Анализируется опыт лечения 1179 больных с «крупным» холедохолитиазом, полученный на базе Межтерриториального Центра хирургии печени и поджелудочной железы в период с 2000 по 2005 гг. Предпринята успешная попытка систематизировать различные подходы к лечению данной категории пациентов. На основе значительного фактического материала сформулирована этапная тактика лечения больных с холедохолитиазом и стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), предложен и подробно описан новый способ ассоциированной с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) на мочеточниковом стенте.
Актуальность темы. Под «крупным» холелитиазом мы понимаем холелитиаз, который не может быть устранен одной ЭПСТ ввиду несоответствия размера конкремента и диаметра интрапанкреатической части холедоха. Трудности лечения данной патологии обусловлены преобладанием пациентов пожилого и старческого возрастов, проблемами точной диагностики и множественностью хирургического лечения [1]. Хирургические операции при холедохолитиазе, особенно выполняемые в экстренном порядке у больных пожилого возраста, сопровождаются большим числом осложнений, а летальность достигает 15-30% (Родионов В.В. и соавт.,1986; Беляев А.А. и соавт., 1988; Мовчун А.А. и соавт., 1991; Classen M. et al., 1988).
Целью исследования является изучение возможности малоинвазивных методов лечения ЖКБ, осложненной «крупным» холелитиазом.
Материалы и методы исследования. Проведен анализ лечения 1179 больных с осложненными формами ЖКБ с 2000 по 2005 гг., средний возраст составил 67±2,5 года. Среди этих больных ЭПСТ в моноварианте было выполнена у 721 пациента. «Крупный» холелитиаз был у 270 больных. С 2000 г. в лечении данной категории больных стали широко применяться малоинвазивные методы лечения: ЭПСТ в различных вариантах, ЛХЭ с вмешательством на желчных протоках и без. Мы придерживаемся тактики этапного лечения больных с холедохолитиазом и стенозом БДС: I этап - ЭРХПГ, ЭПСТ (при необходимости с предварительной чрескожной холецистостомией (ЧЧХС) под лапароскопическим или ультразвуковым контролем) и II этап - ЛХЭ, лапароскопическая холедохолитотомия (ЛХЛТ). С 2002г. при невозможном выполнении на первом этапе эндоскопического вмешательства мы стали использовать методику ассоциированной с ЭПСТ ЛХЭ на антеградно проведенном через культю пузырного протока мочеточниковом стенте 6СН. Данная методика была использована при лечении 12 пациентов, при дооперационном обследовании которых были выявлены нарушения желчеоотока и конкременты холедоха. Эндоскопические способы разрешения данной ситуации были безуспешны в связи с отсутствием визуализации БСДК у 3 больных, невозможностью канюляции из-за палиллостеноза у 4 больных и опасностью выполнения атипичной ЭПСТ при точечной форме соска у 5 больных [2]. Метод заключается в том, что при выполнении ЛХЭ интраоперационно через культю пузырного протока вводится мочеточниковый стент 6 СН с находящимся в его просвете ригидным проводником. После выполнения интраоперационной холангиографии (у 8 больных диагностировались конкременты в общем желчном протоке, у 4 - папиллостеноз), стент проводится по холедоху через БСДК в двенадцатиперстную кишку, куда уже введен дуоденоскоп с находящемся в инструментальном канале игольчатым папиллотомом. После визуализации БСДК, последний рассекается на стенте игольчатым папиллотомом. При необходимости полученное отверстие расширялось стандартным папиллотомом, а подтянутый в холедох мочеточниковый стент после извлечения проводника оставлялся для дренирования холедоха и фиксировался в культе пузырного протока двумя клипсами. При использовании данной методики наблюдалось развитие в 1 случае панкреонекроза. Кровотечений, перфораций кишки не наблюдалось. Выполнение ЭПСТ предложенным способом дает:
- возможность визуализации и рассечения БСДК при его различных анатомических вариантах строения и расположения посредством антеградного введения мочеточникового катетера.
- возможность проведения ЭПСТ без предварительной классической канюляции атипическим способом, так как в некоторых случаях проведение классической канюляции БСДК невозможно ввиду анатомических особенностей или стеноза БСДК [3].
- защиту не только двенадцатиперстной кишки от возможной ретродуоденальной перфорации при выполнении папиллотомии, но и вирсунгова протока от дистантного воздействия диатермических токов благодаря нахождению в БСДК ригидного мочеточникового катетера.
- возможность произвести холангиографию (учитывая невозможность выполнения ЭРХПГ у данной категории больных)
- использовать введенный через культю пузырного протока мочеточниковый стент после ЭПСТ для дренирования билиарного дерева и для послеоперационного контроля за состоянием желчеоттока.
Больные выписывались на 7 сутки, дренаж холедоха удалялся на 14 сутки после контрольной фистулографии в амбулаторных условиях. Во всех случаях достигнуто полное выздоровление. Как правило, выполнение оперативного вмешательства после ЭПСТ сопровождалось техническими трудностями, связанными с развитием эмпиемы желчного пузыря, инфильтратом в области шейки желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки, наличием широкого и узкого пузырного протока. Очевидное преимущество этой лечебной тактики проявляется в том, что благодаря устранению неоперативным путем желчной интоксикации и застоя желчи в билиарном тракте, снимается угроза срочного оперативного вмешательства, достигается нормализация функций жизненно важных органов и систем. Т.о. отсроченные хирургические операции производятся с меньшим риском для больного и сопровождаются меньшей послеоперационной летальностью [4].
У 11 (0,93%) пациентов пожилого возраста, с высокими цифрами билирубина, холангитом и наличием тяжелой сопутствующей патологии мы выполнили ЭПСТ с назобилиарным дренированием. Назобилиарное дренирование позволяет поддержать адекватный отток желчи при сохранённом холедохолитиазе, контролировать объём желчеотделения и проводить санацию протоков при наличии клинических и эндоскопических признаков холангита, а также подготовить пациента к повторному эндоскопическому или хирургическому вмешательству.
При явлениях гнойного холангита, требовавшего установки назобилиарного зонда, сроки до выполнения оперативного вмешательства удлинялись до 10-15 суток, что было связано с общим тяжелым состоянием больных.
Наш собственный опыт показывает, что даже при извлечении конкрементов размером менее 10-15 мм могут возникнуть существенные трудности. Это обусловлено несоответствием диаметров камня и образованного устья холедоха. С этой целью в настоящее время используются различные методы внутрипротокового разрушения камней: механическая, электрогидравлическая, лазерная, ультразвуковая и экстракорпоральная литотрипсия. Механическая литотрипсия является наиболее простой технически, а электрогидравлическая и лазерная требуют дорогостоящего оборудования.
Основными показаниями к проведению данного вмешательства считаем:
-наличие конкремента, размеры которого превышают диаметр устья холедоха после ЭПСТ;
-холедохолитиаз при стенозе терминального отдела холедоха;
-дивертикул БСДК, ограничивающий протяженность рассечения БСДК.
Основными противопоказаниями к проведению данного вмешательства считаем:
-гигантские размеры конкремента, когда диаметр камня превышает размеры петли для литотрипсии;
-расположение конкрементов в ряд в виде цепочки, что не дает возможность раскрыться корзинке в просвете холедоха;
-вклинение конкремента в интрапакреатическую часть холедоха;
Экстрактор типа Дормиа применялся у 46 (3,9%)больных, с предварительной литотрипсией у 20 (1,6%) пациентов. Для удаления конкрементов корзина с заполненным контрастом просветом заводилась проксимальнее камня и открывалась. Затем производилось контрастирование протока. Захват конкремента производился путем маневрирования корзиной и эндоскопом. После захвата конкремента он удалялся вместе с корзиной в просвет двенадцатиперстной кишки. При выполнении литоэкстракции у 6 пациентов наблюдалось вклинение корзины. При этом корзина открывалась и сдвигалась проксимальнее, что приводило к освобождению корзины от камня и позволило избежать экстренных оперативных вмешательств.
ЛХЭ в сочетании с холедохолитотомией и дренированием холедоха в различных вариантах выполнено 21 (1,7%) больного при безуспешности или невозможности механической литотрипсии. Лапароскопическая холедохолитотомия во всех случаях сопровождалась холедоскопией и интраоперационной холангиографией, позволявших визуально оценить состояние билиарного дерева и адекватность желчеоттока. Холедохоскопия осуществляется через холедохотомическое отверстие и позволяет определить проходимость дистального отдела холедоха и папиллы, дифференцировать характер воспаления внутренней стенки желчных протоков. В послеоперационном периоде только в одном случае наблюдалось наружное желчеистечение.
За последние 5 лет прямые вмешательства выполнялись только при невозможности эндоскопически разрешить билиарную гипертензию - стенозы БСДК - 15 больных (1,2 %), крупные камни - 64 больных (5,4%), вколоченные надсосочковые конкременты - 28 больных (2,3 %), грубая деформация двенадцатиперстной кишки - 5 (0,4%) больных, у больных после резекции желудка по Бильрот-II - 12 (1,0%) больных. Только технические трудности, обусловленные наличием плотного инфильтрата в области шейки пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки, нарушающие анатомические ориентиры из-за выраженного перифокального воспаления, обусловливали необходимость конверсии, что наблюдалось у 28 больных и составило 2,3% от общего количества видеолапароскопических операций.
При синдроме Мирризи (35 больных (2,9%)) во всех случаях производилось холецистэктомия с ликвидацией свища, при этом дренирование холедоха по Вишневскому проводилось в 6 случаях, по Керу - в 15 случаях, по Холстеду - в 1 случае. Наложение ХДА выполнено в 5 случаях. Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия выполнена в 3 случаях.
Во всех остальных случаях, применялись малоинвазивные эндоскопические и лапароскопические методы лечения с общей летальностью 1,2%. При «крупном» холедохолитиазе используем методику этапного лечения, заключающуюся в выполнении на первом этапе достаточной ЭПСТ, при необходимости назобилиарного дренирования для купирования явлений гнойного холангита и механической желтухи [5]. На втором этапе выполняем механическую литотрипсию и литоэкстракцию корзинкой Дормиа. Следующим этапом выполняется ЛХЭ (при отсутствии противопоказаний). Данная методика использовалась у 22 больных, летальных исходов не наблюдалось.
Результаты и обсуждение.
Основным методом лечения больных с холедохолитиазом и механической желтухой является ЭПСТ, позволившей снизить летальность у больных с осложненными формами ЖКБ в 1,5 раза. При невозможном эндоскопическом разрешении билиарной гипертензии следует использовать ЛХЭ и холедохолитомию с наружным дренирование желчных путей. Лапаротомные доступы при осложненном холедохолитиазе мы в настоящее время рассматриваем как вынужденные вследствие безуспешности или невозможности выполнения эндо- или лапароскопических методов лечения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
- Клименко Г.А. // Анналы хирургической гепатологии. 1998. Т. 3. № 3. С. 4
- Шестаков А.Л., Юрасов А.В., Мовчун В.А., Тимошин А.Д. // Хирургия. 1999. № 2. С. 3
- Милонов О.Б., Кадощук Т.А., Андросов С.И. // Хирургия. 1988. № 5. С. 4
- Могучее В.М., Прикупец В.Л., Митрофанова Г.М. Интраоперационная холангиоскопия.// Хирургия. 1997. №6. С. 4
- Waters G.S., Crist D.W., Davoudi M., Gadacz T.R. // Am Surgery. 1996. Apr. P.