Научный журнал

Фундаментальные исследования

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Катаманова Е.В. 1 Шевченко О.И. 1 Лахман О.Л. 1, 2 Ещина И.М. 3

---

1 ФГБУ «Восточно-Сибирский научный центр экологии человека» СО РАМН

2 ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

3 Санаторий-профилакторий «Родник» НК «Роснефть»

В статье представлены результаты динамического клинического наблюдения за стажированными рабочими, контактировавшими с ртутью, винилхлоридом, пациентами в отдаленном периоде интоксикаций ртутью и комплексом токсических веществ. В работе использован комплекс клинических, нейрофизиологических, психологических, статистических методов. Динамическое наблюдение за пациентами, контактировавшими на производстве с винилхлоридом и ртутью, выявило нарастание органического расстройства личности и когнитивных нарушений. Кроме того, отмечалось прогрессирование токсической энцефалопатии у пациентов с отдаленными последствиями интоксикации ртутью и комплексом токсических веществ с формированием органического расстройства личности. Ведущими среди интеркуррентных заболеваний у пациентов с хронической ртутной интоксикацией являются болезни органов чувств, системы кровообращения, которые служат одним из факторов прогрессирования нейроинтоксикации.

Статья в формате PDF

395 KB

профессиональные нейроинтоксикации

клиническая симптоматика

ртутная интоксикация

винилхлорид

комплекс токсических веществ

токсическая энцефалопатия

1. Гланц С. Медико-биологическая статистика. – М.: Практика, 1995.

2. Драпкина О.М. ИБС: Основные направления терапевтического воздействия. Справочник поликлинического врача. – 2005. – № 03(1). – С. 8–11.

3. Дьякович М.П., Катаманова Е.В., Казакова П.В. Количественная оценка динамики фактического здоровья лиц, подвергавшихся воздействию паров ртути на производстве: отдаленный период интоксикации // Вестник РАМН. – 2013. – № 2. – С. 12–18.

4. Каляганов П. И. Клиническая характеристика начальных проявлений хронического воздействия винилхлорида // Медицина труда и промышленная экология. – 2002. – № 4. – С. 29–32.

5. Катаманова Е.В., Шевченко О.И., Лахман О.Л. Нарушения высших психических функций при энцефалопатии различного генеза / Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. – 2012. – № 1(83) – С. 26–31.

6. Перламутров Ю.Н., Соловьев А.М. Псориаз и современные методы его лечения. Дерматовенерология. – 2004. – № 5. – С. 38–43.

7. Шилов В.В., Чащин В.П., Великова В.Д. и др. Острые и хронические отравления ртутью. – СПб.: Издат. дом СПбМАПО, 2006. – 265 с.

Ранее выполненными исследованиями в ходе динамического наблюдения за больными хронической ртутной интоксикацией (ХРИ) и ликвидаторами пожаров с последствиями острого воздействия комплекса токсических веществ (ИКТВ) установлено, что после прекращения производственного контакта с ртутью и спустя несколько лет после отравления нередко наблюдается нарастание церебрально-органической симптоматики с формированием синдрома энцефалопатии [5]. В дальнейшем, при прогрессировании токсического поражения мозга снижение познавательных функций ограничивает трудовую деятельность и затрудняет социальную адаптацию больных. Медленное прогрессирование патологии нервной системы у больных в постконтактном периоде хронической ртутной интоксикации свидетельствовало, что профессиональное заболевание является отправной точкой прогредиентного дегенеративного процесса в ЦНС, токсической энцефалопатии. Клинические проявления поражения ЦНС долгое время могут сглаживаться компенсаторными механизмами, однако дальнейшее присоединение артериальной гипертензии, ИБС, сахарного диабета и психотравмирующих ситуаций вызывает срыв компенсации, что ведет к прогрессированию токсической энцефалопатии [3].

Целью настоящего исследования явилось выявление особенностей клинических проявлений в динамике формирования и прогрессирования профессиональных нейроинтоксикаций, вызванных воздействием ртути, винилхлорида и комплекса токсических веществ.

Материалы и методы исследования

Обследованы 156 пациентов, из них 32 стажированных работника, подвергающихся воздействию ртути (I группа); 47 стажированных работников, занятых в производстве винилхлорида (ВХ) (II группа); 11 человек с диагнозом последствий ИКТВ на пожаре высокой степени сложности (III группа), 36 пациентов в отдалённом периоде ХРИ – IV группа. Все пациенты были сопоставимы по возрасту (45,4 ± 3,8; 46,9 ± 4,7; 46,5 ± 4,4 и 50,7 ± 4,5 лет, р > 0,05). В связанной выборке, для оценки динамики клинических и нейрофизиологических параметров, обследовано 89 пациентов I–IV групп – 23; 19; 11 и 36 человек соответственно. Динамическое обследование в I и II группах проводилось в двух точках (2007 и 2010 г.), а в III и IV – в трех точках (2001, 2007 и 2010 г.).

Клиническое обследование пациентов проводилось согласно Федеральным стандартам оказания медицинской помощи, при постановке диагнозов основывались на классификационных критериях болезней и состояний по МКБ X пересмотра. В работе использован комплекс клинических, нейрофизиологических (компьютерная ЭЭГ с определением, слуховых зрительных, когнитивных вызванных потенциалов (СВП, ЗВП, КВП) на базе компьютерного многофункционального комплекса «Нейрон-Спектр-4» и ультразвуковая допплерография сосудов головы с проведением гипервентиляционной, гиперканнической и антиортостатической проб, на анализаторе ультразвуковых допплеровских сигналов кровотока «Сономед-300»); психологических (определение уровней депрессии по шкале В. Зунга, личностной и реактивной тревожности по методике Спилбергера-Ханина, состояния зрительной образной, оперативной памяти, объёма вербальной кратковременной и долговременной памяти) методов исследования.

Для математико-статистической обработки данных использовали Statistica for Windows v. 8 Ru [1].

В соответствии с требованиями Комитета по биомедицинской этике, утвержденными Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (2000), обследование проведено с письменного информированного согласия пациентов, соответственно приказу Минздрава РФ № 266 (от 19.06.2003 г.), работа не ущемляла права и не подвергала опасности благополучие субъектов исследования.

Результаты исследования
и их обсуждение

Клиническая картина патологии нервной системы группы стажированных работников, контактирующих с ртутью, в основном была представлена астеническим (эмоционально-лабильным) расстройством (69,5 %) с синдромом вегетативной дисфункции с периферическими вегетативными нарушениями в конечностях, кардиоваскулярными нарушениями (56,5 %). Когнитивные нарушения, выявляемые при психологическом тестировании, носили легкий характер и встречались у 21,7 %. У лиц с диагнозом энцефалопатии сочетанного сосудистого
и токсического генеза (8,5 %) регистрировался вестибуло-координаторный синдром и органическое расстройство в 2,7 % случаев. Гиперкинетический синдром наблюдался у 15,3 % пациентов, и у 6,4 % обследованных неврологической патологии не выявлялось.

Клиническая картина патологии нервной системы стажированных рабочих, контактирующих с винилхлоридом, также, была представлена астеническим (эмоционально-лабильным) расстройством (52,6 %) и вегетативной дисфункцией с периферическими вегетативными нарушениями в конечностях, кардиоваскулярными нарушениями (47,3 %). Когнитивные расстройства носили легкий характер, встречались у 16,2 %. При энцефалопатии сосудистого и токсического генеза (8,1 %) регистрировалось органическое расстройство в 2,7 % случаев и при профессиональном заболевании – у 2,7 % обследованных. Гиперкинетический синдром наблюдался у 5,4 % пациентов. У 10,5 % данной группы неврологической патологии не наблюдалось. Сопутствующая патология характеризовалась наличием хронических форм заболеваний желудочно-кишечного тракта в виде гастритов и гастродуоденитов 50,0 %, что согласуется с литературными данными [4], нейросенсорной тугоухости 36,8 %, что связано с вредным производственным фактором – шумом. Частота распространенности других соматических заболеваний не превышала популяционных показателей.

В группе пациентов в отдаленном периоде ИКТВ токсическая энцефалопатия наблюдалась у 84,6 %, астеническое расстройство составляло 23,1 % случаев, органическое расстройство личности – 69,2 % случаев с когнитивными нарушениями. Вегетативная дисфункция регистрировалась в 46,2 %, полиневропатия конечностей в 91,6 %, вестибуло-координаторные нарушения в 30,8 % случаев. Особенностью соматической патологии являлось наличие патологии желудочно-кишечного тракта (76,9 %), проявляющейся хроническими гастритами, персистирующими гепатитами, что, вероятно, связано с гепатотропностью некоторых компонентов токсических веществ, выделявшихся на пожаре (таблица).

В группе пациентов в отдаленном периоде профессиональной ХРИ – I стадия заболевания регистрировалась в 8,4 % случаев, II стадия – в 89,3 % и III стадия в 2,3 % случаев. Частота токсической энцефалопатии составила 91,6 %, органического расстройства личности и когнитивных нарушений – 80,5 %. Астеническое расстройство было выявлено в 29,4 % случаев, вегетативная дисфункция в 55,6 % случаев, гиперкинетический синдром у 22,2 %, полиневропатия конечностей у 5,6 %, вестибуло-координаторные нарушения у 33,4 %, пирамидный синдром у 5,6 % пациентов. Среди
сопутствующей патологии выявлялась артериальная гипертония у 76,7 % и ИБС у 54,7 % обследованных, превышающая общепопуляционные значения [2]. Регистрировались, также – атрофия зрительных нервов – 8,3 %, парадонтоз – 13,8 %, патология эндокринной системы (сахарный диабет – 12,3 %, поражение щитовидной железы – 8,3 %), что согласуется с литературными данными о распространенности заболеваний щитовидной железы, расстройства питания и нарушения обмена веществ у пациентов, подверженных хроническому воздействию ртути [7], и псориаз, имеющий аутоиммунный механизм развития, (5,8 %), превысившией общепопуляционный показатель распространенности в 5 раз [6].

Распространенность сопутствующей патологии в группах, на 100 обследованных

Примечание. * – различия статистически значимы при р < 0,05, по сравнению с IV группой; АГ – артериальная гипертония, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ЖКТ – желудочно-кишечный тракт, НСТ – нейросенсорная тугоухость.

В ходе динамического наблюдения за стажированными рабочими, контактирующими с ртутью, произошло ухудшение клинической симптоматики с нарастанием эмоционально-личностных нарушений, вестибуло-координаторных расстройств, усугублением нарушений когнитивного потенциала (рис. 1). Органическая природа нарастания неврологического дефицита подтверждалась ухудшением параметров ЗВП (в виде достоверного, р < 0,05, изменения показателей амплитуды Р1 с 2,2 ± 0,3 до 1,6 ± 0,3 мкВ и латентности Р3 с 380,7 ± 27,6 до 430,2 ± 25,7 мс), СВП (статистически значимое, р < 0,05, изменение показателя амплитуды N1-P2 с 3,3 ± 0,6 до 2,3 ± 0,5 мкВ и латентности P2 с 198,1 ± 21,6 до 304,2 ± 20,7 мс) и КВП (статистически значимое, р < 0,05, изменение показателя амплитуды Р300 с 2,2 ± 0,5 до 1,7 ± 0,4 мкВ).

Наблюдения за пациентами, контактирующими на производстве с ВХ, выявили отрицательную динамику в клинической симптоматике. Отмечено достоверное (р < 0,05) нарастание органического расстройства личности с 5,4 до 15,7 % и когнитивных нарушений с 16,2 до 42,1 % (рис. 1). У 1 пациента данной группы прогрессирование клинической симптоматики и ее специфика позволили установить профессиональную интоксикацию винилхлоридом. Подтверждающим фактом влияния винилхлорида на нервную систему и прогредиентное течение патологии нервной системы являлось изменение показателей ЗВП (увеличение латентности Р1 с 128,5 (122–134) до 162,0 (157–169) мс) и статистически значимое уменьшение амплитуды Р200 в динамике обследования с 2,7 (2,5–3) до 1,9 (1,4–2) мкВ. Отмечалось статистически значимое (р < 0,05) увеличение уровня депрессии с 38 (32–41) до 45 (42–49) баллов, изменение когнитивных функций со снижением концентрации внимания с 570,8 (379–650) до 367,5 (213–512) баллов и кратковременной памяти с 8,3 (7–8,5) до 7,6 (7–8) баллов. Динамическое наблюдение за сопутствующей патологией не выявило статистически значимого прогрессирования заболеваний.

Динамическое наблюдение за клинической картиной последствий ИКТВ на пожаре обнаружило отрицательную динамику в виде достоверного нарастания органического расстройства с 36,3 до 90,9 %, когнитивных с 18,2 до 81,8 % и эмоционально-волевых нарушений с 27,2 до 63,6 % и вестибуло-координаторных расстройств с 9,1 до 54,5 % (рис. 2). Наблюдалась отрицательная динамика со стороны показателей реактивности сосудов, со снижением эластико-тонических свойств артерий, индекс реактивности церебральных сосудов при проведении антиортостатической пробы статистически значимо ухудшился с 1,0 (0,8–1,2) до 1,2 (1–1,2). При анализе динамики сопутствующей патологии было выявлено статистически значимое (р < 0,05) увеличение числа лиц с артериальной гипертонией (с 36,3 до 90,9 %), и ИБС с 18,2 до 45,4 %.

Рис. 1. Динамика неврологической симптоматики у стажированных пациентов, контактировавших с ртутью и винилхлоридом. Примечание. * – различия статистически значимы, при р < 0,05 по сравнению с 2007 г.

Рис. 2. Динамика неврологической симптоматики у пациентов с ХРИ в отдаленном периоде и пациентов с ИКТВ. Примечание.* – различия статистически значимы по сравнению с предыдущим периодом, при р < 0,05

В ходе динамического наблюдения за пациентами с ХРИ в отдаленном периоде установлено утяжеление стадии заболевания с I до II и III стадии у 36,0 % пациентов. Достоверно увеличилось число лиц с токсической энцефалопатией с 55,7 до 91,8 %, основными проявлениями которой являлись органическое расстройство личности (с 48,6 до 78,5 %) с когнитивными (с 55,7 до 97,3 %) и эмоционально-волевыми нарушениями (с 55,7 до 97,3 %), кроме того, было отмечено увеличение пациентов с вестибуло-координаторными расстройствами с 10,8 до 32,4 %, атаксическим и мозжечковым синдромом с 10,8 до 32,4 % (рис. 2). Клиническое ухудшение симптоматики ртутной интоксикации было подтверждено психологическим тестированием,
в динамике отмечено достоверное уменьшение показателей, характеризующих продуктивность, с 88,0 (72–91) до 65,0 (51–72) баллов, работоспособность с 1,8 (1–2,5) до 0,9 (0,5–1,3) баллов и концентрацию внимания с 162,3 (135–188) до 85,4 (78–96) баллов. Кроме того, отмечен достоверный рост (р < 0,05) уровней тревожности с 55,0 (49–57) до 60,0 (55–70) баллов и астенического состояния с 80,0 (72–84) до 88,0 (80–92) баллов. К 2010 г. произошло уменьшение амплитудных значений Р300 КВП с 2,5 ± 0,3 до 1,4 ± 0,2 мкВ. Заболеваемость артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца у пациентов с ХРИ выросла в 1,5 раза, отмечено отчетливое прогрессирование патологии эндокринной системы. У 9 человек (25 %) присоединился сахарный диабет 2 типа и нарушение толерантности к глюкозе и у 2 человек – патология щитовидной железы (эндемический зоб с явлениями субклинического гипотериоза), достоверно увеличилось число случаев с псориазом (р < 0,05).

Заключение

В ходе динамического наблюдения за стажированными рабочими, контактирующими с ртутью и винилхлоридом, установлено ухудшение клинической симптоматики с нарастанием эмоционально-личностных и когнитивных нарушений.

Наиболее частой сопутствующей патологией для ртутной интоксикации являются: артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца; сахарный диабет; поражения щитовидной железы, атрофия зрительных нервов, псориаз, превышающие общепопуляционные значения распространенности и усугубляющие течение нейроинтоксикации.

Соседова Л.М., д.м.н., профессор кафедры «Экология и безопасность деятельности человека» факультета управления и бизнеса, ФГБОУ ВПО «Ангарская государственная технологическая академия»,
г. Ангарск;

Семенихин В.А., д.м.н., профессор, руководитель центра профпатологии, ФГБЛПУ «НКЦОЗШ», главный специалист по профпатологии в Кемеровской области, зав. кафедрой профпатологии, ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, г. Кемерово.

Работа поступила в редакцию 06.11.2014.

Библиографическая ссылка