышечного лоскута (около 12 см ) и его субкапсулярное проведение на большом протяжении, наложение дополнительно фиксирующих швов на фиброзную капсулу [7], сдавливание в определенной степени почечной паренхимы или вместе с этим прилоханочной части мочеточника [1], способствующие нарушению гемо-и уродинамики почки, а также увеличение времени оперативного вмешательства - эти операции являются непригодными при КMН.
Исходя из вышесказанного при необходимости фиксации почки предпочтение следует отдавать более простому методу нефропексии. С этой точки зрения, внимания заслуживают предложенные С.Б. Имамвердиевым (1992, 2008) и применяемые в нашей клинике 4 методики нефропексии. Дифференцированный подход при примении этих методов позволяет при всех ситуациях успешно решить вопрос о нефропексии.
Первый способ заключается в том, что выкроенный из поясничной мышцы лоскут 7-8 см проводился под фиброзной капсулой поперечно по задней поверхности почки и фиксировался к поясничной мышце (рис. 1).
Рис. 1. Задняя субкапсулярная нефропексия:
а - культя из паранефральной жировой клетчатки; б - выкроенный мышечный лоскут;
в - ложа мышечного лоскута; г - фиксация конца субкапсулярно проведенного мышечного лоскута; д - зажим, предложенный С.Б. Имамвердиевым, облегчающий субкапсулярное проведение мышечного лоскута по задней поверхности почки
Весьма простой и надежный этот метод необходимо выполнять у худых лиц с плохоразвитой паранефральной жировой клетчаткой [8] .При операциях по поводу камней почек мы этим методом никогда не пользовались.
Второй метод нефропексии заключается в том, что при мобилизации нижнего полюса почки, бережно обращаясь, на нем оставляется жировая клетчатка, за культю которой капроновой ниткой (№4),а в последние годы викрилом №0-1 почка фиксируется к поясничным мыщцам (рис. 2).
а б в
Рис. 2. Нефропексия с помощью паранефральной жировой клетчатки:
а - рассечение мобилизованной жировой клетчатки нижнего полюса почки; б - перевязка кетгутовой лигатурой жировой клетчатки; в - фиксация почки к подвздошно-поясничной мышце с помощью культи, созданной из жировой клетчатки
В тех случаях, когда фиксация за жировую клетчатку нижнего полюса почки вызывает сомнение в ее надежности, выкраивается лоскут длиной 6 см, шириной 1,5-2 см из m ilopsoas mayor или minor, проводится поперечно над фиксированной жировой клетчаткой и фиксируется к поясничным мышцам капроном или викрилом (третий метод нефропексии) (рис. 3).
а б в г
Рис. 3. Метод нефропексии за жировую клетчатку нижнего полюса
и с проведением через него мышечного лоскута:
а - рассечение мобилизованной жировой клетчатки нижнего полюса почки; б - перевязка кетгутовой лигатурой жировой клетчатки и выкраивание мышечного лоскута; в - фиксация почки к поясничным мышцам за культю из жировой клетчатки нижнего полюса почки;
г - проведение выкроенного мышечного лоскута над жировой клетчаткой
Учитывая широкое распространение применения проленовых сеток для коррекции различных грыж брюшной стенки, мы с 2008 года вместо мышечного лоскута из поясничной мышцы стали пользоваться проленовой сеткой (предложение С.Б. Имамвердиева) длиной 5-6 см, шириной 2,5 см, которая укладывается поперечно над фиксированной жировой клетчаткой нижнего полюса и с обеих концов укрепляется викриловыми (№ 0-1) швами к поясничным мышцам (четвертый метод). Последний метод выгоден и простотой исполнения, и надежностью.
Хотим отметить что у лиц с КМН всегда в какой-то степени жировая клетчатка имеет тесные сращения с фиброзной капсулой почки. Поэтому фиксация почки за жировую клетчатку у них как при нефроптозе, так и после полной мобилизации почки из-за необходимости различных манипуляций на ней, является достаточно надежным методом.
Фиксированная таким образом почка способна совершать присущую ей физиологическую дыхательную экскурсию, которую можно наблюдать интраоперационно. В послеоперационном периоде обычно больные, оперированные только из-за нефроптоза, должны соблюдать постельный режим с приподнятым ножным концом кровати в течение 9 сут. Однако после экстракции камней, пластики ЛМС для предотвращения мочевых затеков ножний конец кровати не поднимаем, а больным разрешается ходить на 6-е сутки.
Приводим одно из наших наблюдений.
Больная М., 31 год, поступила в клинику 16.04.99.
Клинический диагноз: двусторонний КMН, гидронефротическая трансформация и хронический пиелонефрит, нефроптоз (слева 2-й, справа 3-й степени).
На обзорной урограмме в проекции правой почки на уровне L3-L4 выявляется 3×3,2 см, а слева на уровне L2-L3 - размером 2,7×2,5 см. тени коралловидных камней (рис. 4а).
а б в
г д
Рис. 4. а - обзорная урограмма; б - ЭУ на 10-й минуте в положении лежа; в - ЭУ на 20-й минуте в положении стоя; г - ЭУ на 13-й минуте в положении лежа после операции;
д - ЭУ после операции в положении стоя
На ЭУ, проведенной лежа на 10-й минуте, выявляются неравномерные шаровидные расширения чашечек с обеих сторон, тени подозрительные на камень проецируются на область лоханки (рис. 4б). На ЭУ, выполненной стоя, на 20-й минуте лоханка правой почки опускается до уровня середины L4, а левой почки L3 позвонка, также выявляется ротация обеих почек, приближение их к позвоночнику(рис. 4в).
Учитывая более выраженный болевой синдром справа - больной 20.04.99 года произведена «Задняя субкортикальная пиелолитотомия с нефропексией почки при помощи жировой ткани нижнего полюса». Послеоперационный период протекал без осложнений, больная активизирована на 6-е сутки.
Спустя месяц после операции больной проведена ЭУ. На ЭУ, выполненной лежа на 13-й минуте, функция правой почки удовлетворительная, ЧЛС частично восстановила свою форму и ее лоханка намного опорожнилась и расположена на уровне средней части тела L2 позвонка (рис. 4г). При ЭУ в положении стоя лоханка опускается лишь до уровня нижней части тела L2 позвонка, хорошо опорожнилась от контрастного вещества, обрела нормальные формы (рис. 4д). Больная в удовлетворительном состоянии выписана домой и находилась под динамическим наблюдением.
Ближайшие и отдаленные результаты доказывают надежность применяемых нами способов нефропексии, которые предотвращают патологическую подвижность, обеспечивая придаваемое почке нормальное анатомическое положение с сохранением физиологической подвижности. Техническая простата, возможность быстрого выполнения этих операций позволяют применять их вместе с операциами на почке по поводу КMН.
Список литературы
- Джавадзаде М.М. Исмайылов К.И. Урология: учебник. - Баку, 1980.
- Дзеранов Н.К. Яненко Э.К. Оперативное лечение коралловидного нефролитиаза // Урология. - 2004. - №1. - С. 36-38.
- Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. - 1998. - Т. 2. - 764 с.
- Лопаткин Н.А, Кучинский И.Н. Лечение острой и хронической почечной недостаточности. - М.: Медицина, 1972.
- Лопаткин Н.А., Яненко Э.К. Совраменные методы диагностики и лечения мочекаменной болезни: сборник научных трудов. - М., 1991. - С. 78-81.
- Пытель Ю.А., Рапопорт Л.М., Руденко В.И. Медикаментозная полиурия при оперативном лечении больных нефролитиазом // Урология. - 1998. - №5. - С. 6-9.
- Пытель А.Я. Лопаткин Н.А. Об операции Rivoir и ее модификации наиболее физиологичных способах нефропексии // Урология и нефрология. - 1966. - № 1. - С. 3-7.
- Способ нефропексии по С.Б. Имамвердиеву. Авторское свидетельство на изобретение. № 1796162 от 08.10.1992.
- Тиктинский О.Л., Александров В.П. Мочекаменная болезнь. - СПб., 2000.
- Imamverdiyev S.B. The new modification of nephropexy // The annuals of Turkey Urology. Ankara. - 1992. - Vol. 3, № 3. - Р. 157.
Рецензенты:
Ибрагимли Ш.Ф., д.м.н., профессор кафедры хирургии педиатрического факультета Азербайджанского медицинского университета, г. Баку;
Абдуллаев К.И., д.м.н., профессор, директор Урологического центра «ООО», г. Баку;
Багишов А.А., д.м.н., доцент кафедры урологии Азербайджанского медицинского университета, г. Баку.
Работа поступила в редакцию 01.03.2011.