В нейрохирургической практике часто встречаются больные с отсутствием «субстрата» для хирургического вмешательства. Современная нейрохирургия располагает большим арсеналом методов лечения, которые не являются этиологическим, но, эффективно воздействуя на патогенетические механизмы, купируют основные симптомы заболевания и предотвращают развитие грозных осложнений, что значительно улучшает качество жизни пациента. Эти методики объединены в отдельное направление – функциональную нейрохирургию.
Данное направление сформировалось на стыке неврологии, нейроанатомии, нейрофизиологии и нейропсихологии, поэтому в большинстве клиник мира в ходе функционального нейрохирургического вмешательства непосредственное участие помимо нейрохирурга принимают неврологи, нейрофизиологи и нейропсихологи. Функциональная нейрохирургия не является альтернативой консервативного неврологического лечения. С помощью таких методик можно устранить наиболее тягостные симптомы заболевания, расширить возможности консервативного лечения, снизить выраженность и тяжесть побочных эффектов действия медикаментов, а в некоторых случаях даже отказаться от приема препаратов. При этом функциональная нейрохирургия относится к минимально инвазивным методам хирургического лечения.
Современная функциональная нейрохирургия охватывает большое количество заболеваний нервной системы. Это хронические болевые синдромы, болезнь Паркинсона, эссенциальный тремор, торсионная мышечная дистония, в том числе ее локальная форма – спастическая кривошея, некоторые формы рассеянного склероза, сирингомиелия, детский церебральный паралич (ДЦП), последствия травм головного и спинного мозга и др.
Ранее эти заболевания лечились только консервативными методами. Больные с нарушениями движений, жестокими болями, порой приводящими к суицидальным попыткам, грубыми нарушениями тазовых функций длительное время принимали множество разных лекарственных препаратов, которые часто оказывали выраженные побочные действия или даже приводили к ухудшению течения основного заболевания. С развитием современных методов функциональной нейрохирургии у таких больных появились новые перспективы для значительного уменьшения или полного избавления от страданий.
На современном этапе лечения болевых синдромов не существует единственного эффективного метода – лечение должно быть комплексным. В комплексе лечения тяжелых болевых синдромов функциональная нейрохирургия играет важную и часто незаменимую роль. Современная хирургия болевых синдромов привлекает не только своей минимальной инвазивностью, эффективностью и безопасностью. Ее основным достоинством является контролируемость и длительность обезболивающего эффекта при своевременном применении [1].
Боль сопровождает 70 % всех известных заболеваний и патологических состояний [Gureje O., Simon G.E., Von Korff M.A. cross-national study of the course of persistenthfin in primary health care // Pain. 2001. Vol. 92. P. 195–200]. Согласно данным эпидемиологических исследований, той или иной болью страдают до 64 % в популяции. Среди пожилых пациентов распространенность боли достигает 78 % [Павленко С.С., Эпидемиология боли // Неврологический журнал. 1999. № 1. С. 41–46].
По данным отечественных эпидемиологических исследований, распространенность хронических болевых синдромов (без учета онкологических заболеваний) составляет не менее 40 % взрослого населения и эти цифры имеют тенденцию к неуклонному росту [Крыжановский Г.Н. «Важное событие в отечественной медицине» // Научно-практический журнал «Боль», № 1 (1) 2003, с. 4–5] Боль, как правило, поражает людей трудоспособного возраста [Павленко С.С., Денисов В.Н., Фомин Г.И. Организация медицинской помощи больным с хроническими болевыми синдромами. – Новосибирск: ГП «Новосибирский полиграфкомбинат», 2002. 221с.].
В Европе от 20–70 пациентов на 100 тысяч населения в год также подвергаются операциям на позвоночнике по поводу вертеброгенных болевых синдромов. От 20 до 40 % пациентов, подвергшихся операции, продолжают испытывать персистирующую или рецидивирующую боль после таких операций. У многих из них со временем развивается медикаментозно-резистентные формы болевого синдрома. Ежегодно в США регистрируется около 50 тысяч случаев, а в Великобритании – 6000 новых пациентов с болевым синдромом оперированного позвоночника.
Не менее актуальной проблемой современной нейрохирургии и неврологии являются симптомы повреждения спинного мозга в результате травмы. По этой причине тяжелый хронический болевой синдром развивается в 18–63 % случаев [Balazy T.E. Clinical management of chronic pain in spinal cord injury // Cli J. Pain. – 1992. Vol.8, № 2. P. 102–110], высокий мышечный тонус в конечностях – в 70 % случаев.
Самой частой причиной травматического повреждения спинного мозга является ДТП – 40–70 % закрытых повреждений позвоночника сопровождаются повреждением спинного мозга.
Разные авторы отмечают, что в России наблюдается неуклонный рост доли повреждений спинного мозга в структуре сочетанной травмы. По данным литературы за последние 70 лет количество больных с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) возросло в 200 раз, и в России ее ежегодно получают более 8 тыс. человек, в США – 10 тысяч.
Развитие болевого и спастического синдромов при повреждении спинного мозга также отмечаются при воспалительных заболеваниях позвоночного канала – 25–40 % случаев, при нарушении спинального кровообращения – 10–15 % пациентов, в 1–3 % случаев нейродегенеративные заболевания требуют терапевтической и хирургической коррекции боли и спастики.
Реабилитация больных с повреждением спинного мозга остается недостаточно эффективной, о чем свидетельствует установление I и II групп инвалидности у 80 % больных.
Совершенствование системы мероприятий по реабилитации больных с повреждением спинного мозга – это решение задач по восстановлению или компенсации нарушенных функций, коррекции сопутствующих синдромов, максимальной адаптации (социальной, профессиональной) данных пациентов в обществе, достижения максимальной независимости, в том числе экономической и профессиональной, улучшение качества жизни.
На сегодняшний день существуют различные консервативные и хирургические способы снижения мышечного тонуса и болевого синдрома. Одним из методов хирургической коррекции, позволяющим расширить возможности реабилитации пациентов с болевым и спастическим синдромами, является хроническая эпидуральная нейростимуляция спинного мозга. Это метод воздействия на функцию нейронов спинного мозга в определенной зоне с помощью микротоков – нейромодуляции.
Несмотря на активное использование SCS в течение 30 лет, механизм ее аналгетического воздействия изучен неокончательно. В основу применения нейростимуляции легла теория «Воротного контроля» – блокады болевых импульсов на сегментарном и супрасегментарном уровнях передачи нервного импульса. В целом основы действия SCS сводятся к следующим:
– электрофизиологическая блокада проведения болевых импульсов [Campbell J.N., Davis K.D., Meyer R.A. / The mechanism by which dorsal column stimulation affects the pain: Evidence for a new hypothesis / Pain 5:S228,1990 020–40.; Linderoth B., Dorsal Column Stimulation and Pain: Experimental studies putative Neurochemical and Neurophysiological Mechanisms. Stockholm: Kongl Carolinska Medico Chirurgiska Institutet; 1992];
– выработка эндогенных антиноцицептивных веществ и усиление нисходящих влияний антиноцицептивной системы [Gardell L.R., Wang R., Burgess S.E. et al. Sustained morphine exp. Induces spinal dynorphin-dependent enhancement of excitatory transrelease from primary afferent fibers // J. Neyrosci. 2002. Vol. 22. 6747–6755];
– периферическая вазодилатация вследствие воздействия на симпатическую нервную систему [Linderoth B., Fedorcsak I. and Meyerson B.A. / Periheral vasodilataition after spinal cord stimulation: animal studies of putative effector mechanisms / Neurosurgery 28: 187–195, 1991.; Linderoth B., Gherardini G., Ren B., and Lundeberg T / Preemptive spinal cord stimulation reduces ischemia in an animal model of vasospasm / Neurosergery 37:266–271, 1991];
– модуляция тормозящих надсегментарных влияний на периферические мотонейроны.
Показаниями для проведения стимуляции являются различные заболевания:
– «Постламинэктомической синдром», «синдром оперированного позвоночника» (FBSS).
– Нейропатическая боль вследствие поражения одного или нескольких периферических нервов.
– Комлексный регионарный болевой синдром I и II типов.
– Постгерпетическая невралгия.
– Послеампутационные боли в культе конечности.
– Боль в конечностях, связанная с вазоспастическими состояниями и нейроваскулярными синдромами (болезнь Рейно, облитерирующий эндартериит).
– Стенокардия.
– Боли в области малого таза и половых органов, не связанные с патологией внутренних органов.
– Повышение мышечного тонуса более 2 баллов по шкале ASHWORTH.
Основными критериями отбора пациентов являются:
1. Тяжесть болевого синдрома и его влияние на качество жизни больного.
2. Нейрогенный характер болевого синдрома.
3. Неэффективность медикаментозного и др. методов консервативного лечения в течение 3 месяцев.
4. Отсутствие показаний к прямому хирургическому вмешательству.
5. Положительные результаты тестовой стимуляции.
Вместе с тем имеются и противопоказания, наиболее частые из которых следующие:
1. Тяжелая сопутствующая соматическая патология.
2. Инокурабельная лекарственная зависимость.
3. Наличие в анамнезе суицидальных попыток, сопровождающих тяжелую психическую патологию.
4. Психические нарушения с явными признаками соматизации, интеллектуальная ограниченность пациента, препятствующая использованию системы для ЭС.
Одним из самых важных условий является осведомленность больного о возможностях метода, его ограничениях, возможных осложнениях и ожидаемых результатах. В случае, когда пациенты неадекватно расценивают полученный результат и он не соответствует их завышенным ожиданиям, качество жизни не улучшается.
Материалы и методы исследования
Исследованы результаты лечения 28 больных, 19 мужчин и 9 женщин, в возрасте от 22 до 75 лет. У всех больных отмечалось поражение спинного мозга. Последствия спинно-мозговой травмы отмечены в 14 наблюдениях, последствия нарушения спинального кровообращения – у 4 больных, FBSS (постламинэктомический синдром) отмечался в 7 случаях наблюдений, воспалительные заболевания позвоночного канала ‒ у 2 пациентов и рассеянный склероз ‒ у 1 больного.
Среди исследованных больных у 10 имелось повреждение спинного мозга на шейном уровне, у 14 – на грудном уровне и 4 пациента имели повреждение поясничного отдела спинного мозга. В комплексной терапии у этих больных использовался метод хронической эпидуральной электростимуляции спинного мозга (SCS).
Имплантация системы для стимуляции осуществлялась в 3 этапа. На 1 этапе проводилась имплантация эпидурального электрода в условиях рентген-операционной. На этом этапе обязательным условием являлось проведение рентгеновского контроля во время пункции эпидурального пространства и введения электрода. В большинстве случаев пункция проводилась на уровне L2 или L3 позвонков.
После введения электрода в заднее эпидуральное пространство на предполагаемом уровне под контролем тестовой стимуляции проводилась окончательная его установка в «зону интереса». Электрод фиксировался к апоневрозу и с помощью коннектора выводился на поверхность кожи для проведения внешней тестовой стимуляции. В течение последующих 5–7 дней пациенту производилась стимуляция с использованием различных программ. За это время больной и врач имели возможность оценить эффективность стимуляции и решить вопрос о необходимости имплантации всей системы.
В случае, если пациент отмечал эффект от проводимой стимуляции, на следующем этапе, в условиях операционной, имплантированный электрод с помощью коннектора соединялся с генератором импульсов, который обычно имплантировался в левую подвздошную область. Вся система располагалась в подкожной клетчатке и была полностью «закрытой».
На следующем этапе проводилось программирование генератора импульсов и подбор оптимальной программы стимуляции с учетом эффективности и энергозатратности батареи генератора.
Всем пациентам имплантировались 4-контактные цилиндрические электроды и коннекторы, соединяющие электрод с генератором импульсов ITREL3 Medtronic (USA).
Критериями отбора для хирургического лечения являлись следующие:
– неэффективность консервативных методов лечения;
– повышение мышечного тонуса по шкале ASHWORD более 2 баллов;
– наличие частых спазмов в конечностях;
– болевой синдром, не купирующийся медикаментозно.
Противопоказаниями для стимуляции служили:
– инфекционные осложнения;
– наличие грубых фиксированных контрактур;
– отсутствие эффекта на этапе тестовой стимуляции;
– общехирургические противопоказания:
– несогласие пациента.
Результаты исследования и их обсуждение
Все больные обследовались по стандартному протоколу, который включал исследование качества жизни пациента и объективные показатели.
Обследование проводилось до операции имплантации электрода и начала стимуляции. Повторное обследование осуществлялось через 1 месяц стимуляции. Третий и четвертый протоколы обследования больные проходили через 6 месяцев и 1 год после начала стимуляции.
Качество жизни оценивали с применением опросника SF-36, который состоит из 11 разделов и позволяет оценить субъективную удовлетворенность больного своим физическим и психическим состоянием, социальным функционированием, а также отражает самооценку степени выраженности болевого синдрома. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на лучшее качество жизни, т.е. показатели варьировали от 0 до 100, где 100 представляло полное здоровье.
1. Физическое функционирование (Physical Functioning – PF), отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.).
2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning – RP) – влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей).
3. Интенсивность боли (Bodily pain – BP) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома.
4. Общее состояние здоровья (General Health – GH) – оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения.
5. Жизненная активность (Vitality – VT) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным.
6. Социальное функционирование (Social Functioning – SF) определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение).
7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role – Emotional – RE), предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и др.).
8. Психическое здоровье (Mental Health – MH) характеризует настроение: наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций.
Шкалы группируются в два показателя: «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья»:
1. Физический компонент здоровья (Physical health – PH).
Составляющие шкалы:
• Физическое функционирование.
• Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием.
• Интенсивность боли.
• Общее состояние здоровья.
2. Психологический компонент здоровья (Mental Health – MH).
Составляющие шкалы:
• Психическое здоровье.
• Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием.
• Социальное функционирование.
• Жизненная активность.
При анализе полученных данных в общей группе пациентов в течение 1 года стимуляции мы получили улучшение качества жизни по всем показателям в среднем на 8,039 балла. В сравнении с группой пациентов с выраженными двигательными нарушениями, которым не проводилась стимуляция спинного мозга увеличение показателей качества жизни в среднем составило 9,8 балла.
В группе пациентов с повреждением грудного отдела спинного мозга показатели качества жизни по большинству параметров повышались более значительно в сравнении с другими пациентами в среднем на 19,027 балла от исходного уровня в течение 1 года стимуляции. Показатели качества жизни пациентов в этой группе прогрессивно увеличивались в течение года.
В группе пациентов с повреждением поясничного отдела позвоночника исследуемые показатели увеличились в среднем на 4 балла от дооперационного уровня. Вместе с этим самые незначительные изменения отмечались в группе пациентов с повреждением шейного отдела спинного мозга, в среднем на 0,34 балла на фоне стимуляции. Следует отметить, что исходные показатели качества жизни в этой группе пациентов были выше в сравнении с пациентами с повреждением грудного и поясничного отделов позвоночника.
Болевой синдром исследовался с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), где 0 баллов соответствует отсутствию боли и максимальное значение 100 баллов – нетерпимой боли. Пациент совместно с врачом самостоятельно определял уровень суммарной боли за последние 24 часа. На фоне стимуляции отмечалось уменьшение болевого синдрома у всех пациентов в среднем на 35–40 % на фоне стимуляции в течение 1 года.
Мышечный тонус оценивался по модифицированной шкале ASHWORTH от 0 до 4 баллов.
0 – мышечный тонус не повышен.
1 – легкое повышение тонуса, периодически со схватыванием и расслаблением или с легким сопротивлением в конце движения.
1+ – легкое повышение тонуса с феноменом схватывания, после чего сохраняется небольшое сопротивление до конечной точки движения.
2 – более значимое повышение тонуса практически на протяжении всего объема движения, но пассивное движение выполняется легко.
3 – значительное повышение тонуса, пассивные движения затруднительны.
4 – ригидность, невозможность пассивных движений.
Во всех группах на фоне стимуляции отмечалось снижение мышечного тонуса в сравнении с уровнем до операции в среднем на 1,5 балла. Следует отметить, что в группе пациентов с повреждением грудного отдела спинного мозга на фоне стимуляции мышечный тонус снижался больше, в среднем на 1,8, при этом у пациентов с повреждением шейного отдела мышечный тонус снижался в среднем на 1,2 балла.
Выводы
На основании проводимой работы мы пришли к следующим выводам. Исследование качества жизни пациентов с грубыми двигательными нарушениями и хроническими болевыми синдромами позволяет комплексно оценить эффективность проводимой терапии, в том числе эффективность хронической нейростимуляции спинного мозга, программ реабилитации и консервативных методов лечения. Исследуя объективные показатели у пациентов с болевым и спастическим синдромами, следует отметить, что хроническая стимуляция спинного мозга эффективно уменьшает выраженность болевого синдрома и снижает мышечный тонус. Эффективность стимуляции находится в прямой зависимости от определения правильных показаний на дооперационном этапе. Наилучшая эффективность хронической стимуляции спинного мозга отмечалась в группе пациентов с повреждение на уровне грудного отдела позвоночника, при этом наихудшие результаты были получены у пациентов с повреждением спинного мозга на уровне шеи.
Рецензенты:
Иванов С.А., д.м.н., профессор кафедры хирургии ИПО Самарского государственного медицинского университета, врач-хирург отделения общей хирургии СОКБ им. Калинина, г. Самара;
Новикова Н.П., д.м.н., профессор кфедры неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета, г. Самара.
Работа поступила в редакцию 22.02.2013.