Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,749

ОСОБЕННОСТИ СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ С ХСН НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОГО КАРДИО-РЕНАЛЬНОГО СИНДРОМА

Мирончук Н.Н. 1 Мирсаева Г.Х. 2 Фазлыев М.М. 2
1 Филиал ООО «Клиника ЛМС»
2 ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Проведен анализ взаимосвязи показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза с фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) и скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) у больных с ХСН. Материалы и методы В исследование было включено 112 человек, из них 30 были условно здоровы и составляли контрольную группу, а 82 человека имели ХСН различных функциональных классов на фоне постинфарктного кардиосклероза. Изучались следующие показатели: количество тромбоцитов, средний объем тромбоцитов (MPV), относительная ширина распределения тромбоцитов (PDW), спонтанная и АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов, концентрация плазменного фактора Виллебранда (VWF). Результаты Оценка взаимосвязи показателей первичного гемостаза и ФВ ЛЖ проводилась в 3 группах: у больных ХСН с ФВ ЛЖ ≤ 45% (n = 24), у больных с ФВ ЛЖ > 45% (n = 58) и в группе контроля (n = 30). У больных ХСН имелись достоверные изменения показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в рамках референсных значений, выражающиеся в нарастании MPV и концентрации плазменного VWF, а также в снижении количества тромбоцитов в периферической крови по мере ухудшения систолической функции ЛЖ и увеличения функционального класса ХСН. Показатели агрегационной активности тромбоцитов и PDW в 3-х группах значимо не отличались друг от друга. Среди больных ХСН СКФ ≤ 60 мл/1,73 м2 имели 26 чел., СКФ > 60 мл/1,73 м2 – 56 чел. Статистически значимых различий по всем исследуемым параметрам первичного гемостаз в зависимости уровня СКФ у больных ХСН выявлено не было. Однако наблюдалась отрицательная обратная связь СКФ с VWF (r = –0,258, р = 0,0089, n = 112). Выводы: У больных с ХСН изменения в системе сосудисто-тромбоцитарного гемостаза увеличиваются по мере прогрессирования систолической дисфункции ЛЖ. Существование мягкой почечной дисфункции оказывает меньшее влияние на изучаемые показатели гемостаза у больных с ХСН. Определение плазменного VWF можно считать приоритетным в выборе маркеров сосудисто-тромбоцитарных нарушений у лиц с ХСН и мягкой почечной дисфункцией в рутинной клинической практике.
ХСН
кардио-ренальный синдром
скорость клубочковой фильтрации
сосудисто-тромбоцитарный гемостаз
фактор Виллебранда
1. Балуда В.П., Балуда М.В., Гольдберг А.П. Претромботические состояния. Тромбоз и его профилактика. – М.: Зеркало-М, 1999. – 297 с.
2. Беленков Ю.Н. Хроническая сердечная недостаточность в России опыт 25 лет: где мы находимся и куда должны идти? // Сердечная недостаточность. – 2003. – Т. 4, № 1 (17). – С. 9–11.
3. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (третий пересмотр) // Сердечная недостаточность. – 2010. – Т. 11, № 1 (57). – С. 3–62.
4. Изменение АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов у больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне антиагрегантной терапии / А.П. Ребров, В.Ф. Киричук, С.И. Россошанская и др. // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. – 2005. – № 4. – С. 38–43.
5. Jalal D.I., Chonchol M., Targher G. Disorders of hemostasis associated with chronic kidney disease // Semin. Thromb. Hemost. – 2010. – № 36(1). – P. 34–40.
6. Landray M.J., Wheeler D.C., Lip G.Y. et al. Inflammation, endothelial dysfunction, and platelet activation in patients with chronic kidney disease: the chronic renal impairment n Birmingham (CRIB) study // Am. J. Kidney Dis. – 2004. – № 43(2). –P. 244–253.
7. Lip G.Y., Gibbs C.R., Blann A.D. et al. Abnormalities of hemorheological, endothelial, and platelet function in patients with chronic heart failure in sinus rhythm: effects of angiotensin-converting enzyme inhibitor and beta-blocker therapy // Circulation. – 2001. – № 103(13). – P. 1746–1751.
8. Lip G.Y.H., Lowe G.D.O., Metcalfe M.J., et al. Effects of warfarin therapy on plasma fibrinogen, von Willebrand factor and fibrin D-dimer in left ventricular dysfunction secondary to coronary artery disease with and without aneurysms // Am. J. Cardiol. – 1995. – № 76. – P. 453–458.
9. Lip G.Y.H., Ponikowski P.,Andreotti F., et al. Thrombo-embolism and antithrombotic therapy for heart failure in sinus rhythm. A joint consensus document from the ESC Heart Failure Association and the ESC Working Group on Thrombosis // Eur. J. Heart. Fail. – 2012. – № 14(7). – P. 681–695.
10. Lip G.Y.H., Zarifis J. Diastolic dysfunction: a review // Eur. J. Intern. Med. – 1995. – № 6. – P. 145–154.
11. Malyszko J., Malyszko J.S., Myliwiec M. Endothelial cell injury markers in chronic renal failure on conservative treatment and continuous ambulatory peritoneal dialysis // Kidney Blood Press. Res. – 2004. – № 27(2). – P. 71–77.
12. Ronco C., McCullough P., Anker S.D. et al. Cardio-renal syndromes: report from the consensus conference of the acute dialysis quality initiative // Eur. Heart J. – 2010. – № 31(6). – P. 703–711.
13. Thijs A., Nanayakkara P.W., Ter Wee P.M., et al. Mild-to-moderate renal impairment is associated with platelet activation: a cross-sectional study // Clin. Nephrol. – 2008. – № 70 (4). – P. 325–331.
14. Turgutalp K., Ozhan O., Akbay E., et al. Mean Platelet Volume and Related Factors in Patients at Different Stages of Diabetic Nephropathy: A Preliminary Study // Clin. Appl. Thromb. Hemost. – 2012. Aug 21. – DOI: 10.1177/1076029612456734.
15. Vizioli L., Muscari S., Muscari A. The relationship of mean platelet volume with the risk and prognosis of cardiovascular diseases // Int. J. Clin. Pract. – 2009. – № 63(10). – Р. 1509–1515.

Гемостаз – процесс, позволяющий поддерживать целостность циркуляторного русла в случае повреждения сосуда. В нормальных условиях травма сосуда быстро инициирует серию скоординированных событий, направленных на восстановление целостности сосудистой стенки. У пациентов с ХСН состояние гемостаза оценивается как претромботическое [1], чему способствуют замедление скорости кровотока, повышение тромбогенного потенциала сосудов и активация тромбоцитов [9].

В настоящее время ХСН рассматривают как системную патологию, органами-мишенями которой являются сердце, головной мозг, почки, тонкий кишечник [2]. Кардио-ренальным взаимоотношениям в патогенезе ХСН отводится особая роль. Доказательством этому служит введение в клиническую практику понятия кардио-ренального синдрома [12].

Нарушения в системе первичного гемостаза у больных с ХСН подробно изучены. Однако особенности сосудисто-тромбоцитарного звена свертывающей системы у больных с почечной дисфункцией на фоне ХСН требуют уточнения. В литературе имеется крайне мало сообщений об исследованиях системы гемостаза на фоне хронического кардио-ренального синдрома.

Целью работы было изучение особенностей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных с ХСН, возникшей на фоне постинфарктного кардиосклероза, в контексте с гемодинамическими показателями и маркерами почечной дисфункции.

Материалы и методы исследования

В одномоментное обсервационное исследование было включено 82 пациента с ХСН различных функциональных классов (ФК) на фоне постинфарктного кардиосклероза с ИБС, проходивших стационарное лечение в 1 и 2 терапевтических отделениях МБУЗ ГКБ № 5 г. Уфы в 2010–2012 гг., и 30 условно здоровых лиц. Диагноз ХСН и ее ФК устанавливался согласно с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности [3]. Критериями исключения из исследования являлись первичная патология почек и мочевыводящих путей, острый коронарный синдром за 2 последних месяца перед обследованием, эндокринная, аутоиммунная, онкологическая патология, воспалительные заболевания в стадии обострения, возраст старше 75 лет и прием антикоагулянтов.

У всех участников исследования выполнялась ЭХО-КГ с определением фракции выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ) по Тейхольцу, определялся уровень креатинина сыворотки крови (фотометрическо-колориметрическим методом оценки кинетики реакции с пикриновой кислотой по Jaffe), по сокращенной формуле MDRD рассчитывалась скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Помимо этого исследовались показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Количество тромбоцитов, средний объем тромбоцитов (MPW), относительную ширину распределения тромбоцитов по объему (PDW) определяли на гематологическом анализаторе «Cobasmicros». Спонтанную и индуцированную АДФ агрегацию тромбоцитов изучали с помощью агрегометра «Биола» – 230–21 по Габбасову (1989 г.). Исследование уровня фактора Виллебранда (VWF) проводилось набором фирмы «DadeBehring».

Статистическая обработка производилась с помощью программы STATISTICA 6.0 (StatSoft, USA) методами непараметрической статистики. Данные описательной статистики представлены медианой и интерквартильным размахом, который указан в скобках. Оценка межгрупповых значений в двух независимых группах выполнена с помощью критерия Манна-Уитни, при сравнении нескольких независимых групп применялся метод Краскелла–Уоллиса. Сила и направленность корреляции различных показателей исследовался с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Основные характеристики исследуемых групп представлены в табл. 1.

Результаты исследования и их обсуждение

Сравнительные характеристики показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза больных с ХСН и контрольной группы в зависимости от ФВ ЛЖ отображены в табл. 2. При анализе результатов заметны различия между исследуемыми группами по ряду параметров (количество тромбоцитов, MPV, VWF).

Проводя дальнейшее парное сравнение этих показателей в исследуемых группах тестом Мана–Уитни с применением поправки Бонферрони (уровень статистической значимости р < 0,017), выявлены статистически значимые различия показателей у пациентов с ХСН с ФВ ЛЖ ≤ 45 % и с ФВ ЛЖ > 45 % по среднему объему тромбоцитов (р = 0,000053); у пациентов с ФВ ЛЖ ≤ 45 % и лиц контрольной группы – по количеству тромбоцитов (р = 0,0068), среднему объему тромбоцитов (р = 0,000055), уровню VWF (р = 0,00031); у пациентов с ФВ ЛЖ > 45 % и лиц контрольной группы – по количеству тромбоцитов (р = 0,0016) и уровню VWF (0,012).

Таким образом, снижение фракции выброса ЛЖ и нарастание класса тяжести ХСН закономерно приводит к активации системы сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Это проявляется постепенным снижением количества тромбоцитов в периферической крови и увеличением их среднего объема. Данный факт косвенно свидетельствует о повышенном расходе тромбоцитов, стимуляции тромбоцитопоэза и наличии хронического ДВС-синдрома. Причиной возрастания MPV у больных ХСН считается повышенный уровень различных цитокинов и факторов роста тромбоцитов, способных оказывать влияние на мегакариоцитопоэз [15].

Нарастание VWF по мере прогрессирования ХСН указывает на повреждение эндотелия, снижение антитромбогенной активности сосудистой стенки и активацию тромбоцитов. Доказан постоянно повышенный уровень VWF у больных с ХСН [7, 9], у пациентов с аневризмами левого желудочка [8]. Однако разницы концентрации плазменного VWF у пациентов с ХСН со сниженной систолической функцией ЛЖ и сохраненной систолической функцией в клинических и эпидемиологических исследованиях не выявлено [10].

Таблица 1

Клиническая и лабораторная характеристика исследуемых

Показатели

Больные с ХСН с ФВ ЛЖ≤45 % (n = 24)

Больные с ХСН с ФВ ЛЖ > 45 % (n = 58)

Контрольная группа, (n = 30)

Возраст, лет

68 [60,5–74]

59,5 [54–67]

52 [48–55]

Пол, м:ж (абс.)

23:1

48:10

23:7

Хроническая фибрилляция предсердий, чел.

8

2

0

ФК ХСН (абс. (%))

I

II

III

IV

2 (8,4 %)

6 (25 %)

11 (45,8 %)

5 (20,8 %)

14(24,2 %)

35 (60,3 %)

9 (15,5 %)

0 (0 %)

0

0

0

0

Лечение препаратами ацетилсалициловой кислоты, чел.(абс. (%))

13 (54,2 %)

42 (72,4 %)

0

ФВ ЛЖ, %

41,5 [40–44]

55 [50–62]

62 [59–64]

Гемоглобин, г/л

132,0 [112,0–148,0]

135,0 [126,0–149,0]

142,5 [136,0–153,0]

СКФ, мл/мин 1,73 м2

64,00 [56,80–76,70]

66,15 [60,00–76,30]

74,0 [68,0–81,0]

Креатинин сыворотки крови, мкмоль/л

105,7 [95,4–120,0]

100,0 [90,0–111,2]

88,75 [82,6–96,3]

Таблица 2

Сравнительные характеристики параметров сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных с ХСН и лиц контрольной группы

Показатели

Больные ХСН

Контрольная группа, (n = 30)

р*

с ФВ ЛЖ≤45 %, (n = 24)

c ФВ ЛЖ > 45 %, (n = 58)

Тромбоциты, *109в 1 л

213,0 [169–262]

215 [185–263]

273,5 [217–304]

0,0031

МPV, fl

9,8 [9,35–10,75]

8,8 [8,4–9,6]

8,95 [7,8–9,3]

0,0001

PDW, %

15,4 [13,8–18,4]

15,8 [14,7–16,6]

15,1 [14,3–16,5]

0,4529

Агрегация тромбоцитов спонтанная, %

0,95 [0,8-1,6]

1 [0,8-1,33]

1 [0,8–1,3]

0,9662

Агрегация тромбоцитов индуцированная АДФ, %

57,5 [53–63]

53,5 [45–61]

63 [47–70]

0,0712

VWF, %

102 [96–120]

98 [82–112]

90,5 [78–96]

0,0023

Примечание. * уровень статистической значимости р < 0,05.

Показатели спонтанной агрегации тромбоцитов существенно не отличались друг от друга во всех исследуемых группах (р = 0,9662). При анализе показателей индуцированной АДФ агрегации тромбоцитов (р = 0,0712) различия между группами также были статистически незначимыми. Максимальные значения показателей зарегистрированы у лиц контрольной группы. У больных с ФВ ЛЖ > 45 % результаты оказались самыми низкими. Промежуточное положение заняли больные с ФВ ЛЖ ≤ 45 %. Не исключено, что полученный результат являлся следствием влияния препаратов ацетилсалициловой кислоты на агрегационную способность тромбоцитов. Большинство пациентов с ХСН в исследуемых группах систематически принимало препараты аспирина в дозировке от 50 до 125 мг/сут (среди лиц с ФВ ЛЖ ≤45 % таких было 15 человек (62,5 % группы) и среди лиц с ФВ ЛЖ > 45 % – 41 человек (70,7 % группы), а исследуемые контрольной группы не пользовались какими-либо антиагрегантными средствами. Уменьшение агрегационной способности тромбоцитов на фоне приема 125 мг/сут ацетилсалициловой кислоты у больных ХСН подтверждается результатами исследования Реброва А.П. с соавт. [4].

Корреляционный анализ показателей сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза обнаружил отрицательные связи количества тромбоцитов с возрастом (r = –0,33, p = 0,0004), с функциональным классом ХСН (r = –0,28, p = 0,003) и средним объемом тромбоцитов (r = –0,39, p = 0,00002), взаимосвязи с ФВ ЛЖ выявлено не было. Средний объем тромбоцитов прямо коррелировал с возрастом (r = 0,25, p = 0,009), уровнем VWF (r = 0,32, р = 0,001) и обратно коррелировал с ФВ ЛЖ (r = –0,30, р = 0,002). VWF имел прямую связь умеренной силы с возрастом исследуемых (r = 0,30, p = 0,002), слабую обратную связь с ФВ ЛЖ (r = –0,19, р = 0,05). Корреляции исследуемых показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза с половой принадлежностью, индексом массы тела выявлено не было. Изучение взаимосвязей агрегации тромбоцитов с другими факторами проводилось у больных, не получавших препараты ацетилсалициловой кислоты (n = 45). Между спонтанной агрегацией тромбоцитов имелись умеренные положительные связи с классом тяжести ХСН по NYHA (r = –0,38, p = 0,0099), индуцированной агрегацией тромбоцитов (r = 0,39, p = 0,0076), уровнем VWF (r = 0,34, p = 0,027), индексом массы тела (r = 0,44, р = 0,0027) и отрицательная корреляция средней силы с ФВ ЛЖ (r = –0,40, p = 0,006). Зависимости между спонтанной агрегацией тромбоцитов и возрастом, полом, количеством тромбоцитов, MPV и PDW не прослеживалось.

Исследований, касающихся особенностей системы гемостаза на фоне мягкой и умеренной почечной дисфункции, крайне мало. Имеются сведения о протромботическом статусе у больных с ранними стадиями ХБП [5]. В большинстве же исследований речь идет об особенностях системы свертывания крови у больных с терминальными стадиями почечной недостаточности на фоне тяжелой соматической патологии. Так, у больных с хронической почечной недостаточностью сообщалось о существовании эндотелиальной дисфункции и повышении уровня VWF [11], причем более выраженным почечным нарушениям соответствовали более высокие концентрации VWF в плазме [6]. У лиц с диабетической нефропатией была обнаружена отрицательная корреляция MPV с СКФ и положительная корреляция с сывороточным креатинином и протеинурией [14].

Для уточнения влияния почечной дисфункции на первичный гемостаз у больных с ХСН был проведен анализ изучаемых показателей в зависимости от СКФ. Больные ХСН была разделены на 2 группы: 1-я – с СКФ ≤ 60 мл/1,73 м2 (n = 26), 2-я – с СКФ > 60 мл/1,73 м2 (n = 56). Больные из 1-й группы были старше по возрасту и имели более высокие ФК ХСН, нежели больные из 2-й группы. Полученные аналитические данные представлены в табл. 3.

Таблица 3

Клиническая характеристика и показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в зависимости от СКФ

Показатели

Исследуемые больные

p*

I группа с СКФ ≤ 60 мл/1,73 м2, (n = 26)

II группа с СКФ > 60 мл/1,73 м2, (n = 56)

CКФ, мл/1,73 м2

51,5 [47,0–58,2]

72,0 [65,0–79,7]

0,779

Возраст, лет

70,5 [67,0–75,0]

58,0 [53,0–63,5]

0,000003

Пол, м:ж

18:8

53:3

-

ФК ХСН (абс.(%))

I

II

III

IV

3 (11,5 %)

12 (46,2 %)

9 (34,6 %)

2 (7,7 %)

13 (23,2 %)

29 (51,7 %)

11 (19,6 %)

3 (5,4 %)

 

Тромбоциты, ∙109в 1 л

217 [168–247]

214 [185–265]

0,655

МPV, фл.

9,5 [8,7–10,5]

9,2 [8,6–9,7]

0,154

PDW, %

15,95 [15,2–17,8]

15,5 [14,5–16,6]

0,139

Агрегация тромбоцитов спонтанная, %

1,1 [0,90–1,63]

0,9 [0,80–1,31]

0,229

Агрегация тромбоцитов индуцированная АДФ, %

58 [51–65]

54 [45–61]

0,849

Фактор Виллебранда, %

96 [96–112]

98 [82–114]

0,779

Примечание. * уровень статистической значимости р < 0,05.

В ходе проведенного анализа статистически значимой разницы всех исследуемых гемостазиологических показателей между 1 и 2 группами выявлено не было, значение р, рассчитанное тестом Манна–Уитни, во всех случаях превышало 0,05. Корреляционный анализ позволил обнаружить наличие отрицательной обратной связи между СКФ и VWF (n = 112, r = –0,258, р = 0,0089), с остальными исследуемыми параметрами первичного гемостаза взаимосвязи СКФ установлено не было.

Полученные данные об обратной связи между СКФ и уровнем VWF у больных с мягкой и умеренной почечной дисфункцией без сопутствующего сахарного диабета совпадают с выводами Thijs [13].

Выводы

Таким образом, у больных с ХСН имеются достоверные изменения в системе сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, характеризующиеся повышением функциональной активности тромбоцитов, повреждением эндотелия сосудов и повышением тромбогенного потенциала крови, которые увеличиваются по мере прогрессирования ХСН и возрастания систолической дисфункции сердца. Взаимосвязь снижения функции почек у исследуемых больных с ХСН и изменений в системе первичного гемостазане столь очевидна. Здесь не наблюдается изменений количественных и качественных характеристик тромбоцитов, которые принято исследовать в рутинной клинической практике у больных с ХСН. Возможно, это обусловлено наличием в выборке пациентов только с ранними стадиями ХБП. Тем не менее отрицательная корреляционная связь между уровнем плазменного VWF и СКФ указывает на более выраженную эндотелиальную дисфункцию и активацию тромбоцитов у больных с хроническим кардио-ренальным синдромом, чем без него. Поэтому определение плазменногоVWF можно считать приоритетным в выборе маркеров сосудисто-тромбоцитарных нарушений у лиц с ХСН и мягкой почечной дисфункцией.

Рецензенты:

Низамова Э.И., д.м.н., профессор кафедры физического воспитания Башкирской академии государственной службы и управления, г. Уфа;

Сыртланова Э.Р., д.м.н., главный врач МБУЗ «Поликлиника № 33», г. Уфа.

Работа поступила в редакцию 11.04.2013.


Библиографическая ссылка

Мирончук Н.Н., Мирсаева Г.Х., Фазлыев М.М. ОСОБЕННОСТИ СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ С ХСН НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОГО КАРДИО-РЕНАЛЬНОГО СИНДРОМА // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 5-2. – С. 333-338;
URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=31615 (дата обращения: 24.09.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074