В последние годы в РФ отмечается тенденция к снижению показателей перинатальной смертности (ПС) (с 12,8 ‰ в 2001 г. до 7,4 ‰ в 2010 г.), мертворождаемости (с 6,72 ‰ в 2001 г. до 4,7 ‰ в 2010 г.) и ранней неонатальной смертности (РНС) (с 6,2 ‰ в 2001 г. до 2,8 ‰ в 2010 г.). Однако уровень их в 3–3,5 раза выше, чем в экономически развитых странах [1, 3]. Число территорий с третьим уровнем показателя ПС (до 12,8 ‰) в Южном федеральном округе оказалось наибольшим и составило 23,1 % [4]. В 2 раза увеличилась мертворождаемость доношенных детей. Доля антенатально погибших плодов в структуре ПС выросла, достигнув к 2010 г. 54 % среди всех перинатальных потерь и 84,3 % среди всех мертворожденных [5,6] . Ряд авторов отмечают рост доли инфекционного фактора в структуре причин ПС, достигшей в 2010 г. 65,6 %. В 71 % наблюдений основной причиной антенатальной гибели плода является хроническая плацентарная недостаточность (ПН) и инфекционные факторы [2, 7]. Однако в структуре материнских причин ПС и мертворождаемости в РФ рубрика «причина не установлена» занимает с 2005 г. второе ранговое место, а в структуре материнских причин РНС – первое [4, 5]. Поэтому изучение указанных причин может способствовать оптимизации демографических процессов, которые по-прежнему являются наиважнейшей медицинской и социальной проблемой государства.
Цель исследования – изучить динамику, структуру и основные тенденции перинатальных потерь в г. Астрахани и Астраханской области за 2001–2010 гг., определить факторы риска антенатальных, интранатальных и ранних неонатальных потерь.
Материалы и методы исследования
Проведен анализ годовых отчётов сведений о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам учреждений здравоохранения Астраханской области за 2001–2010 гг. (уч. форма № 32), сплошное ретроспективное исследование 101 истории родов (уч. форма № 096/у) пациенток с антенатальной, 50 историй с интранатальной гибелью плода и 50 историй с ранней неонатальной смертью новорожденного ГБУЗ АО КРД г. Астрахани за 2001–2010 гг., историй развития новорожденных (уч. форма № 097/у), умерших в раннем неонатальном периоде, заключений направлений на гистологическое исследование последов (№ 014/у), медицинских свидетельств о перинатальной смерти (уч. форма № 106–2/у-98, № 106–2/у-08).
Результаты исследования и их обсуждение
Установлено, что за 10 лет в г. Астрахани ПС снизилась с 18,2 до 7,4 ‰ (по Астраханской области с 15 до 8,7 ‰). На 7,1 ‰ (с 9,3 ‰ в 2001 г. до 2,2 ‰ в 2010 г.) в г. Астрахани и на 4,9 ‰ (с 7,6 до 2,7 ‰) по области уменьшился уровень РНС. При снижении мертворождаемости (с 8,9 ‰ в 2001 г. до 4,3 ‰ в 2010 г. в г. Астрахани и с 7,5 до 6 ‰ по области) доля её в структуре перинатальных потерь возросла, достигнув к 2010 г. 72 % среди городского населения и 69 % по области в целом.
Несмотря на снижение в г. Астрахани антенатальных потерь с 9,3 ‰ в 2001 г. до 4,1 ‰ в 2010 г., отмечается неблагоприятная тенденция их роста в структуре ПС (с 45 % в 2001 г. до 58 % в 2010 г.) и мертворождаемости (с 81 % в 2001 г. до 96 % в 2010 г.). Динамика показателя интранатальной гибели плода характеризуется значительными колебаниями. Доля внутриутробной инфекции в структуре причин перинатальных потерь достигла к 2010 г. 62 %, а в структуре причин мертворождаемости возросла за анализируемый период с 32 % до 63 %. За 10 лет в 6 раз увеличилась доля доношенных детей среди мертворожденных (48,6 % в 2010 г.) и в 3 раза – среди детей, погибших в раннем неонатальном периоде (61 % в 2010 г.).
Анализ факторов риска антенатальных (1 группа), интранатальных (2 группа) и ранних неонатальных потерь (3 группа) показал: в 1-й группе преобладали пациентки в возрасте от 26 лет до 31 года (40 %) (средний возраст 28,1 ± 0,46 лет). Во 2-й и в 3-й группах преимущество осталось за пациентками 20–25 лет (56 и 36 % соответственно) (средний возраст – 24,3 ± 0,86 во 2-й и 24,7 ± 0,79 в 3-й группах). Однако в 3-й группе, в отличие от двух предыдущих, достаточно высоким оказался процент беременных в возрасте от 15 до 19 лет (24 %) (p < 0,05). В первых двух группах превалировали домохозяйки (52 и 59 % соответственно), в то время как в 3-й группе количество домохозяек и социально занятых женщин оказалось одинаковым (около 50 %), а количество студенток составило 14 % против 2 % в 1-й и 2-й группах (p < 0,01). Среди пациенток 1-й группы женщин со средним, среднеспециальным и высшим образованием было практически поровну (35, 30 и 32 % соответственно). Во 2-й группе преимущество осталось за беременными со среднеспециальным образованием (48 %), а в 3-й – за женщинами со средним школьным образованием (44 %) (p < 0,05). 1/3 беременных в двух первых группах и 1/5 в третьей не находились на диспансерном наблюдении по беременности. Более половины обследуемых из 1-й группы не состояли в браке, тогда как у женщин 2-й и 3-й групп в 59,5 и 56 % случаев соответственно брак был зарегистрирован (p < 0,05).
Курящих среди обследованных из 1-й группы – 35 %, из 2-й – 26 %, из 3-й – 14 % (p < 0,01). Употребляющих наркотики из числа обследуемых в 1-й и 2-й группах было 5 % и 2,6 %, алкоголь – 2 и 8 % соответственно. Среди пациенток 3-й группы таковых не выявлено. Рано начали половую жизнь 45 % пациенток из 1-й группы и половина пациенток из 2-й (50 %) и 3-й (52 %) групп (p > 0,05). У 35 % женщин из 1-й группы, 42 % из 2-й и 22 % из 3-й в анамнезе отмечалось 2 и более артифициальных аборта, а самопроизвольные выкидыши в первой и третьей группах встречались в 2 раза чаще, чем во второй (p < 0,05). У каждой третьей пациентки 1-й и 2-й групп диагностированы заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистая патология. В 3-й группе указанная экстрагенитальная патология составила 16 и 10 % соответственно (p < 0,01). В 56 % наблюдений беременность в 1-й группе протекала на фоне анемии (в том числе 23 % составляла анемия 2 и 3 степени), во 2-й же группе была диагностирована только анемия 1 степени (36 %) (p < 0,02), в 3-й группе анемия диагностирована у 60 % пациенток (в том числе у 18 % – анемия 2 и 3 степени). В 44 % наблюдений в 1-й группе, 30 % – во 2-й группе и 20 % – в 3-й беременность протекала на фоне ОРВИ (p < 0,01), в 26, 29 и 14 % соответственно, на фоне пиелонефрита (p < 0,05). У 58 % пациенток из 1-й группы, 46 % – из 2-й и 48 % – из 3-й группы беременность осложнилась гестозами, у 24 % в 1-й и во 2-й группах и у 58 % в 3-й группе – угрозой прерывания (p < 0,001), у 28, 13,5 и 14 % – маловодием (p < 0,05), у 19, 38 и 34 % – многоводием (p < 0,01). В 72 % наблюдений в первой группе, в 62 % во второй и в 36 % в 3-й группе имели место воспалительные заболевания гениталий (p < 0,001): кольпит (79 % – в 1-й группе, 67 % – во 2-й и 40 % – в 3-й), хронический аднексит (24 % в 1-й и 2-й группах, 26 % – в 3-й), бактериальный вагиноз (14, 5 и 16 %), хламидиоз (12, 5,4 и 2 %, соответственно). У 79 % пациенток из 1-й группы, 65 % – из 2-й и 64 % – из 3-й беременность протекала с явлениями хронической фетоплацентарной недостаточности, в 1-й и 2-й группах преимущественно на фоне воспалительных изменений в плаценте. А в 3-й группе преобладали циркуляторно-дистрофические изменения (p < 0,02).
При гистологическом исследовании последов первой, второй и третьей групп выявлены: базальный децидуит (65, 45 и 32 %), продуктивный виллузит (47, 44 и 10 %), фибринозно-десквамативный интервиллузит (50, 40 и 4 %), плацентарный хорионит (30, 35 и 28 %, соответственно (p < 0,001)).
В 71 % наблюдений антенатальной гибели плода основной причиной явилась ПН инфекционного генеза, сопровождающаяся преимущественно воспалительными изменениями в плаценте. В 31 % случаев причиной антенатальной гибели плода явилась герпетическая инфекция, 25 % – микстинфекция.
Среди ведущих причин интранатальной гибели плода выявлены: декомпенсированная хроническая фетоплацентарная недостаточность инфекционного генеза в родах (48 %), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (20 %), врождённые пороки развития плода (16 %), абсолютно короткая пуповина с наличием истинного узла (6 %), острая гипоксия плода вследствие выпадения петель пуповины (4 %) и тугого обвития пуповины вокруг шеи плода (4 %), разрыв матки (2 %).
Ведущая причина ранней неонатальной смерти – дыхательная недостаточность (68 %), развившаяся на фоне врождённой пневмонии (66 %) и болезни гиалиновых мембран (56 %). В 22 % наблюдений причиной смерти послужила асфиксия новорожденных. Врождённые пороки развития составили 6 %, родовая травма – 4 %. В 56 % случаев ранних неонатальных потерь имело место внутриутробное инфицирование плода.
Выводы
1. За 10 лет в г. Астрахани и Астраханской области перинатальная смертность снизилась в 2,1 раза. На этом фоне регистрируется рост мертворождаемости и антенатальной смертности в структуре перинатальных потерь, 6-кратное увеличение доли доношенных детей среди мертворожденных и 3-кратное – среди погибших в раннем неонатальном периоде, рост влияния на частоту перинатальной смертности инфекционного фактора. Всё это в целом снижает уровень рождаемости и требует разработки новых подходов к решению данной проблемы.
2. Анализ факторов риска антенатальных, интранатальных и ранних неонатальных потерь выявил достоверное различие между группами по возрасту, социальному и семейному положению, особенностям акушерско-гинекологического анамнеза, экстрагенитальной патологии и гестационным осложнениям, что подчёркивает неактуальность определения перинатального риска в целом. Наиболее рационально прогнозировать перинатальные исходы с позиции разделения их на группы антенатального, интранатального и раннего неонатального риска.
3. Группа антенатальных потерь как наиболее неблагоприятная включает более широкий диапазон факторов риска. В неё входят пациентки с двумя и более артифициальными абортами и самопроизвольными выкидышами в анамнезе, в группе интранатального риска наиболее значимым оказался первый из двух вышеуказанных факторов, а в группе раннего неонатального риска – второй (p < 0,05). Экстрагенитальная патология (заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистая патология, ОРВИ, пиелонефрит) – весомый фактор риска в группе антенатальных и интранатальных потерь в отличие от ранних неонатальных (p < 0,01). Во всех исследуемых группах беременность осложнилась гестозами. Среди факторов антенатального риска отмечается маловодие (p < 0,05), а интранатального и раннего неонатального – многоводие (p < 0,01). Наиболее значимой угроза прерывания беременности оказалась только в группе ранних неонатальных потерь (p < 0,001).
Рецензенты:
Дикарева Л.В., д.м.н., зав. кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Минздрава России», г. Астрахань;
Шварёв Е.Г., д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Минздрава России», г. Астрахань.
Работа поступила в редакцию 15.03.2013.
Библиографическая ссылка
Сувернева А.А., Мамиев О.Б. НЕКОТОРЫЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТНОСТИ ПО АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 5-1. – С. 148-151;URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=31480 (дата обращения: 23.11.2024).