Scientific journal
Fundamental research
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,222

CLINICAL-PATHOGENETIC IMPORTANCE OF SPECIFIC FATTY LIVER PATIENTS WITH CHRONIC HEPATITIS C

Донцов Д.В., Амбалов Ю.М., Цыганков М.В., Романова Е.Б.
В работе оценена клинико-патогенетическая роль специфической жировой дистрофии печени у больных хроническим гепатитом С. Морфогистологическое исследование биоптатов печени, выполненное у l73 пациентов, позволило определить степень активности и стадию хронизации процесса. Жировая дистрофия гепатоцитов имела мелкокапельный, вероятнее всего, специфический характер. Установлено, что у пациентов с наличием специфической жировой дистрофии печени устойчивый вирусологический ответ на комбинированную противовирусную терапию достигается достоверно реже, чем у лиц с отсутствием таковой. На основании полученных результатов разработан способ этиопатогенетического лечения больных хроническим гепатитом С с использованием фосфоглива, позволяющий оптимизировать проводимую им комбинированную противовирусную терапию.
We evaluated clinical and pathogenetic role of specific fatty liver patients with chronic hepatitis C. The morph-histological study of liver biopsy specimens from l73 patients, allowed us to determine the degree of activity and stage of chronic process, fatty degeneration of hepatocytes was micro nodular. It is established that virological response to combined antiviral therapy is less frequently sustainable with the presence of specific fatty liver. Based on these results, method of etiopathogenetic treatment of chronic hepatitis C patients using phosphogliv optimized its ongoing combined antiviral therapy. Keywords: chronic hepatitis C, fatty liver, a method of treating

В настоящее время основной причиной развития хронических заболеваний печени является инфекция, вызванная вирусом гепатита С (HCV) [3, 7]. Актуальность и социальная значимость этого заболевания обусловлена, как правило, бессимптомным течением, высоким риском хронизации инфекционного процесса и развитием в исходе заболевания цирроза или первичного рака печени [5].

В последние годы исследователи все чаще стали подчеркивать важную роль в патогенезе хронического гепатита С (ХГС) специфического стеатоза печени. Представляют интерес и сведения о связи жировой дистрофии печени (ЖДП) у больных ХГС с некоторыми генотипами НСV, в частности 3а [8]. Очевидна и практическая значимость работ, посвященных изучению влияния жировой дистрофии гепатоцитов на эффективность комбинированной противовирусной терапии (КПТ) ХГС. Тем не менее данные научной литературы по этим вопросам носят фрагментарный и достаточно противоречивый характер.

Современное этиопатогенетическое лечение ХГС базируется на сочетанном использовании препаратов α-интерферона и рибавирина [4], целью которого является получение устойчивого вирусологического ответа (УВО), предотвращение развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. В конечном итоге, это должно обеспечить увеличение продолжительности жизни пациентов и повышение ее качества [1, 9, 10]. Однако в ряде случаев эффективность КПТ оказывается весьма низкой [2], речь идет, в частности, о больных с наличием специфического стеатоза печени. В связи с этим использование у этих лиц наряду с КПТ, средств, способных нивелировать или даже устранять ЖДП, представляется актуальным.

Цель исследования - изучить клинико-патогенетическую роль специфической жировой дистрофии печени у больных ХГС и оптимизировать на этой основе проводимую этим лицам КПТ.

Материал и методы исследования

Первоначально под наблюдение было взято 242 пациента с ПЦР-положительным ХГС в возрасте от 18 до 54 лет, не получавших ранее противовирусного лечения. Соотношение лиц мужского и женского пола оказалось равным соответственно 67,3 и 32,7 %. В группу сравнения вошли 36 практически здоровых человек.

После первоначально проведенных клинико-инструментальных исследований пациенты с избыточной массой тела (ожирением), метаболическим синдромом, сахарным диабетом, гипертонической и коронарной болезнями; регулярно потреблявшие алкоголь и наркотики, принимавшие препараты глюкокортикостероидных или половых гормонов, страдавшие циррозом печени и другими заболеваниями гепатобилиарной зоны, а также лица старше 44 лет в количестве 48 человек были в дальнейшем исключены из исследования. Таким образом, число оставшихся больных, включенных в исследование, составило 194 человека.

В клинической картине у наблюдавшихся больных ХГС отмечались умеренно выраженные астенический и диспептический синдромы (64,9 и 55,0 % соответственно). Гепатомегалия была выявлена у 93 пациентов (47,9 %). Повышение активности сывороточной АлАТ обнаружено у 52,1 % пациентов.

У всех больных в крови регистрировались структурные и неструктурные антитела к НСV класса IgG и РНК HCV. У большинства больных (n = 173) было проведено и генотипирование НСV. Характер распределения генотипов возбудителя у наблюдавшихся нами больных ХГС был следующим: 1а - 11 человек (6,4 ± 1,9 %), 1b - 110 (63,6 ± 3,7 %), 2а - 11 (6,4 ± 1,9 %), 3а и 3а + 1b - 39 (22,5 ± 3,2 %), 2а+1b - 2 (1,1 ± 0,8 %). Минимальная вирусная нагрузка (<3∙105 МЕ/мл) отмечалась у 41 человека, умеренная (от 3∙105 до 6∙105 МЕ/мл) - у 121 и выраженная (>6∙105 МЕ/мл) - у 11 человек.

Морфогистологическое исследование биоптатов печени y l73 из 194 (%) больных ХГС позволило определить степень активности и стадию инфекционного процесса в печени. Наиболее часто регистрировалась умеренная степень активности (52%) и реже - слабая (28,9 %) и минимальная (19,1 %). Фиброз отсутствовал у 39,9 % больных. В 45,1 % случаев регистрировался F1 и F2, в 12,7 % - F3 и лишь в 1,7 % - F4.

Кроме того, у 39,3 % пропунктированных пациентов, помимо характерных воспалительно-некротических и фибротических изменений, были выявлены и признаки ЖДП. Поскольку из числа обследованных лиц еще на предварительном этапе были исключены те, у кого имелись фоновые и сопутствующие заболевания, способные приводить к отложению жира в печени, то выявленная у обследованных нами больных ХГС жировая дистрофия гепатоцитов имела, как и следовало ожидать, исключительно мелкокапельный характер различной степени выраженности. Это позволяло предполагать, что она имеет, вероятнее всего, специфический характер, то есть так или иначе обусловлена влиянием НСV.

После проведенной КПТ повторное морфогистологическое исследование биоптатов было проведено у 49 пациентов ХГС.

У наблюдавшихся нами больных ХГС дистрофические и инфильтративные изменения печени явно преобладали над некротическими (табл. 1).

Для сравнительного изучения количественного содержания липидов плазмы у больных ХГС с наличием (n = 45) и отсутствием (n = 84) ЖДП кровь брали из кубитальной вены в утренние часы, при этом пациентам необходимо было соблюдать безжировую диету в течение 3-х суток и за 12 часов до забора крови ничего не есть. Для определения компонентов липидного спектра (общий холестерин, общие липиды, триглицериды, липопротеиды низкой и высокой плотности) использовали прибор для акустического безреагентного определения белкового липидного спектра сыворотки крови БИОМ 01 (производства ЗАО «БИОМ», Нижний Новгород).

Таблица 1

Морфогистологические изменения
печени у больных ХГС

Морфогистологические признаки

Количество больных ХГС

абс.

%

1. Гидропическая дистрофия гепатоцитов

156

90,2

2. Вакуольная дистрофия гепатоцитов

104

60,1

3. Лимфо-гистиотиоцитарная инфильтрация портальных трактов:

- слабовыраженная

- умеренная

- выраженная

173

39

78

56

100,0

22,5

45,1

32,4

4. Внутридольковые фокальные некрозы гепатоцитов

54

31,2

5. Порто-перипортальные некрозы:

- слабовыраженные (единичные)

- умеренно выраженные

134

72

62

77,5

41,6

35,8

6. Пролиферация эпителия желчных протоков

67

38,7

7. Пролиферация клеток Купфера

117

67,6

8. Жировая дистрофия гепатоцитов

68

39,3

Уровень свободнорадикального окисления мы оценивали по содержанию малонового диальдегида (МДА) в плазме крови. Его количество определяли калориметрическим способом по Стальной. О состоянии антиоксидантной системы крови судили, определяя в эритроцитах активность супероксиддисмутазы (СОД) по методу Misra H. и Fridovich J. и каталазы, используя калориметрический способ Королюк.

Кроме того, у больных ХГС с наличием и отсутствием ЖДП исследовалась терапевтическая эффективность отечественного препарата глицирризиновой кислоты - фосфоглива [6] в сочетании с КПТ. В состав последней входили препараты альфа-ИФН (пегилированные и короткодействующие) и рибавирина, назначаемые в стандартных дозировках. Из 68 больных с морфогистологическими признаками стеатоза печени лишь у 56 оказалось возможным по ряду объективных и субъективных причин провести КПТ. Именно эти лица и были рандомизированы на две подгруппы. Пациенты первой из них (n = 29) в течение 6-12 месяцев (в зависимости от генотипа HCV) получали КПТ. Больным второй группы (n = 27) в эти же сроки, помимо КПТ, вводили фосфоглив внутривенно струйно в виде растворенного в 10,0 мл апирогенной воды 2,5 г сухого лиофилизированного порошка 1 раз в три дня. В промежуточные два дня этот же препарат пациенты принимали перорально по 200 мг 4 раза в день.

Из 105 больных ХГС, у которых отсутствовали морфогистологические признаки ЖДП, КПТ смогли получить 80 человек, в том числе 40 - вместе с фосфогливом.

Эффективность проводимого лечения оценивали по инволюции клинических проявлений заболевания, нормализации активности сывороточной АлАТ, исчезновению в крови РНК НСV, регрессу воспалительно-некротических, фибротических и жиродистрофических процессов в печени.

Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере с помощью пакета StartView, Microsoft Ехеl, STATIST 4_5.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ липидограмм не выявил, что сколько-нибудь существенные отличия исследованных показателей липидного обмена крови у больных ХГС и практически здоровых людей (ПЗЛ) отсутствуют
(табл. 2).

Таблица 2

Количественные показатели липидного обмена крови у больных
ХГС и у ПЗЛ (Х ± m)

Группы обследованных

Количественные показатели липидного обмена крови

общие липиды, г/л

общий холестерин, ммоль/л

триглицериды, г/л

липопротеиды, ммоль/л

низкой
плотности

высокой
плотности

Больные ХГС (n = 129)

6,5 ± 0,2

4,6 ± 0,2

1,1 ± 0,1

3,6 ± 0,2

1,6 ± 0,1

Практически здоровые лица (n = 36)

6,4 ± 0,1

4,3 ± 0,2

1 ,2 ± 0, 1

3,5 ± 0,1

1,4 ± 0,1

р

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

При исследовании показателей прооксидантно-антиоксидантной системы (ПАС) было установлено, что уровень МДА плазмы крови у больных ХГС достоверно повышается (табл. 3), что же касается ферментов, участвующих в антиоксидантной защите, то их «поведение» при ХГС имело разнонаправленный характер. Если активность СОД в эритроцитах достоверно снижалась, то - каталазы, наоборот, повышалась.

Таблица 3

Средние величины (Х ± m) показателей прооксидантно-антиоксидантной системы крови у больных ХГС и у ПЗЛ

Группы обследованных

МДА плазмы, ммоль/л

Каталаза эритроцитов, ед/(мл∙мин)

СОД эритроцитов, Еа/мл

Больные ХГС (n = 129)

5,6 ± 0,1

51,3⋅104 ± 2,4⋅104

120,0 ± 2,7

Практически здоровые лица (n = 36)

3,6 ± 0,3

23,3⋅104 ± 3,9⋅104

163,8 ± 5,7

р

<0,001

<0,001

<0,001

Таблица 4

Сравнительные исследования показателей липидного обмена крови у больных ХГС
с наличием и отсутствием ЖДП (Х ± m)

Группы больных ХГС

Показатели липидного обмена крови

общие липиды, г/л

общий холестерин, ммоль/л

триглицериды, г/л

липопротеиды, ммоль/л

низкой
плотности

высокой плотности

С наличием ЖДП (n = 45)

6,7 ± 0,3

4,5 ± 0,3

1,1 ± 0,2

3,4 ± 0,2

1,7 ± 0,2

С отсутствием ЖДП (n = 84)

6,3 ± 0,2

4,8 ± 0,2

1,0 ± 0,1

3,7 ± 0,3

1,5 ± 0,1

р

>0,05

>0,05

>0,05

0>0,05

>0,05

При проведении сравнительного исследования показателей липидного обмена и прооксидантно-антиоксидантной системы крови у больных ХГС с наличием и отсутствием ЖДП (табл. 4 и 5) достоверных отличий в сравниваемых группах установлено не было (во всех случаях р > 0,05).

Анализ полученных данных позволил прийти к выводу, что исследованные биохимические показатели липидного обмена и прооксидантно-антиоксидантной системы крови в силу отсутствия диагностической информативности вряд ли могут быть использованы в качестве неинвазивных маркеров специфического для ХГС стеатоза печени. В связи с этим при выполнении следующего фрагмента нашей работы для верификации ЖДП у больных ХГС мы использовали лишь результаты прижизненного морфогистологического исследования печени.

Таблица 5

Сравнительные исследования показателей прооксидантно-антиоксидантной системы крови у больных ХГС с наличием и отсутствием ЖДП (Х ± т)

Группы больных ХГС

Показатели прооксидантно-антиоксидантной системы крови

МДА плазмы, ммоль/л

Каталаза эритроцитов, ед/(мл∙мин)

СОД эритроцитов, Еа/мл

С наличием ЖДП (n = 45)

5,8 ± 0,2

48,9⋅104 ± 4,7⋅104

123,5 ± 3,1

С отсутствием ЖДП (n = 84)

5,4 ± 0,2

54,8⋅104 ± 5,0⋅104

116,9 ± 5,4

р

>0,05

>0,05

>0,05

Таблица 6

Частота выявления генотипов HСV у больных ХГС с наличием и отсутствием ЖДП

Группы больных ХГС

Относительное число больных ХГС с различными генотипами HСV, %

lb

3а и 3а + lb

2a + lb

1. Без признаков ЖДП (n = 105)

6,7 ± 2,4

60,0 ± 4,8

6,7 ± 2,4

24,8 ± 4,2

1,9 ± 1,3

2. С наличием специфической ЖДП (n = 68)

5,9 ± 2,9

69,1 ± 5,6

5,9 ± 2,9

19,1 ± 4,8

0+1,5

р

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

>0,05

Уделяя повышенное внимание пациентам, у которых регистрировалась ЖДП той или иной степени выраженности, мы попытались установить возможную связь между генотипом НСV и частотой развития у них жировой дистрофии гепатоцитов.

Однако, как видно на табл. 6, никакой статистически значимой разницы, в частоте встречаемости разных генотипов НСV, у больных ХГС с наличием и отсутствием ЖДП установлено не было (во всех сравниваемых случаях р > 0,05).

На следующем этапе работы нами было проведено сравнительное изучение эффективности КПТ в двух группах больных ХГС с наличием и с отсутствием ЖДП.

Было установлено, что если до начала проведения КПТ РНК НСV определялась у всех больных обеих групп, то сразу по ее завершению вирусологический ответ, т.е. исчезновение из крови генома возбудителя, был получен у 78,8 ± 4,6 % лиц без морфогистологических признаков ЖДП и лишь у 55,4 ± 6,6 % - с наличием ЖДП (р < 0,0l). Через 6 месяцев после окончания КПТ выявленная закономерность продолжала сохраняться. При этом УВО регистрировался у 70,0 ± 5,1 % больных без ЖДП и у 44,6 ± 6,6 % - с ЖДП (р < 0,0l).

Получив достаточно убедительные свидетельства того, что наличие специфической ЖДП в значительной мере ухудшает результаты проводимой больным ХГС КПТ, мы постарались выяснить, а не может ли дополнительное назначение препарата «Фосфоглив» привести к уменьшению выраженности печеночного стеатоза и оптимизации результатов противовирусного лечения. Для проведения соответствующего оценочного исследования больные ХГС с наличием ЖДП были рандомизированы в две подгруппы. В первой из них пациенты получали стандартную КПТ, во второй - такую же КПТ, но в сочетании с фосфогливом.

Как показали проведенные исследования, если до начала лечения РНК НСV выявлялась у всех наблюдавшихся пациентов, то после завершения КПТ положительный вирусологический ответ был получен в первой из них - в 41,4 ± 9,3 % случаев, а во второй - в 70,4 ± 8,9 % (р < 0,05). Спустя полгода после завершения лечения УВО регистрировался соответственно у 31,0 ± 8,7 % и 59,3 ± 9,6 % больных ХГС (р < 0,05).

Для выяснения патогенетических механизмов оптимизирующего влияния фосфоглива на результаты КПТ у больных ХГС с ЖДП, мы предприняли еще одно исследование. На этот раз оно было направлено на изучение влияния фосфоглива на эффективность КПТ у больных ХГС, у которых отсутствовала ЖДП. Из числа такого рода лиц также были выделены по случайному признаку две подгруппы. Пациенты первой из них (n = 40) получали только КПТ, второй (n = 40) - дополнительно фосфоглив по описанной ранее схеме. Проведенные исследования показали, что, в отличие от больных ХГС с ЖДП, частота положительного вирусологического ответа оказалась в обеих подгруппах этих пациентов статистически идентичной (табл. 7).

Таблица 7

Частота положительного вирусологического ответа на КПТ в сочетании и без сочетания с фосфогливом в динамике лечения больных ХГС без ЖДП

Подгруппы больных ХГС без ЖДП

Число больных ХГС с отсутствием в крови РНК, НСV

до
лечения

после
завершения лечения

спустя 6 месяцев
после окончания лечения

Получавшие только КПТ (n = 40)

0

30

(75,0 ± 6,8 %)

27

(67,5 ± 7,4 %)

Получавшие КПТ в сочетании с фосфогливом (n = 40)

0

33

(82,5 ± 6,0 %)

29

(72,5 ± 7,1 %)

р

>0,05

>0,05

>0,05

Это дает основание полагать, что положительное лечебное влияние фосфоглива связано не столько с противовирусным, сколько с липолитическим действием на печень больных ХГС.

Еще более убедительные доказательства этому мы получили при морфогистологическом мониторинге пунктатов печени, полученных у больных ХГС с ЖДП при повторной (после завершения лечения) биопсии. Так, если у пациентов, лечившихся только КПТ, ЖДП продолжала сохраняться после ее завершения в 48,0 ± 10,2 % случаев, то в подгруппе больных ХГС, получавших дополнительно фосфоглив, лишь - в 20,8 ± 8,5 %, т.е. более чем в два раза реже (р < 0,05).

Выводы

1. Показатели количественного содержания в крови таких компонентов липидного обмена, как общие липиды, общий холестерин, триглицериды, липопротеиды высокой и низкой плотности не выходят у больных хроническим гепатитом ХГС за пределы нормальных значений и не зависят от наличия или отсутствия специфической ЖДП.

2. У больных ХГС, независимо от наличия или отсутствия специфического стеатоза печени, отмечается закономерное повышение в плазме крови уровня малонового диальдегида, а в эритроцитах супероксиддисмутазы при одновременном снижении активности эритроцитарной каталазы.

3. У больных ХГС с наличием специфической ЖДП УВО на КПТ достигается достоверно реже, чем у пациентов с отсутствием таковой.

4. Применение у больных ХГС с наличием морфогистологических признаков специфического стеатоза печени КПТ в сочетании с фосфогливом достоверно чаще обеспечивает у получающих только КПТ инволюцию ЖДП.

5. УВО на КПТ в сочетании с фосфогливом, проводимой больным ХГС с наличием специфического стеатоза печени, достигается достоверно чаще, чем при применении одной КПТ.

6. Дополнительное использование фосфоглива у больных ХГС, не имеющих морфогистологических признаков специфического стеатоза печени, не способствует повышению эффективности проводимой этим больным КПТ.

Список литературы

  1. Противовирусная эффективность различных форм интерферона в терапии хронического гепатита С / И.П. Баранова, Л.Н. Афтаева, Л.И. Краснова и др. // Инфекционные болезни. - 2010. - Т. 8, № 2. - С. 13-16.
  2. Громова, Н.И., Богомолов Б.П. Клиническая эффективность этиотропной терапии хронического вирусного гепатита С // Клиническая медицина. - 2003. - № 1. - С. 48-51.
  3. Динамика уровней цитокинов сыворотки крови при противовирусной терапии / С.Н. Мамаев, Ш.Р. Рамазанов, А.О. Буеверов и др. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2008. - № 2. - С. 28-31.
  4. Моисеев С.В. Лечение хронического гепатита С: результаты рандомизированных контролируемых исследований // Инфекционные болезни. - 2010. - Т. 8, № 3. - С. 52-57.
  5. Рейзис А.Р. Эпидемиологическая и клиническая характеристика HCV-инфекции у детей и подростков // Инфекционные болезни. - 2004. - Т. 2, № 1. - С. 63-67.
  6. Справочник ВИДАЛЬ Лекарственные препараты в России: справочник. - М.: АстраФармСервис, 2010. - 1728 с.
  7. Хронические гепатиты в Российской Федерации / И.В. Шахгильдян, А.А. Ясинский, М.И. Михайлов и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2008. - № 6. - С. 12-15.
  8. Abid K., De Gottardi K. An in vitro model of hepatitis virus genotype 3a-associated triglycerides accumulation // J. Hepatology. - 2005. - № 42. - Р. 744-751.
  9. Clinical efficacy and safety of the combination therapy of peginterferon alpha and ribavirin in cirrhotic patients with HCV infection / H.R. Cheong, H.Y. Woo, J. Heo et al. // Korean J. Hepatol. - 2010. - Vol. 16, № 1. - Р. 38-48.
  10. Wong J.B. Estimating the cost-effectiveness of ribavirin and pegylated interferon alfa-2b for chronic hepatitis // Hepatology. - 2000. - № 32. - Р. 425.

Рецензенты:

Ермолова Н.В., д.м.н., с.н.с. ФГУ «Ростовский НИИ акушерства и педиатрии», г. Ростов-на-Дону;

Яговкин Э.А., д.м.н., с.н.с., зам. директора Ростовского НИИ микробиологии и паразитологии Роспотребнадзора, г. Ростов-на-Дону.

Работа поступила в редакцию 26.04.2011.