Научный журнал

Фундаментальные исследования

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова

Казанцев А.В., Корымасов Е.А.

Представлены результаты применения аутологичных прогениторных клеток костного мозга для стимуляции неоангиогенеза у 42 больных с дистальной формой облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей при невозможности выполнения реконструктивной операции. Пациенты были распределены в 3 группы по 14 человек: I группа – больные, которым вводились аутологичные прогениторные клетки CD 133+; во II группе вводилась лейкоцитарная фракция клеток костного мозга (CD 34+); III группа (плацебо) – больные, которым был введен физиологический раствор. Полученный препарат вводили в мышцы внутренней и внешней поверхности голени. Оценка результатов по шкале Rutherford показала, что в 1-й и 2-й группах пациентов, получивших клеточный материал, наблюдается статистически значимое улучшение клинического состояния по сравнению с 3-й группой «плацебо» (p < 0,001 по критерию Манна‒Уитни).

Статья в формате PDF

272 KB

хроническая ишемия нижних конечностей

трансплантация стволовых клеток

костный мозг

предшественники эндотелиоцитов

Реконструктивное вмешательство на сосудах является оптимальным способом лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей [3]. Однако такая операция не всегда выполнима из-за грубого поражения дистального русла конечности [4]. Способы непрямой реваскуляризации расширили возможности сосудистой хирургии, но результаты их применения не всегда удовлетворительные [2]. Одним из альтернативных путей решения проблемы может быть использование методов стимуляции неоангиогенеза, из которых наиболее перспективным на сегодняшний момент является применение аутологичных прогениторных клеток [5, 6].

Цель исследования: изучение эффективности применения аутологичных прогениторных клеток костного мозга для стимуляции неоангиогенеза у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Материал и методы исследования

В исследование включены 42 пациента (мужчины) с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в возрасте от 46 до 69 лет (средний возраст 57 ± 1,8 лет). Длительность заболевания составила от 1 года до 16 лет (в среднем 5,8 ± 4,17 лет). У всех больных была II Б стадия заболевания по классификации Fontaine (1954), дистанция безболевой ходьбы 10-50 м, поражение бедренно-подколенного и/или подколенно-берцового сегмента, невозможность выполнения реконструктивной операции. У 15 больных ранее была выполнена поясничная симпатэктомия, реваскуляризирующая остеоперфорация большеберцовой кости, ампутация пальцев стопы (у 3 больных с 2 сторон).

Протокол исследования прошел экспертизу в Комитете по биоэтике и был утвержден Ученым Советом ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава» в рамках комплексной научно-практической программы «Применение стволовых клеток в медицине». У всех пациентов получено письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Всем больным в соответствии с протоколом выполняли общеклинические лабораторные исследования, биохимический анализ крови, цветное дуплексное картирование артерий нижних конечностей с измерением лодыжечно-плечевого индекса, тредмил-тест, трансфеморальную артериографию нижних конечностей, оценку качества жизни по международной шкале SF-36.

По дизайну данное исследование является рандомизированным, двойным слепым, плацебо-контролируемым, ограниченным клинической апробацией метода. Все пациенты путем рандомизации были распределены в 3 группы по 14 человек. В I группу вошли больные, которым вводились аутологичные прогениторные клетки CD 133+. Во II группу вошли пациенты, которым вводилась лейкоцитарная фракция клеток костного мозга (CD 34+). В III группу (плацебо) включены больные, которым был введен физиологический раствор. Врач и больной не знали, какой препарат применялся для лечения («двойное слепое» исследование). Все пациенты получали одинаковую «базовую» медикаментозную терапию (пентоксифиллин, реополиглюкин, никотиновую кислоту).

Забор костного мозга осуществлялся в операционной под наркозом путем пункции передних и задних остей подвздошных костей. Далее костный мозг подвергали обработке методом двойного центрифугирования с целью получения лейкоцитарной фракции клеток костного мозга (CD 34+). Выделение CD 133+ клеток проводили методом иммуно-магнитной сепарации с использованием реагентов Miltenyi Biotec в соответствии с инструкцией производителя. Методом проточной цитометрии выполняли оценку количества CD 34+ и CD 133+ клеток в эксфузате костного мозга до и после выделения клеток (с использованием реагентов BD Pharmingen, на цитометре Facscanto). У пациентов III группы (плацебо) выделенную лейкоцитарную фракцию клеток костного мозга подвергали программному замораживанию и хранили для дальнейшего использования в дьюарах с жидким азотом при температуре -196 °С.

Полученный препарат вводили в мышцы по латеральной и медиальной поверхности голени в 10 точек на каждой конечности, по 1,5 мл в каждую точку.

В I группе количество введенных CD 133+ клеток в 1 конечность составило (1,26 ± 0,12)⋅10⁶. Во II группе среднее количество введенных в одну конечность СD 34+ клеток составило (8,69 ± 0,34)⋅10⁶ и CD 133+ (1,84 ± 0,11)⋅10⁶.

Осложнений после общего обезболивания, трепанации подвздошной кости и введения препарата не отмечено ни у одного из пациентов.

Результаты исследования и их обсуждение

Период наблюдения пациентов составил 12 месяцев. Информация о вводимом препарате была раскрыта после окончания обследования всех пациентов через 6 месяцев. Оценка клинических исходов проводилась в баллах по шкале Rutherford, в соответствии с «Рекомендуемыми стандартами для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей», принятыми Российским Консенсусом в 2001 г.

Оценка эффективности лечения проводилась отдельно для каждой конечности, в которую был введен препарат. Среди 14 пациентов I группы введение клеточного материала проводилось в 20 конечностей. В 45 % случаев (9 конечностей) достигнуто умеренное улучшение клинического статуса, в 35 % случаев (7 конечностей) достигнуто минимальное улучшение клинического статуса, в 10 % случаев (2 конечности) нет изменений в клиническом статусе, в 10 % случаев (2 конечности) наблюдалось незначительное ухудшение клинического статуса.

Среди 14 пациентов II группы введение клеточного материала проводилось в 18 конечностей. Однако оценка проводилась по 17 конечностям, так как 1 больной умер через 4 мес. после операции от инфаркта миокарда. В 47 % случаев (8 конечностей) достигнуто умеренное улучшение клинического статуса, в 41,2 % случаев (7 конечностей) достигнуто минимальное улучшение клинического статуса, в 5,9 % случаев (1 конечность) нет изменений в клиническом статусе, в 5,9 % случаев (1 конечность) наблюдалось незначительное ухудшение клинического статуса.

Среди 14 пациентов III группы введение препарата проводилось в 23 конечности. В 4,3 % случаев (1 конечность) достигнуто умеренное улучшение клинического статуса, в 17,5 % случаев (4 конечности) достигнуто минимальное улучшение клинического статуса, в 56,5 % случаев (13 конечностей) нет изменений в клиническом статусе, в 13 % случаев (3 конечности) наблюдалось незначительное ухудшение, в 8,7 % случаев (2 конечности) наблюдалось умеренное ухудшение.

Таким образом, в I и II группах пациентов, получивших прогениторные клетки, наблюдается статистически значимое улучшение клинического состояния по сравнению с III группой - плацебо (p < 0,001 по критерию Манна‒Уитни).

По результатам тредмил-теста до лечения дистанция безболевой ходьбы в среднем составила 45,2 ± 11,09 м. Через 1, 6 и 12 месяцев дистанция безболевой ходьбы увеличилась во всех группах и составила в I группе 111,1 ± 42,71 м, 132,1 ± 85,59 м, 135,0 ± 86,27 м соответственно, во II группе 66,1 ± 33,64 м, 125,4 ± 87,24 м, 130,0 ± 88,89 м соответственно, в III группе - 61,8 ± 20,90 м, 64,3 ± 41,27 м, 75,0 ± 43,98 м. Статистически значимых отличий в динамике безболевой ходьбы между I и II группами не обнаружено. Отмечено статистически значимое отличие ‒ увеличение дистанции безболевой ходьбы у пациентов I и II группы по сравнению с группой «плацебо» (p < 0,005).

Ангиография артерий нижних конечностей выполнялась всем пациентам до лечения и через 6 месяцев после введения клеточного материала. В I и II группах пациентов, получивших клеточный материал, наблюдается увеличение развития коллатеральной сети по сравнению с больными III группы.

Оценка результатов лечения по шкале SF-36 выявила статистически значимое улучшение показателей качества жизни пациентов в I и II группах по сравнению с III группой (p < 0,05 по критерию Манна‒Уитни): физической работоспособности, физического состояния, уменьшения болевого синдрома, общего здоровья, энергичности. Не обнаружено статистически значимой динамики качества жизни по показателям: социальная роль, эмоциональное состояние, психическое здоровье (p > 0,05 по критерию Манна‒Уитни).

Терапевтический неоангиогенез представляется важной стратегией лечения больных с ишемией конечности. Проведенные исследования показали, что клетки костного мозга участвуют в неоангиогенезе при заживлении ран и ишемии нижних конечностей, эндотелизации сосудистых протезов, при атеросклерозе, васкуляризации в период постнатального роста и при опухолевом росте [1].

В настоящее время эффективным методом лечения хронической ишемии нижних конечностей признается клеточная трансплантация. Данный метод лечения вступил в фазу клинических испытаний во многих клиниках по всему миру. Первые положительные и обещающие результаты открыли новые горизонты в лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, хотя точный механизм эффективности окончательно не установлен [7].

Наша работа была одним из первых рандомизированных исследований, в котором использовались группа «плацебо» и двойной слепой контроль при распределении в группы.

Проведенное исследование убедительно подтвердило эффективность способа стимуляции коллатерального кровотока у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Сравнительно легкая выполнимость, относительная безопасность, малая травматичность, клинико-инструментальная эффективность, убедительная доказательная база ‒ свидетельствуют о возможности применения данного способа в клинической практике в качестве метода лечения.

Исходя из небыстрого развития эффекта, этот метод следует рекомендовать на данном этапе только для больных со II Б стадией облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. В дальнейшем возможны научные разработки и у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей.

Заключение

Разработанный способ лечения безопасен и эффективен в применении. Его можно рекомендовать для мультицентровых клинических испытаний у пациентов с дистальной формой облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. Использование данного способа целесообразно при невозможности выполнения реконструктивной операции, а также у больных, которым уже была выполнена реконструктивная операция или непрямая реваскуляризация, но отмечается прогрессирование ишемии конечности.

Список литературы

1. Владимирская Е.Б. Биологические основы и перспективы терапии стволовыми клетками / Е.Б. Владимирская, О.А. Майорова, С.А. Румянцев, А.Г. Румянцев. - М.: ИД Медпрактика-М, 2005. - 393 с.
2. Гавриленко А.В. Генно-инженерные технологии стимуляции ангиогенеза в лечении хронической ишемии нижних конечностей / А.В. Гавриленко, Д.А. Воронов, И.И. Фомичева // Анналы хирургии. - 2005. - №4. - С. 5-8.
3. Покровский А.В. Клиническая ангиология: руководство для врачей. - М.: Медицина, 2004. - 888 с.
4. Савельев В.С. Патогенез и консервативное лечение тяжелых стадий облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей / В.С. Савельев, В.М. Кошкин, А.В. Каралкин. - М., 2010. - 216 с.
5. Canizo M.C. Peripheral endothelial progenitor cells (CD133+) for therapeutic vasculogenesis in a patient with critical limb ischemia. One year follow-up / M.C. Canizo, F. Lozano, J.R. Gonzalez-Porras // Cytotherapy. - 2007. - Vol. 9, №1. - P. 99-102.
6. Dong-Ik Kim. Angiogenesis facilitated by autologous whole bone marrow stem cell transplantation for Buerger´s disease / Kim Dong-Ik, Kim Mi-Jung, Joh Jin-Hyun // Stem Cells. - 2006. - № 24. - P. 1194-1200.
7. Ho T.K. Critical Limb Ischemia Classification and Therapeutic Angiogenesis / T.K. Ho, V. Rajkumar, D.C. Black // International Journal of Angiology. - 2005. - №14. - Р. 49-59.

Рецензенты:

Кривощеков Евгений Петрович, д.м.н., профессор кафедры хирургии института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета;

Лебедев Петр Алексеевич, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета.

Библиографическая ссылка