Scientific journal
Fundamental research
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,222

THE COURSE OF PREGNANCY AND LABOR IN WOMEN WITH STATE HYPOTHYROID

Малютина Е.С., Павлова Т.В., Петрухин В.А.
У пациенток с гипотиреоидным состоянием отмечался высокий показатель угрозы прерывания беременности, гестозов, хронической фетоплацентарной недостаточности. При этом создается неблагоприятная картина для вынашивания ребенка: частым осложнением является перинатальная гипоксическая энцефалопатия новорожденных.
In patients with hypothyroid state there was a high rate of threatened abortion, gestosis, chronic placental insufficiency. This creates an unfortunate situation for carrying a child: a frequent complication of perinatal hypoxic encephalopathy of infants. Keywords: pregnancy, hypothyroidism, childbirth, the placenta

Вопросы охраны материнства и детства занимают одну из основных позиций в современном здравоохранении. Особое значение при этом имеет состояние фетоплацентарной системы, занимающей ключевую позицию в сохранении жизнедеятельности плода и новорожденного. Однако эта система часто вынуждена работать в условиях напряженного гомеостаза в результате наличия соматических и эндокринных заболеваний у матери. Среди патологических или пограничных состояний эндокринной системы особенно сложными для расшифровки, диагностики и лечения остаются изменения, происходящие в щитовидной железе (ЩЖ), так как при беременности происходит сложная физиологическая перестройка данного органа. Помимо этого, возможна скрытая ранее манифестация патологии ЩЖ. Кроме того, патология ЩЖ, имеющаяся до беременности, особенно идущая с нарушением функции, оказывает значительное влияние на систему мать-плацента-плод [1, 2, 3, 4, 5]. Однако данный вопрос требует дальнейшего изучения. В связи с этим целью данного исследования явилось изучение состояния системы мать-плацента-плод при гипотиреозе у матери.

Материалы и методы

В работе использован клинический материал обследования пациенток с гипотиреоидным состоянием, роды у которых проходили в Областном перинатальном центре Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа и городском роддоме г. Старый Оскол.

Основную группу составили 25 женщин с гипотиреозом (аутоиммунный хронический тиреоидит - 20 случаев, аденома ЩЖ - 5 случаев). Четверо из них - в состоянии после оперативного лечения. Группа сравнения представлена 20 произвольно отобранными женщинами без патологии ЩЖ, без отягощенного гинекологического анамнеза и без указаний на наличие патологии ЩЖ железы по линии матери и отца.

Возраст беременных в исследуемых группах варьировал в широких пределах (от 18 до 35 лет). Отмечено преобладание повторнобеременных над первобеременными. Проведено изучение сопутствующей экстрагенитальной патологии, течения беременности и родов, раннего неонатального периода у новорожденных, рожденных от матерей, имеющих патологию ЩЖ. Данные о клиническом диагнозе женщины основывались на изучении карт беременных, историй родов, изучении анамнеза жизни. Наряду с общепринятыми в акушерской практике клиническими методами обследования, был включен ряд специальных методов исследования. Так, для определения эндокринной патологии применялись следующие методы исследования: было проведено исследование ЩЖ с помощью УЗИ на аппарате «Алока-4500» у всех женщин. Проведено изучение: Т3 общий, Т4 общий, Т4 свободный, ТГ, АТ к ТГ, АТ к МСФ, ТТГ. Выполнено иммуноферментное определение антител к тиреоглобулину в сыворотке (ИФА-АТ-ТГ-1), определение общего трийодтиронина.

Проведено комплексное исследование плацент, полученных как после завершения родов через естественные родовые пути, так и во время операции кесарева сечения. Плаценты изучались макроскопически. Для гистологического исследования для световой микроскопии из различных частей плаценты вырезалось по 5 кусочков размером 1×1 см3, которые маркировали и затем фиксировали в 10 %-м нейтральном формалине. После заливки кусочков в парафин на микротоме готовили срезы с последующей окраской гематоксилином и эозином. Образцы просматривали и фотографировали в световом микроскопе «TOPIC-T» CETI. Для растровой электронной микроскопии образцы просматривали и фотографировали в электронном микроскопе «FE1 Quanta 200 3D». Для трансмиссионной электронной микроскопии образцы фиксировались в стандартном фиксаторе, а затем заливались в смесь эпон-аралдита. Срезы просматривали и фотографировали на микроскопе фирмы «Pillips».

Результаты исследования и их обсуждение

При изучении акушерского анамнеза у беременных с патологией ЩЖ нами выявлена высокая частота осложнений в предыдущих беременностях. Так, прерывание беременности в ранние сроки имели до 78 % женщин (до 20 % в контрольной группе, что тоже является достаточно высоким показателем). Угроза прерывания беременности отмечалась в 3 раза чаще среди повторнобеременных пациенток, имевших в анамнезе медицинский аборт. Ранние гестозы встречались чаще при гипотиреоидном состоянии (50 %) по сравнению с контрольной группой (3,2 %). Гестозы при гипотиреоидном состоянии наблюдались в 64 %, а в группе сравнения этот показатель был в 1,5-2,5 раза ниже.

При рассмотрении течения беременности создается следующая картина: в 100 % случаев осложнения беременности наблюдались среди беременных в состоянии гипотиреоза. Угроза прерывания беременности наблюдалась в 78 %, при чем в 35 % неоднократно, частота гестозов достигла 64 %. Хроническая фетоплацентарная недостаточность развилась в 86 %, маловодие 1 (7 %), многоводие 1 (7 %). Наиболее часто (29 %) в данной группе наблюдались аномалии родовой деятельности: слабость, дискоординация родовой деятельности, кровотечение (7 %), быстрые роды (14 %), преждевременные роды (14 %).

Экспериментальную группу составили плаценты женщин с аутоимунным тиреоидитом и аденомой ЩЖ. Плацента женщин с аутоимунным тиреоидитом с рождением живого плода и благополучным течением перинатального периода также имели либо округлую форму, либо неправильного овала. Масса их была меньше, чем в контрольной группе, и составляла в среднем 410,50 ± 20,5 г, размеры:
16,5 ± 0,5×15 ± 0,36×2,1 ± 0,2 см. Площадь, занимаемая инфарктами (рис. 1), кавернами и гематомами, здесь также больше и составляла 10,50 ± 0,5 % от общей площади. Прикрепление пуповины было центральное, парацентральное, а в одном случае - краевое.

Микроскопически как в плодной, так и в материнской поверхности в ряде случаев наблюдались обширные отложения фибриноида. В материнской поверхности сосуды частично склерозированы. В отдельных сосудах выявлены тромбы. При анализе гистологического строения ворсинчатого дерева нами выявлено, что вариант патологической незрелости плаценты наблюдался в большей степени, чем в контрольной группе. Возрастало содержание афункциональных зон (рис. 2) и тромбов в межворсинчатом пространстве (рис. 3). На значительной площади доминировали ворсины промежуточного типа с умеренной васкуляризацией их стромы и уменьшением числа боковых ветвей. Ворсины располагались в большинстве своем не плотно. В плацентах преобладали промежуточные и терминальные ворсинки мелкого калибра. В отдельных участках ‒ ворсинчатое дерево со значительным уменьшением числа всех ворсин. Возросло и число фибриноидноизмененных и склерозированных ворсин.

1 

Рис. 1. Фрагмент плаценты при тяжелом гестозе (нефропатии III) у матери.
Инфаркты плаценты (указано стрелкой):
а - световая микроскопия. Окраска гематоксилином и эозином. Ув.х400;
б - растровая электронная микроскопия. Ув.х 200

2 

Рис. 2. Фрагмент плаценты при тяжелом гестозе (нефропатии III) у матери.
Афункциональная зона (указано стрелкой):
а -световая микроскопия. Окраска гематоксилином и эозином. Ув.х400;
б - растровая электронная микроскопия. Ув.х 140

Синцитиоцитотрофобласт на большом протяжении десквамирован. Наблюдалось незначительное количество синцитиальных узелков, резко увеличивалось число ядер с кариопикнозом и кариорексисом. Строма рыхлая. Капилляры ишемичны.

Для плацент от женщин с аденомой щитовидной железы макроскопически характерна округлая форма или неправильного овала, размеры 16,5 ± 05×14 ± 0,35×2,0 ± 0,2 см, масса 400,50 ± 20,0 г. Прикрепление пуповины чаще парацентральное или центральное. Оболочки незначительно утолщены, ишемичны. В таких плацентах площадь, занимаемая инфарктами и кавернами, составляла 8,0 %.

3 

Рис. 3. Фрагмент плаценты при тяжелом гестозе (нефропатии III) у матери.
Тромб в межворсинчатом пространстве (указано стрелкой):
а - световая микроскопия. Окраска гематоксилином и эозином. Ув.х400;
б - растровая электронная микроскопия. Ув.х 1000

Микроскопическое исследование плацент показало следующую картину: как в материнской, так и в плодовой поверхностях наблюдалось увеличение содержания фибриноида. В материнской поверхности наблюдается сужение просвета сосудов за счет развивающегося в этой группе склероза их стенок. Площадь материнской и плодовой поверхностей уменьшена.

В ворсинчатом дереве обращал на себя внимание мозаичный характер строения. Однако следует отметить, что ворсинчатое дерево в большинстве своем ишемично и лишь в отдельных участках наблюдается умеренное полнокровие. Встречались участки с незрелыми, склерозированными и фибриноидноизмененными ворсинами. В межворсинчатом пространстве нами было отмечено скопление фибриноид.

В терминальном отделе ворсинчатого дерева нами найдена значительная десквамация синцитиотрофобласта (до 50 %). Содержание синцитиальных узелков было незначительно. В строме возросло число участков с коллагеном, по сравнению с плацентами женщин с эутиреоидным зобом. Капилляры, в большинстве своем, ишемичны. Характерны участки с некрозом ворсинчатого дерева.

Все сказанное о плаценте напрямую коррелируется с состоянием плода и новорожденного. Течение раннего неонатального периода характеризовалось особенностями, отличающими новорожденных, рожденных от женщин с патологией ЩЖ. В первые дни жизни у ребенка отмечается ряд состояний, которые связаны с его первичной адаптацией к окружающей среде и являются пограничными состояниями. У новорожденных при патологии ЩЖ у матери такие состояния значительно выражены и могут рассматриваться как патологические.

При аутоимунном тиреоидите 50 % детей были с массой до 3000 г. В случае с удалением кисты ЩЖ ребенок весил 2500 г. Наибольшая потеря массы новорожденного при выписке наблюдалась при состоянии после удаления кисты ЩЖ. В случае с состоянием после удаления кисты ЩЖ наблюдались асфиксия, морфологическая незрелость и поражение ЦНС. Эти же изменения, показатель которых значительно превышал контрольную группу, были в наибольшей степени отмечены в группах с аутоимунным тиреоидитом и аденомой ЩЖ.

В группе детей рожденных от матерей, имеющих патологию ЩЖ, достоверно чаще встречались стигмы эмбриогенеза и малые аномалии развития (24 %), по сравнению с группой сравнения (3,2 %): гемангиома волосистой части головы, брюшной стенки справа, левого плеча, долихосигма, гипохондропатия, тимомегалия, пупочная грыжа.

Таким образом, у пациенток с гипотиреоидным состоянием, отмечался высокий показатель угрозы прерывания беременности, гестозов, хронической фетоплацентарной недостаточности. Морфофункциональные изменения в плаценте находились в прямой зависимости от вида патологии ЩЖ. Сочетание соматической и эндокринной патологии увеличивает риск осложнений беременности и родов при патологии ЩЖ у матери. Одной из главных причин перинатальной заболеваемости при патологии ЩЖ является хроническая фетоплацентарная недостаточность, которая сопровождается гипоксией и задержкой внутриутробного развития плода.

Список литературы

  1. Вопросы эпидемиологии, этиологии, классификации и морфогенеза заболеваний щитовидной железы / под ред. Т.В. Павловой. - Белгород: Изд-во БелГУ, 2004. - 113 с.
  2. Павлова Т.В. Антропологические особенности плаценты при гипотиреозе / В.А. Нагорный, С.В. Надеждин // Материалы 3-го Международного конгресса по интегративной антропологии. - Белгород, 2000. - № 2 (11). - С. 116-117.
  3. Павлова Т.В. Морфофункциональные особенности плацент при соматической и гестационной патологии у матери. / О.Д. Жиляева, В.И. Рябых // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2002. - Т.1, № 3. - С. 248‒250.
  4. Павлова Т.В. Влияние региональных факторов Белгородской области на формирование здоровья населения / В.И.Рябых, Л.А. Павлова, С.В. Надеждин и др. // Региональные генетические проблемы и стратегия охраны здоровья населения: научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана. - М., 2004. - Вып. 10. - С. 145-149.
  5. Павлова Т.В. Влияние патологии щитовидной железы матери на формирование взаимосвязей в системе мать-плацента-плод / Р.В. Рябых, В.А. Петрухин, Л.А. Павлова // Архив патологии. - 2006. - Т. 68, №4. - С. 22-24.

Рецензенты:

Луценко В.Д., д.м.н., профессор, главный врач МУЗ «Городская больница №2», Белгород;

Парфенов И.П., д.м.н., профессор, зав. хирургическим отделением №1 БОКБ Св. Иоасафа, Белгород.