Лечение остеоартроза (ОА) коленных суставов по-прежнему представляет серьезную проблему, несмотря на то, что перечень применяемых препаратов в последнее время значительно пополнился [3, 6, 13, 14, 15, 17, 20, 25]. Прежде всего, это обусловлено тем, что большинство лекарственных средств, применяемых при ОА коленных суставов, оказывает лишь симптоматическое действие [10, 21, 29]. Пока не доказана способность какого-либо препарата изменять течение этого заболевания у человека in vivo [28]. Во многом это связано с ограниченными возможностями биохимических и инструментальных методов доказать свойство лекарственных препаратов «модифицировать болезнь», хотя отдельными исследователями [10, 19] такая возможность продемонстрирована для некоторых биомеханических и фармакотерапевтических методов.
Среди задач лечения ОА можно выделить следующие: уменьшение выраженности симптомов болезни, улучшение функциональной активности, замедление прогрессирования ОА [2, 5, 10, 24, 25, 28].
В настоящее время принята классификация антиартрозных препаратов по Leguesne M. et al. (1994) [10], подразделяющая их на 3 группы:
1) симптоматические препараты быстрого действия;
2) симптоматические препараты замедленного действия (Symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis - SYSADOA);
3) препараты, модифицирующие структуру хряща. Однако проблема предотвращения прогрессирования потери хряща («модификация структуры хряща») при ОА до сих пор остается нерешенной.
Новое направление в лечении ОА основано на применении препаратов второй группы, к которым относятся естественные компоненты хрящевого межклеточного вещества - гиалуроновая кислота, глюкозаминсульфат и хондроитин сульфат (ХС) [2, 5, 6, 16, 27, 36]. Предполагается, что эти препараты могут оказывать не только симптоматическое действие (уменьшение боли, улучшение функции сустава), но при длительном приеме замедлять прогрессирование ОА. К препаратам данной группы относятся: структум, дона, алфлутоп, терафлекс, действующим компонентом которых является ХС [3, 7, 13, 14, 17, 18, 19, 24].
В экспериментальных работах было показано, что они обладают способностью ингибировать протеолитические ферменты, стимулировать синтез протеогликанов хондроцитами и гиалуроновой кислоты синовиоцитами, улучшать реологические свойства синовиальной жидкости [6, 11, 21, 23, 26, 32, 34]. Однако большинство рандомизированных, плацебо-контролируемых двойных слепых клинических исследований, проведённых в мире, оказались неспособными выявить статистически достоверные отличия в уменьшении болевого синдрома и улучшении функциональных показателей после как пероральной, так и парентеральной терапии глюкозаминогликанами по сравнению с контрольными группами пациентов [28, 32, 33, 35]. Из-за антикоагуляционного действия их назначение противопоказано при состояниях с повышенным риском кровотечений, а содержащиеся в них биологические вещества могут вызывать развитие аллергических реакций [10, 27, 36]. Кроме этого, принимая во внимание вышеупоминавшийся факт развития у больных ОА аутоиммунного процесса по типу гиперчувствительности замедленного типа на компоненты хрящевого матрикса, назначение данных лекарственных средств пациентам с исходно высоким уровнем антител к гликозаминогликанам может привести к обострению, то есть развитию вторичного синовита, и поэтому целесообразность их применения остается дискутабельной [11, 29, 30, 31, 35].
Одним из перспективных современных направлений медикаментозного воздействия, которое также можно отнести к группе SYSADOA, является селективная цитокинотерапия, широко применяемая в настоящее время в онкологии и ревматологии [10, 12]. С целью селективной иммунокоррекции включается в комплекс лечебных мероприятий у больных ОА коленного сустава препарат «Циклоферон», относящийся к низкомолекулярным синтетическим индукторам интерферона, который способствует нормализации интерферонового статуса и приводит к улучшению результатов лечения [15, 16].
К этой же категории препаратов можно отнести энзимы. Механизм действия этих препаратов заключается в том, что экзогенные протеиназы, взаимодействуя в крови с а2-макроглобулином, влияют на метаболизм биологически активных веществ, выделяющихся в очаге воспаления. Они оказывают противоотечное и противовоспалительное действие, особенно при хронических воспалительных заболеваниях, протекающих с нарушением микроциркуляции. Улучшение микроциркуляции обусловлено их фибриногенолитическим действием, а также способностью повышать активность тканевого активатора плазминогена, угнетаемого вследствие наличия хронического воспалительного процесса [10, 28].
На сегодняшний день на международном фармацевтическом рынке они представлены препаратами: вобэнзим, флогэнзим. Клинический опыт лечения больных с ОА с использованием Флогэнзима и Вобэнзима в комбинации с НПВП и хондропротекторами доказал эффективность, безопасность и хорошие отдаленные результаты комбинированной фармакотерапии. К достоинствам этих препаратов можно отнести то, что они хорошо переносятся больными даже при использовании больших доз и при длительном лечении, а также имеют минимальные побочные эффекты. Для их назначения имеется небольшое количество противопоказаний, кроме того, их можно успешно комбинировать с другими препаратами немедленного действия. Основным недостатком энзимных препаратов является относительно высокая стоимость лечения [10].
Существует ряд препаратов, предназначенных для замещения синовиальной жидкости. Вопрос об их месте в классификации антиартрозных препаратов по Leguesne M. et al. (1994) [10] (II или III группа) остается предметом дискуссии. В эту группу входят: синвиск, остеонил, нолтрекс, ферматрон, ортовиск, диасинол [1, 4, 8, 9].
Механизм их действия заключается в физическом разведении соприкасающихся и трущихся поверхностей сустава путем увеличения вязкости и упругости синовиальной жидкости [10, 29], декомпрессии болевых окончаний и противовоспалительном действии путем адсорбции и инактивации ферментов воспаления и протеолиза [1, 4].
К их достоинствам можно отнести небольшое количество противопоказаний, выраженный противовоспалительный и анальгетический эффект, улучшение функций сустава. По мнению ряда авторов [8, 9, 10, 20], они являются существенной альтернативой НПВС и глюкокортикойдам. Но они обладают таким недостатком, как высокая стоимость.
Резюмируя вышеизложенное, можно прийти к заключению, что, несмотря на широкий арсенал медикаментозных препаратов, лечение больных с I-II стадией ОА коленного сустава остаётся весьма сложной задачей. Причина этого заключается в том, что:
- они противопоказаны немалому количеству больных, либо в процессе их использования развиваются неблагоприятные побочные эффекты;
- требуют продолжительного курсового применения, зачастую не обеспечивая длительной ремиссии заболевания;
- обладают высокой стоимостью и это делает их недоступными для большинства населения РФ.
Таким образом, разработка дешевых высокоэффективных отечественных препаратов, предназначенных для лечения ОА, является актуальной задачей, стоящей перед российскими фармакологами.
Список литературы
- Агибаева Ж.Б., Иванова Р.Л. Оценка эффективности внутрисуставного введения препарата «Нолтрекс» у больных гоноартрозом // Научно-практическая ревматология. - 2005. - № 3. - С. 5.
- Алексеева Л.И. Медикаментозное лечение остеоартроза // Русский медицинский журнал. - 2002. - Т. 10, № 22. - С. 996-1002.
- Алексеева Л.И. Результаты применения препарата «Артра» при гоноартрозе // Научно-практическая ревматология. - 2004. - № 2. - С. 45-47.
- Беленький Л.Г. Сравнение эффективности двух курсовых доз (3 и 5 инъекций) гиалуроната (остенил) в лечении гоноартроза // Научно-практическая ревматология. - 2005. - № 3. - С. 17.
- Везикова Н.Н. Влияние хондропротективной терапии на качество жизни больных с остеоартрозом // Научно-практическая ревматология. - 2004. - № 2. - С. 74.
- Везикова Н.Н. Распространенность остеоартроза в Республике Карелия и эффективность симптомомодифицирующих препаратов замедленного действия в терапии заболевания // Медицинский академический журнал. - 2003. - Т. 3, № 4. - С. 71-76.
- Великанова А.Б., Поддубный Д.А. Эффективность препарата ДОНА при остеоартрозе // Научно-практическая ревматология. - 2004. - № 2. - С. 125.
- Загородний Н.В. Внутрисуставная и периартикулярная терапия заболеваний опорно-двигательного аппарата. - М.: Изд-во РУДН, 2001. - 48 с.
- Злобина Т.И. Оценка эффективности остенила в лечении гоноартроза при трехмесячном наблюдении // Научно-практическая ревматология. - 2005. - № 3. - С. 47.
- Коваленко В.Н., Борткевич О.П. Остеоартроз. Практическое руководство. - Киев: Морион, 2003. - 448 с.
- Коваленко Е.А. Взаимосвязь уровня антител к глюкозамингликанам хряща у больных остеоартрозом с эффективностью лечения хондропротекторами: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Волгоград, 1997. - 23 с.
- Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В. Новые возможности лечения цитокинами: иммуноцитокины в локальной иммунокоррекции // International journal immunorehabilitation. - 1997. - № 6. - С. 57-60.
- Кормильцева Е.А. Опыт применения хондроитинсульфата при гоноартрозе и коксоартрозе // Научно-практическая ревматология. - 2000. - № 4. - С. 59.
- Корнилов Н.В., Редько К.Г., Корнилов Н.Н. Применение высокомолекулярных производных гиалуроновой кислоты в лечении деформирующего артроза коленного сустава // Ученые записки СПбГМУ им. академика И.П. Павлова. - 2002. - Т. 9, № 2. - С. 26-27.
- Корнилов Н.Н. Применение препарата «Циклоферон» при дегенеративно-дистрофических заболеваниях коленного сустава: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 1999. - 20 с.
- Корнилов Н.Н., Новоселов К.А., Корнилов Н.В. Современные взгляды на этиопатогенез, принципы диагностики и консервативную терапию дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава // Травматология и ортопедия России. - 2002. - № 2. - С. 47-59.
- Коршунов Н.И. Клиническая и инструментальная оценка влияния «Алфлутопа» на состояние хрящевых и костных структур у больных с гоноартрозом // Научно-практическая ревматология. - 2003. - № 2. - С. 59.
- Лукина Г.В. Алфлутоп в терапии остеоартроза // Научно-практическая ревматология. - 2004. - № 3. - С. 1-3.
- Лукина Г.В., Сигидин Я.А. Хондропротективный препарат алфлутоп в лечении остеоартроза // Научно-практическая ревматология. - 2001. - № 2. - С. 51-53.
- Лучихина Л.В. Гиалуронат натрия и гилан G-F 20 в лечении артроза - долгосрочное наблюдение // Научно-практическая ревматология. - 2000. - № 4. - С. 67.
- Миронов С.П. Остеоартроз: современное состояние проблемы // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2000. - № 2. - С. 96-99.
- Насонова В.А. Итоги многоцентрового клинического исследования препарата структум в России // Терапевтический архив. - 2001. - Т. 73, № 11. - С. 84-87.
- Сергиенко А.В., Ивашев М.Н. Фармакологическое изучение алфлутопа, как хондропротектора в эксперименте // Научно-практическая ревматология. - 2004. - № 2. - С. 140.
- Цветкова Е.С. Современная терапия остеоартроза - патогенетическое обоснование // Терапевтический архив. - 2004. - Т. 76, № 5. - С. 77-79.
- Цурко В.В., Хитров Н.А. Остеоартроз // Терапевтический архив. - 2000. - Т. 72, № 5. - С. 62-66.
- Чичасова Н.В. Гликозамин и хондроитин в лечении остеоартроза // Русский медицинский журнал. - 2003. - Т. 11, № 23. - С. 1277-1279.
- Barclay T.S., Tsourounis C., Mc Cart G.M. Glucosamine // The annals of pharmacotherapy. - 1998. - Vol. 32, № 5. - P. 574-579.
- Brandt K.D. Diagnosis and nonsurgical management of osteoarthritis. Professional Communication. - New York: Williams and Wilkins, 2000. - 304 p.
- Creamer P., Hochberg M.C. Osteoarthritis // Lancet. - 1997. - Vol. 350, № 9076. - P. 503-509.
- Leeb B.F. A meta-analysis of chondroitinsulfate in the treatment of osteoarthritis // Osteoarthritis and cartilage. - 1999. - Vol. 7, № 1. - P. 130.
- Leeb В.F. A Metaanalysis of chondroitin sulfate in the treatment of Osteoarthritis // The journal of rheumatology. - 2000. - Vol. 27, № 1. - P. 205-211.
- Mc Alindon Т.Е. Glucosamin and chondroitin for the treatment of osteoarthritis. A systematic qualify assessment and meta-analysis // The journal of American Medical Association. - 2001. - Vol. 286, № 18. - P. 247-248.
- Mc Alindon Т.Е. Glucosamine and chondroitin for the treatment of osteoarthrosis. A systematic quality assessment and meta-analysis // The journal of American Medical Association. - 2000. - Vol. 283, № 15. - P. 1469-1475.
- Mc Alindon Т.Е. Glucosamine for Osteoarthritis: dawn of a new era? // Lancet. - 2001. - Vol. 357, № 9267. - P. 1469-1475.
- мMichel B.A. Chondroprotection through Chondrosutf: the Zurich study // Annals of the rheumatic diseases. - 2002. - Vol. 61, № 2. - P. 116.
- Pavelka K. Glucosamin sulfate and delay of progression of knee osteoarthritis // Archives internal medicine. - 2002. - Vol. 162, № 18. - P. 2113-2123.
Рецензенты:
Прокопьев Н.Я., д.м.н., профессор, профессор ГОУ ВПО «Тюменский государственный университет» Министерства образования и науки РФ, г. Тюмень;
Скрябин Е.Г., д.м.н., профессор, профессор кафедры ГОУ ВПО «Тюменская государственная академия» Минздравсоцразвития РФ, г. Тюмень.