Острый сальпингоофорит занимает ведущее место в структуре гинекологической заболеваемости и сопровождается разнообразными патологическими сдвигами, среди которых недостаточно исследованными являются изменения свёртывающейся системы крови и иммунной системы организма больных [1, 4, 5]. Изучение происходящих в результате воспалительного процесса в придатках матки изменений в состоянии гемостаза и иммунитета, как правило, осуществляется без оценки их информативности, что снижает результативность выполненных лабораторных исследований.
Цель настоящей работы - многокритериальный анализ диагностической информативности параметров свёртывающейся и иммунной систем организма больных при развитии острого сальпингоофорита для рационализации его диагностики.
В клинических условиях у 132 пациенток с острым сальпингоофоритом и 117 здоровых женщин (контроль) изучены показатели свёртывающейся и иммунной систем по общепринятым методам. Для статистического анализа использовались корреляционный метод, показатели сдвигов, дезинтеграции [3] и информативность Кульбака [2]. Достоверность различий проводилась по критерию Стьюдента.
Изменения гемостаза у больных острым сальпингоофоритом наблюдались в виде снижения свертываемости крови, фибринолитической активности, увеличения протромбинового индекса и некоторых других отклонений (табл. 1). Существенность указанных различий высока (Р < 0,001). Произошло также достоверное снижение времени рекальцификации, ретракции кровяного сгустка. Однако изменение уровня фибриногена в крови носило недостоверный характер. Таким образом, развитие сальпингоофорита сопровождается признаками гиперкоагуляции крови.
Диагностическая оценка параметров гемостаза по интермодальным значениям выявила наибольшее смещение среди больных острым сальпингоофоритом по отношению к контрольной группе (табл. 2) времени свертывания крови, занявшего первое ранговое место. Причем названный сдвиг проявился уменьшением среднего арифметического значения в основной группе. Напротив, протромбиновый индекс сопровождается существенным повышением - практически наполовину от величины в контроле. Значительное смещение характерно также для фибринолитической активности крови. Наиболее постоянной величиной оказалась ретракция кровяного сгустка.
Рис. 1. Корреляционная модель параметров гемостаза у пациенток с острым сальпингоофоритом (1) и здоровых женщин (2)
Таблица 1
Состояние гемостаза при остром сальпингоофорите (M ± m)
|
Показатель коагуляции |
Основная группа |
Контрольная группа |
Достоверность различия |
|
Фибринолитическая активность,% |
10,3 ± 0,21 |
15,8 ± 0,23 |
P < 0,001 |
|
Время рекальцификации, с |
45,3 ± 0,82 |
58,4 ± 1,05 |
P < 0,001 |
|
Ретракция кровяного сгустка,% |
68,3 ± 0,34 |
72,5 ± 0,42 |
P < 0,001 |
|
Фибриноген, г/л |
2,6 ± 0,11 |
2,9 ± 0,23 |
P > 0,05 |
|
Протромбиновый индекс,% |
108,9 ± 1,24 |
76,4 ± 1,12 |
P < 0,001 |
|
Время свертывания, мин |
1,5 ± 0,03 |
3,2 ± 0,02 |
P < 0,001 |
Таблица 2
Количественные сдвиги показателей гемостаза у пациенток с острым сальпингоофоритом
|
Показатель коагуляции |
Величина сдвига,% |
Показатель дезинтеграции |
|
Фибринолитическая активность |
-35,7 |
0,7 |
|
Время рекальцификации |
-22,4 |
0,4 |
|
Ретракция кровяного сгустка |
-5,8 |
0,1 |
|
Фибриноген |
-10,3 |
0,2 |
|
Протромбиновый индекс |
+42,5 |
0,8 |
|
Время свертывания |
-53,1 |
1,0 |
|
Сумма показателя |
169,5 |
3,2 |
Величина показателя дезинтеграции, как и значение сдвига, максимальна для времени свертывания (см. табл. 2). Фибринолитическая активность имеет высокое значение параметра дезинтеграции, наряду с протромбиновым индексом. Высокая стабильность среди параметров гемостаза у больных острым сальпингоофоритом свойственна ретракции кровяного сгустка. Общая сумма параметра дезинтеграции в системе гемостаза при остром сальпингоофорите невелика и составляет 3,2.
Соотношение исследуемых показателей гемостаза при корреляционном анализе у больных острым сальпингоофоритом выражается превалированием положительных зависимостей (рис. 1). При этом наибольшее количество таких связей присуще взаимоотношениям фибринолитической активности, времени рекальцификации и ретракции кровяного сгустка. Достоверная обратная зависимость установлена между протромбиновым индексом и фибриногеном. Последний имеет также с временем свертывания криволинейную связь. В группе здоровых женщин прямая корреляция существует между фибриногеном, временем рекальцификации и ретракцией кровяного сгустка.
На рис. 1 приняты обозначения: ФА - фибринолитическая активность, ВР - время рекальцификации, РКС - ретракция кровяного сгустка, Ф - фибриноген, ПИ - протромбиновый индекс, ВС - время свертывания.
________________ прямая корреляционная связь,
- - - - - - - - - - - - - - обратная корреляционная связь,
________________ криволинейная корреляционная связь.
Изменения параметров гемостаза среди пациенток с острым сальпингоофоритом характерны прежде всего для фибринолитической активности, времени рекальцификации, протромбинового индекса, встречающихся чаще других (табл. 3). Высокой информативностью отличается фибринолитическая активность крови ниже 11,0%. Для времени рекальцификации и протромбинового индекса информативность существенно ниже по сравнению с фибринолитической активностью, но значительна в целом по группе. Минимальное значение информативности установлено для уровня фибриногена ниже 2,5 г/л.
Таблица 3
Частота изменений и информативность показателей гемостаза у пациенток с острым сальпингоофоритом и контрольной группы
|
Показатель коагуляции |
Частота встречаемости |
Информативность |
|
|
пациентки с сальпингоофоритом |
здоровые |
||
|
Фибринолитическая активность ниже 11,0% |
41,7 ± 2,38 |
1,3 ± 0,18 |
304,3 |
|
Время рекальцификации менее 50 с |
27,2 ± 1,62 |
1,9 ± 0,21 |
146,2 |
|
Ретракция кровяного сгустка ниже 70% |
12,5 ± 0,86 |
2,4 ± 0,19 |
86,7 |
|
Фибриноген ниже 2,5 г/л |
9,4 ± 0,65 |
0,8 ± 0,07 |
46,0 |
|
Протромбиновый индекс выше 90% |
23,7 ± 1,24 |
1,5 ± 0,14 |
133,1 |
|
Время свертывания менее 2,0 мин |
16,2 ± 0,73 |
0,7 ± 0,03 |
105,7 |
Изучение с диагностической целью параметров клеточного иммунитета на системном уровне выявило, что все они достоверно изменились вследствие развития острого сальпингоофорита (табл. 4). Так, абсолютное и относительное число Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-супрессоров в крови пациенток основной группы репрезентативно понизилось. Достоверно уменьшился и индекс расстройств иммунитета. Возникновение заболевания сопровождалось наиболее значительным снижением натуральных киллеров и Т-супрессоров в крови.
Таблица 4
Параметры клеточного звена иммунитета у пациенток основной группы и в контроле в крови
|
Наименование показателя, единица измерения |
Пациентки с сальпингоофоритом |
Здоровые |
Репрезентативность различий |
|
10Т-лимфоциты, ×109/л |
0,9 ± 0,12 |
1,3 ± 0,11 |
P < 0,05 |
|
Т-лимфоциты,% |
49,6 ± 0,78 |
67,4 ± 1,21 |
P < 0,001 |
|
Т-хелперы, ×109/л |
0,4 ± 0,08 |
0,7 ± 0,09 |
P < 0,05 |
|
Т-хелперы,% |
31,3 ± 0,68 |
42,6 ± 0,67 |
P < 0,001 |
|
Т-супрессоры, ×109/л |
0,2 ± 0,01 |
0,4 ± 0,01 |
P < 0,001 |
|
Т-супрессоры,% |
17,0 ± 0,89 |
28,2 ± 1,11 |
P < 0,001 |
|
Натуральные киллеры, ×109/л |
0,1 ± 0,02 |
0,3 ± 0,01 |
P < 0,001 |
|
Натуральные киллеры,% |
5,7 ± 0,23 |
12,6 ± 0,67 |
P < 0,001 |
|
ИРИ, у.е. |
1,7 ± 0,05 |
2,1 ± 0,02 |
P < 0,001 |
Оценка диагностической значимости произошедших сдвигов свидетельствует о том, что при остром сальпингоофорите максимально снижается абсолютное и относительное содержание в крови натуральных киллеров (табл. 5). На системном уровне клеточного иммунитета наблюдается также уменьшение представительности Т-супрессоров (СD8+). О достаточной стабильности индекса расстройств иммунитета можно судить по низкой величине показателей сдвига к дезинтеграции. Высокий показатель дезинтеграции установлен для клеток СD16+, что указывает на важность данного компенсаторного сдвига натуральных киллеров. Незначительно ниже параметр дезинтеграции имеют Т-супрессоры в крови, представленные на 109/л.
Таблица 5
Величина дезинтеграции и сдвигов параметров клеточного иммунитета на системном уровне у больных острым сальпингоофоритом
|
Показатель клеточного иммунитета в крови |
Показатель сдвига,% |
Показатель дезинтеграции |
|
CD3+, •109/л |
-30,8 |
0,6 |
|
CD3+,% |
-26,4 |
0,5 |
|
CD4+, •109/л |
-42,9 |
0,8 |
|
CD4+,% |
-26,5 |
0,5 |
|
CD8+, •109/л |
-50,0 |
1,0 |
|
CD8+,% |
-39,7 |
0,8 |
|
CD16+, •109/л |
-66,7 |
1,3 |
|
CD16+,% |
-54,8 |
1,1 |
|
ИРИ, у.е. |
-19,0 |
0,4 |
|
Сумма |
356,8 |
7,0 |
Построение графической модели установленных сдвигов в состоянии клеточного иммунитета на системном уровне демонстрирует выраженность изменений по сравнению с контрольной группой для кластера дифференцировки CD16+ как в абсолютном, так и в относительном содержании этих иммунных клеток в периферийной крови (рис. 2). К параметрам здоровых женщин ближе других находится индекс расстройств иммунитета. Полученная модель показывает также, что у пациенток с острым сальпингоофоритом все параметры клеточного звена иммунитета на системном уровне значительно снижены, чем в контрольной группе.
?
Рис. 2. Графическая модель сдвигов параметров системного клеточного иммунитета при остром сальпингоофорите
На рис. 2 рассмотрены: СD3+ - Т-лимфоциты, СD4+ - Т-хелперы, СD8+ - Т-супрессоры, СD16+ - натуральные киллеры, ИРИ - индекс расстройств иммунитета.
Таблица 6
Мера информативности и встречаемости изменений системного клеточного иммунитета при остром сальпингоофорите
|
Наименование показателя, единица измерения |
Частота встречаемости |
Информативность |
|
|
основная группа |
контроль |
||
|
T-лимфоциты ниже 1,0•109/л. |
48,6 ± 2,47 |
1,6 ± 0,25 |
348,4 |
|
Т-лимфоциты менее 53,0% |
51,3 ± 2,24 |
1,2 ± 0,18 |
408,5 |
|
Т-хелперы менее 0,6•109/л |
57,4 ± 2,53 |
0,9 ± 0,04 |
509,8 |
|
Т-хелперы ниже 35,0% |
55,8 ± 3,14 |
0,8 ± 0,03 |
507,0 |
|
Т-супрессоры ниже 2,0•109/л |
44,5 ± 3,08 |
1,1 ± 0,21 |
348,7 |
|
Т-супрессоры менее 20% |
45,7 ± 3,24 |
1,3 ± 0,18 |
343,2 |
|
Натуральные киллеры ниже 0,2•109/л |
53,9 ± 3,17 |
0,7 ± 0,13 |
501,8 |
|
Натуральные киллеры менее 70% |
47,4 ± 2,62 |
1,1 ± 0,11 |
378,4 |
|
ИРИ ниже 1,8 у.е. |
42,6 ± 1,97 |
1,4 ± 0,12 |
319,3 |
Установленные изменения в содержании различных кластеров дифференцировки иммунных клеток в крови встречаются практически в половине случаев (см. табл. 6). Наиболее часто встречаются отклонения в абсолютном и относительном содержании Т-хелперов и натуральных киллеров, что свидетельствует о важной диагностической значимости данных параметров клеточного иммунитета на системном уровне. Названным показателям соответствуют максимальные величины информативности Кульбака. В целом же информативность кластеров дифференцировки и индекса расстройств иммунитета является высокой.
Таким образом, важными критериями для диагностики острого сальпингоофорита являются фибринолитическая активность ниже 11,0%, уровень Т-хелперов, натуральных киллеров в абсолютных числах. Определение данных показателей позволяет уменьшить финансовые расходы на диагностику острого сальпингоофорита.
Рецензенты:
-
Красненков В.Л., д.м.н., профессор, зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения с курсами истории медицины и медицинской информатики Тверской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития, г. Тверь;
-
Сухотерин В.Г., д.м.н., профессор, зам. директора по научно-исследовательской работе Старооскольского медицинского колледжа Министерства образования и науки, г. Старый Оскол.
Работа поступила в редакцию 17.04.2012.