Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Введение

Заболеваемость и смертность от острых нарушений мозгового кровообращения, несмотря на различные многочисленные методы первичной и вторичной профилактики, в России, в США, в странах Восточной Европы остается очень высокой с появившейся тенденцией к росту. Заболеваемость инсультом в России составляет 2,5-3,0 случая на 1000 населения в год. В структуре общей смертности доля острых нарушений мозгового кровообращения в нашей стране составляет 21,4%, а инвалидизация после перенесенного инсульта занимает первое место среди всех причин первичной инвалидности [3]. Сохраняется высокая смертность от инсульта: в течение первого месяца с момента заболевания умирают 15-20% больных, до 75% больных, перенесших инсульт, остаются инвалидами. К трудовой деятельности возвращаются не более 10- 12%, 10% становятся тяжелыми инвалидами и нуждаются в постоянном постороннем уходе [5].

В связи с этим необходимость комплексной реабилитации больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, определяет социальную и экономическую значимость восстановительного лечения [2].

Цель исследования

Провести катамнестическое исследование по оценке степени восстановления неврологического дефицита, активности повседневной жизнедеятельности, степени социальной дезадаптации у пациентов с ишемическим инсультом в процессе проведения медицинской реабилитации.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 200 пациентов (основная группа исследуемых - 100 человек, контрольная группа - 100 человек) в возрасте от 39 до 70 лет. Все больные находились на стационарном лечении в связи с внезапно развившимся церебральным ишемическим инсультом.

Основная группа после проведенного фармакологического лечения в неврологическом отделении (среднее число койко-дней 13,84±0,2) переводилась в отделение реабилитации, где в течение 14 койко-дней получала комплексное восстановительное лечение. Контрольная группа после проведения фармакологического лечения в неврологическом отделении (среднее число койко-дней 14,16±0,3) выписывалась на амбулаторное лечение (медицинская реабилитация не проводилась) с последующим контрольным осмотром через 14 дней.

В основной группе исследуемых мужчин было 60 (средний возраст 59,5±0,9; max - 70, min - 39), женщин - 40 (средний возраст 59,5±0,9; max - 70, min - 47). В контрольной группе исследуемых мужчин было 51 (средний возраст 62,8±0,6; max - 70, min - 56), женщин - 49 (средний возраст 63,3±0,6; max - 70; min - 53). Преобладали больные среднего возраста и старше.

Больные включались в обследование методом случайной выборки. Основными заболеваниями, на фоне которых произошло развитие ишемического инсульта, в нашем исследовании явилось сочетание артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза. По темпу развития у всех больных наблюдалось острое развитие ишемического инсульта.

Наблюдалась полушарная и стволовая локализация очага поражения. В основной группе у 35 исследуемых (из них мужчин - 19, женщин - 16) ишемический инсульт развился в бассейне правой средней мозговой артерии (частичное поражение каротидного бассейна), у 40 исследуемых (из них мужчин - 28, женщин 12) - в бассейне левой средней мозговой артерии (частичное поражение каротидного бассейна), у 25 (мужчин - 14, женщин - 11) - в вертебрально-базилярном бассейне.

В контрольной группе у 35 исследуемых (из них мужчин - 17, женщин - 18) ишемический инсульт развился в бассейне правой средней мозговой артерии (частичное поражение каротидного бассейна), у 40 исследуемых (из них мужчин - 22, женщин -18) - в бассейне левой средней мозговой артерии (частичное поражение каротидного бассейна), у 25 (мужчин - 12, женщин - 13) - в вертебрально-базилярном бассейне.

Критериями исключения из групп являлся возраст больного старше 70 лет, наличие у больного угнетенного сознания выше оглушения I по шкале Глазго на момент поступления в стационар (т.е. на момент развития инсульта), наличие онкологического заболевания, судорожного синдрома, заболевания системы крови, сердечная недостаточность 2-3-го функционального класса (ФК), стенокардия 4-го ФК, сосудистая деменция, острый инфаркт миокарда, острая и хроническая почечная и печеночная недостаточность, хронические обструктивные заболевания бронхолегочного аппарата с дыхательной недостаточностью выше 2-й степени, хронической легочно-сердечной недостаточностью, декомпенсированными заболеваниями эндокринной системы, острой или обострением хронической патологии органов брюшной полости и малого таза.

Все пациенты, поступающие на восстановительное лечение, оценивались специалистами специально созданной мультидисциплинарной бригады. Совместно определялся реабилитационный диагноз, план реабилитационного лечения, эффективность реабилитации, реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз, разрабатывалась индивидуальная программа реабилитации. Устанавливались контакты с участковым или семейным врачом, а также со службами социальной помощи для решения вопросов, связанных с возвращением больных в общество.

Результаты исследования

Оценка результатов реабилитации проводится по двум основным направлениям: степень выраженности клинических проявлений и степень нарушения жизнедеятельности [10]. Уровень неврологического дефицита проще всего оценивать по балльной шкале [12]. Однако оценка в баллах достаточно субъективна. Для объективизации двигательных нарушений у постинсультных больных наиболее адекватными являются биомеханические методики исследования. Биомеханическое обследование постинсультных больных предполагает измерение объема и темпа движений в суставах верхней конечности, мышечной силы кисти, скорости дифференцированных движений пальцев, асимметрии длины шага больной и здоровой нижней конечности, скорости ходьбы [10].

К настоящему времени разработаны разнообразные компьютеризированные системы, предназначенные для биомеханического исследования двигательных функций и походки [7]. Их также можно использовать в целях контроля за эффективностью лечения, однако далеко не все реабилитационные учреждения располагают таким оборудованием.

Оценка нарушенных двигательных функций проводится в процессе восстановительного лечения с интервалом в десять дней; результаты этой оценки лежат в основе коррекций назначаемых лечебных воздействий [12].

В качестве инструмента измерения нарушений жизнедеятельности постинсультных больных удобнее всего использовать модифицированный индекс активности повседневной жизни Бартела. При наличии речевых и когнитивных расстройств целесообразнее применять опросник FIM (Functional Independence Measure, англ.), разработанный Американской Академией физической терапии и реабилитации, который, хотя и более трудоемок, но содержит блок вопросов, касающихся состояния высших корковых функций.

Социальные последствия церебральных инсультов не ограничиваются только нарушением бытовой активности, обычно значительно страдает и общественная активность. Однако тесты для определения степени ограничений общественной активности разработаны в значительно меньшей степени. В ряде случаев пункты, отражающие социальную активность, включают шкалы, предназначенные для оценки нарушений бытовой жизнедеятельности. Наиболее удачным инструментом для измерения уровня социальных ограничений является опросник Craig Handicap Asses-semsnt and Reporting Technique (CHART), также разработанный Американской Академией физической медицины и реабилитации. Пять шкал этого опросника (потребность в постороннем уходе, мобильность, социальная интеграция, занятость и экономическая независимость) отражают те направления, которые были определены ВОЗ в качестве основных при характеристике уровня социальных ограничений.

Подсчет баллов по разделам опросников производится при приеме на реабилитацию и на момент выписки больного из реабилитационного учреждения; полученные данные помогают планировать медико-социальные реабилитационные мероприятия в период пребывания больного в реабилитационном учреждении, оценивать эффективность проведенной реабилитации и давать конкретные рекомендации больному при его выписке.

В нашем исследовании динамика восстановления постинсультных больных оценивалась в баллах и рассчитывалась как разница между баллами, выраженными в процентах, полученными по шкале неврологических нарушений (шкале инсульта), шкале активности повседневной жизнедеятельности Бартела, Оксфордской шкале социальной дезадаптации [7] при поступлении на восстановительное лечение и после его проведения. Полученные данные сравнивались с результатами контрольной группы, которые оценивались по тем же параметрам, но без проведения восстановительного лечения.

Средний балл основной и контрольной групп в процессе восстановления (%) (p<0,05) 

*П - поступление в стационар; В - выписка из стационара; Р - окончание реабилитации; КО - контрольный осмотр

Обсуждение

Эффективность реабилитации больных с постинсультными двигательными расстройствами определяется динамикой восстановления двигательных функций, бытовой и социальной активности пациентов [4]. Традиционно считается, что в нейрореабилитации основным методом является наблюдение врача и получение детальной информации о функциональном состоянии или о функциональных резервах больного и отражение этих данных на специальных шкалах. В сфере здравоохранения в качестве основного метода для оценки эффективности реабилитации используются опросники. Однако в настоящее время отмечается тенденция к более широкому применению опросников и в нейрореабилитации для оценки восприятия больным его функционального статуса и качества жизни [1]. Причем при оценке степени инвалидизации больного и социальной адаптации обычно измеряются не физические параметры, а качественные показатели и данные самоучета больных.

Методы оценки степени инвалидизации не столь специфичны для различных заболеваний; в их основе чаще лежит оценка независимости индивидуума от посторонней помощи в повседневной жизни. При этом анализируются не все ее виды, а только наиболее значимые, наиболее общие из рутинных действий человека [4].

Выводы

Проведенный контроль за динамикой восстановления неврологического дефицита, активности повседневной жизнедеятельности и степени социальной дезадаптации показал высокую надежность и валидность применяемых шкал при проведении медицинской реабилитации у постинсультных больных. Использование данных шкал позволило эффективно контролировать в динамике и корригировать проводимое восстановительное лечение.

Список литературы

1. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии: Руководство для врачей и научных сотрудников. - М., 2004. - 432 с.
2. Богданов Э.И., Тахиева Ф.В. Индекс Бартела в оценке восстановления больных, перенесших мозговой инсульт в остром периоде заболевания // Неврологический вестник. - 2002. - Т. XXXIV №3. - С. 59- 60.
3. Гусев Е.И. Современный взгляд на проблему инсульта // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2003. - №9. - С. 3-5.
4. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шведков В.В. Жизнь после инсульта. - М.: Миклош, 2002. - 46 с.
5. Макаров А.Ю., Помников В.Г. Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы / под ред. А.Ю. Макарова. - СПб.: ООО «Золотой век», 1998. - 600 с.
6. Brott T., Adams H.P., Olinger C.P. et al. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale // Stroke. - 1989. - Vol. 20. - P. 864-870.
7. Cook L., Smith D., Truman G. Using functional independence measure profiles as an index of outcome in the rehabilitation of brain-ingured patients // Arch. Phys. Med. Rehab. - 1994. - №75. - P. 390-393.
8. Godbout C.J., Johns J.S. In: Physical medicine and rehabilitation. - P.J. Potter et al. (eds.): Medicine, 2002. - 824 р.
9. Granger C.V., Kelly-Hayes M., Johnston M. et al. Quality and outcome measures for medical rehabilitation / In: R. Braddom. Physical medicine and rehabilitation. - W.B. Saunders Company, 1996. - P. 239- 252.
10. Heinemann A., Linacre J., Wright B., Hamilton B., Granger G. Relation-ships between impairment and physical disability as measured by the functional independence measure // Arch. Med. Rehabil. - 1993 - Vol. - 74. - P. 556-573.
11. Wade D.T. Measurement in neurological rehabilitation // Oxford University Press. - 1992. - P. 123-141.
12. Worlow C.P., Dennis M.S., Sudlow C. et al. Very early risk of stroke after a first transient ischemic attack // Stroke. - 2003. - Vol. 362. - P. 1211-1224.