«Qui bene diagnoscit, bene curat: кто лучше диагностирует – лучше лечит». К этому можно добавить: а кто раньше – еще лучше. Несмотря на впечатляющие достижения современной медицины, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в развитых странах продолжает лидировать среди прочих причин. В частности, в США в 2013 году она составила 24 % (против 22 % от онкозаболеваний) [14]. При этом распространенность одного из ведущих представителей этой патологии – артериальной гипертонии (АГ) – среди популяции за четыре года (2009–2012 гг.), даже на фоне несомненного улучшения качества лечения, практически не изменилась и составляет 30 % [28]. В Российской Федерации распространенность АГ за последние годы выросла: если в 2008 году она составляла 40,8 % [5], то, по данным исследования ЭССЕ-РФ, проведенного в 2012–2014 гг., она уже составила 43,5 % (у мужчин и женщин – 45,4 % и 41,6 % соответственно) [6].
Это обстоятельство неминуемо приводит к выводу о том, что без решительного поворота кардиологической службы к профилактике и максимально ранней диагностике АГ, существенных сдвигов в борьбе с заболеваниями сердца и сосудов добиться не удастся.
Современнная наука накопила ценную информацию о ведущих механизмах патогенеза АГ и связи прогрессирования их с клиническими проявлениями данного заболевания. К сожалению, АГ зачастую протекает латентно, проявляя себя только при уже сформировавшихся изменениях со стороны органов-мишеней (головного мозга, сердца, почек, кровеносных сосудов), являясь, к тому же, мощным фактором риска развития сопутствующей патологии (атеросклероза, сердечной недостаточности т.д.).
Что касается метода, который бы уверенно доминировал в ранней и сверхранней диагностике АГ, то теоретически им является анализ наследственной информации, позволяющий в любом возрасте диагностировать изменения генетического аппарата, свидетельствующие о индивидуальной склонности к тому или иному виду патологии.
Развитие технологий дало в руки исследователей перспективные методы: изучение генома человека (в основном полиморфизма генов) и протеомику – оценку активности белков, кодированных генами [8].
На сегодняшний день имеются лишь начальные успехи медицинской генетики в деле раннего скрининга генетических маркеров АГ, хотя, надо признать, позитивных результатов с каждым днем все больше. Выявлено более 30 локусов на разных хромосомах, имеющих отношение к регуляции артериального давления (АД). В целом вклад генетической предрасположенности в регуляцию АД в развитии артериальной гипертензии может достигать 50 % и связан с различными физиологическими и биохимическими системами.
В частности, обнаруживается наследственная предрасположенность к AГ, обусловленная полиморфизмом в генах ангиотензиногена [35], рецепторов ангиотензина II [44], ангиотензин-превращающего фермента [39], ренина [7], альдостерон-синтазы [21] и др. Но пока эти методы дороги и не могут широко использоваться в профилактических программах АГ. Обнадеживают также исследования, планирующие использовать генно-инженерные методики для терапии на начальных стадиях развития ССЗ и АГ [23].
К сожалению, пока клиническая и амбулаторная диагностика в определении латентных форм АГ опирается на совокупность неинвазивных тестов, аккумулировавших в себе опыт специалистов-кардиологов за много лет. В мировой литературе для определения данных латентно текущих состояний существуют различные термины: гипертония белого халата, маскированная гипертония и отдельно выделяемая западными классификациями предгипертония – состояние, соответствующее уровню в АД в 120–139 САД и/или 80–89 мм рт. ст., близкое к высокому нормальному АД по отечественной классификации (130–139 САД и /или 85 – 89 мм рт. ст. ДАД) [24].
Гипертония белого халата – термин, настолько устоявшийся, что может писаться без кавычек, был впервые предложен D. Ayman и A. Goldshine еще в далеком 1941 г. [10]. В классическом варианте он обозначает феномен преобладания уровня АД, измеренного на приеме или осмотре пациента медицинским персоналом над показателями, полученными в процессе амбулаторного мониторирования АД или постоянной регистрации в привычных для исследуемого домашних условиях [32].
Термин маскированной гипертонии (МГ), предложенный T.Pickering с соавт. в 2002 г. [33], обозначает состояние, противоположное только что приведенному – повышение АД проявляется вне обычного врачебного контроля, под влиянием различных стрессорных моментов (физических или нервных) в процессе повседневной жизни. Исследователи считают, что данный вариант АГ встречается у 10–15 % обследуемых от общей популяции. МГ фиксируется также на фоне антигипертензивного лечения [34]. Аналогичные явления встречаются также и в детском возрасте, что может быть предвестником формирования устойчивой АГ в дальнейшем [27].
Главными методами дифференциальной диагностики гипертонии белого халата, так же как и маскированной, от стабильной АГ, служат суточный мониторинг артериального давления (СМАД) или ABPM (Ambulatory Blood Pressure Monitoring) и домашняя регистрация АД, проводимая обычно в течение недели дважды в день – HBPM (Home Blood Pressure Monitoring) или СКАД (самоконтроль АД) [31].
С момента широкого клинического применения СМАД для кардиологов и терапевтов одним из главных вопросов было использование данных его для прогнозирования течения АГ. Опыт позволил накопить доказательную базу в оценке риска развития гипертензии и ее осложнений, что, разумеется, касается и маскированной гипертонии. В большинстве исследований было показано, что степень поражения органов-мишеней при МГ, а также риск развития кардиоваскулярных осложнений был в 1,5–3 раза больше, чем у лиц с нормальным уровнем АД и был сопоставим с таковым у пациентов с уже установившейся АГ [43, 15].
Что касается преимущества какого-либо из двух методов: СМАД или СКАД в прогнозировании риска АГ, то единого мнения на сегодняшний день у специалистов нет. Одно из крупнейших по масштабам и научной насыщенности исследование в этой области проводилось в Японии, под руководством проф. Ю. Имаи в городе Охасама. Главной целью являлось установление взаимосвязи показателей СМАД и СКАД у 2600 жителей Охасамы и 10-летнего сердечно-сосудистого риска [30].
Было показано, что СМАД превосходило офисные данные в прогнозе сердечно-сосудистой и цереброваскулярной заболеваемости и смертности (в особенности уровень ночного давления), то же касалось высокой вариабельности дневного АД и малой вариабельности частоты сердечных сокращений (ЧСС). Среднесуточное значение АД больше, чем 135/80 мм рт. ст., расценивалось как АГ.
СКАД также превосходил по предсказательной ценности офисные измерения. Среднее домашнее значение АД больше, чем 135/85 мм рт. ст., классифицировалось как АГ. Гипертония белого халата после первичной регистрации предсказывала развитие стабильной АГ в среднем через 8 лет. Нельзя не упомянуть еще одну важную находку в процессе проведения Ohasama Study.
Параллельно проводилось полногеномное исследование 405 пациентов. Было обнаружено, что полиморфизм 4 генов, ранее не попадавших в поле зрения медицинских генетиков в качестве возможных предикторов АГ, четко ассоциируется с развитием в будущем клинической гипертонии [45]. Этот факт лишний раз подчеркивает исключительную перспективность геномного подхода в раннем выявлении АГ.
Большое исследование по предсказательной способности СКАД проведено в Финляндии под названием Finn-Home Study. Было установлено, что не только величины этих параметров АД, но его вариабельность (подобно данным Ohasama Study) служили независимыми предикторами ССЗ [25].
Ю. Имаи с соавт. [22], признавая информативность обоих методов мониторирования АД, отмечают практическую ценность и малую стоимость домашнего мониторирования. Правда, в последнее время некоторые исследователи подвергают сомнению предсказательную ценность такого показателя, как вариабельность АД, и настаивают на дальнейшем изучении этого параметра в мультицентровых исследованиях [9].
Многие авторы настаивают на преимуществе СМАД по сравнению с другими методами мониторирования, так как только этот метод отражает ночную динамику АД, обладающую весомой прогностической значимостью – также, как и скорость утреннего подъема АД [12]. Для уточнения этих позиций, по-видимому, требуются отдельные сравнительные исследования.
Отдельно следует остановиться на прогностическом значении такого феномена, как предгипертония. Сам термин впервые предложен S. Robinson и M. Brucer в 1939 г. для обозначения диапазона: 120–139 САД и /или 80–89 мм рт. ст. ДАД. Уже тогда авторы указывали на неблагоприятное значение данного явления ввиду возможной прогрессии в устойчивую гипертонию [38]. Cам термин со временем менял названия: транзиторная АГ, пограничная АГ и высокое нормальное АД.
Исследования, проведенные в различных центрах, доказали роль предгипертонии в качестве фактора риска развития АГ и других ССЗ [19,2]. Недаром свой обзор P. Gupta с соавт. озаглавили «Предгипертония: время действовать» [20]. И что важно отметить, предгипертония все чаще определяется в детском и подростковом возрасте, что заставляет педиатров фокусировать свое внимание на выделении групп риска среди молодого поколения [36].
Также следует отметить интересные данные в недавних исследованиях: у обследуемых с предгипертонией обнаружен повышенный уровень мочевой кислоты, которая традиционно считалась биохимическим фактором риска ишемической болезни сердца [13, 37].
К числу неинвазивных и доступных тестов для раннего выявления АГ относятся различные провокационные пробы, чаще всего тест с физической нагрузкой. Первые работы дали ориентировочные нормативы – на уровне 100 Ватт САД не должно было превышать 200/100 мм рт. ст. [16]. Следует отметить исследование, основанное на изучении реакции АД на дозированную нагрузку среди участников Фремингемского исследования [42]. Данные показали, что через 8 лет устойчивая АГ имелась у 22 % мужчин и 16 % женщин, причем у гипертоников была выявлена сильная связь с гипертензивной реакцией при субмаксимальной нагрузке на тредмилле. В последующих работах авторы предлагали с помощью этой пробы выявлять маскированную гипертонию [40], хотя другие выражали сомнения в последнем [17].
Не теряют актуальности и другие неинвазивные тесты выявления латентной гипертензии, такие, например, как проба с задержкой дыхания. Хорошо известно, что у лиц с ночным обструктивным апное возникающая гипоксия мозга провоцирует гипертонию [11, 46]. Этот феномен зафиксирован с помощью СМАД и метода полисомнографии [18]. Допплеровское исследование сосудов мозга во время произвольного апноэ показало аналогичные результаты [41].
Для широкой практики разработан простой и информативный тест с задержкой дыхания на 30 сек, доступный для большинства исследуемых [3, 4]. Лица с маскированной гипертензией дают в подавляющем проценте случаев гипертензивную реакцию, что может также быть следствием снижения активности баро- и хеморецепторов [26]. Результаты теста подтверждаются данными СМАД и анализом сопутствующих факторов риска (наследственное отягощение, ожирение и поражение органов-мишеней) [1].
В заключение можно сказать, что хотя идельного метода для ранней диагностики АГ на сегодняшний день и не существует, но комплексное использование наработанных кардиологией доступных методов вполне позволяет проводить успешный скрининг латентной гипертонии среди населения.
Рецензенты:
Скворцов Ю.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, ФГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения России, г. Саратов;
Шварц Ю.Г., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии лечебного факультета, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Саратов.