Научный журнал

Фундаментальные исследования

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Таблица 3

Морфометрические показатели биоптата слизистой оболочки дистального отдела двенадцатиперстной кишки при атипичной целиакии

Примечание. p – статистически значимые различия между группами.

Из 267 пациентов, входивших в группу риска, 62 имели чрезвычайно высокую концентрацию тТГ IgA и IgG. Существует мнение, что даже превышение тТГ в 10 и более раз не позволяет обойтись без биопсии слизистой оболочки тонкой кишки и морфологического исследования биоптата в отсутствие обследования на эндомизийные антитела и генетические исследования [2,3]. IgA АГА выявлены у трех пациентов в малых концентрациях, у 156 – концентрация IgG АГА была еще ниже (p < 0,05). 62 ребенка, у которых, были обнаружены высокоположительные маркеры к тТГ и АГА, имели следующие клинические признаки заболевания (табл. 2).

Основными клиническими признаками являлись отставание в росте у 46 (74,2 ± 5,6) пациентов, неврологические расстройства у 33 (53,2 ± 6,3) пациентов, дефицит массы тела у 32 (51,6 ± 6,4) пациентов, анемия у 19 (30,6 ± 5,9) пациентов, атопический дерматит у 16 (25,8 ± 5,6) пациентов.

Среди ассоциированных заболеваний мы отметили сахарный диабет I типа, которым страдали 2 ребенка, один из них имел несколько симптомов: дефицит массы тела, низкий рост, анемию, задержку полового развития, рецидивирующие ОРВИ.

С целиакией дифференцируют все болезни, сопровождающиеся диареей и абдоминальными явлениями, мальабсорбцией, аллергическими и другими энтеропатиями, иммуноконфликтными состояниями. При этом в большинстве исследований дело заканчивается выводом о необходимости серологических исследований, а затем взятия биоптата и поисков патогномоничной для целиакии морфологической картины. Получается, что любая дифференциальная диагностика включает «золотой стандарт» морфологического исследования биоптата, при положительном результате которого отпадает необходимость в дифференциальной диагностике. Прийти же к необходимости взятия биоптата заставляет совокупность перечисленных выше симптомокомплексов с высоким титром к тТГ. Уместно заметить, что каждый из существующих морфологических признаков в отдельности не является достаточным для установления диагноза «целиакия». Все они могут наблюдаться и при других заболеваниях, но в сочетании друг с другом позволяют надежно верифицировать диагноз целиакии.

Большое затруднение вызывает дифференциальная диагностика у детей до года и немногим более. В данном случае биопсия может быть отсрочена только строгим соблюдением безглютеновой диеты и наблюдением за состоянием ребенка [2]. Проводя диагностику атипичной целиакии в нашей работе, мы обследовали детей старше 3-х лет.

Клинические симптомы и результаты серологических исследований позволили нам выделить группу из 62 человек, подозрительных на наличие атипичной формы целиакии. С согласия родителей проводилось эндоскопическое исследование, которое позволяло, во-первых, убедиться в неблагополучии состояния слизистой тонкой кишки, во-вторых, с соблюдением всех правил получить биоптаты, по которым устанавливался окончательный диагноз. Подчеркиваем, что исследование биоптатов тонкой кишки проводилось у этих пациентов впервые.

Существует представление [2], что только манифестирующая целиакия позволяет уточнить диагноз.

В табл. 3 приведены результаты морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки у детей.

Нами подвергнуты морфологическому исследованию биоптаты СО дистального отдела двенадцатиперстной кишки 62 пациентов, у которых при клинико-лабораторном обследовании подозревалась атипичная форма целиакия. У 59 детей основной группы полученные результаты подтвердили наличие целиакии. У 3 из 62 пациентов с положительными серологическими маркерами мы не получили достоверной разницы (p > 0,05) с группой сравнения, куда вошли 60 детей с хроническими заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта.

Как видно из табл. 3, толщина СО тонкой кишки в группе сравнения составляла 749,38 ± 16,2 мкм, с большой степенью достоверности превышая таковую в основной группе (p < 0,05). Однако, фактически, уменьшается не вся толщина СО, а лишь ее всасывательная поверхность за счет атрофии ворсинок.

Высота ворсинок в основной группе была достоверно меньше (p < 0,05), чем в группе сравнения. Глубина крипт в основной группе достоверно превышала таковую в группе сравнения (p < 0,05). Вследствие увеличения глубины крипт суммарная толщина СО тонкой кишки изменялась незначительно, благодаря чему морфологи ввели термин «гиперрегенераторная атрофия». При этом соотношение высоты ворсинок к глубине крипт было достоверно ниже в основной группе (p < 0,05).

Количество МЭЛ в расчете на 100 энтероцитов в основной группе более чем в 2 раза превышало эту цифру в группе сравнения (p < 0,05). Увеличение количества межэпителиальных лимфоцитов на 100 энтероцитов отражает иммунный характер воспаления в СО кишечника и является дебютом изменения при целиакии. У здорового человека количество их не должно превышать 30–40 на 100 энтероцитов. Таким образом, правы авторы, утверждающие, что на действие глиадина СО тонкой кишки отвечает набором стереотипных реакций. К ним, в первую очередь, относят атрофию и инфильтрацию иммунокомпетентными клетками. Атрофия характеризуется уменьшением или полным исчезновением ворсинок, т.е. функционального отдела СО и гиперплазией генеративного отдела, т.е. крипт [4, 5, 6] рассматривает гиперрегенераторную атрофию как адаптивную реакцию СО тонкой кишки, направленную на обеспечение целостности ее защитного барьера, который и разрушает глиадин.

Что касается 3 детей с положительными серологическими маркерами на целиакию, не вошедших в основную группу, то все их показатели не отличались от группы сравнения.

Заключение

Таким образом, из 62 детей с положительными результатами серологического исследования на целиакию, подвергнутых эндоскопическому исследованию и биопсии, результаты морфологического исследования биоптатов позволили подтвердить диагноз целиакии у 59 и считать диагноз целиакии отрицательным у 3 детей. После морфометрии был снят диагноз целиакии у 2 детей с повышенной кровоточивостью и одного – страдающего сахарным диабетом I типа. Тот факт, что при погрешностях в диете нет положительной динамики в морфологической картине, позволяет нам утверждать, что атипичная целиакия – это «целиакия в развитии» или несвоевременно диагностированная форма целиакии.

Рецензенты:

Цеймах Е.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии, ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г. Барнаул;

Шереметьева И.И., д.м.н., профессор, профессор кафедры психиатрии и наркологии, ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г. Барнаул.