Научный журнал

Фундаментальные исследования

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Рачковский М.И. 1 Черногорюк Г.Э. 1 Белобородова Е.В. 1 Белобородова Э.И. 1 Калачева Т.П. 1 Шаловай А.А. 1

---

1 ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

С целью изучения прогностической значимости уровня альфа-фетопротеина крови при циррозе печени проведено 3-летнее проспективное, когортное исследование с включением 107 больных циррозом печени вирусной (В, С, В + С), алкогольной и смешанной этиологии. За время наблюдения умерли 43 больных. Получено отсутствие статистически значимых различий уровня альфа-фетопротеина крови в группах умерших и выживших больных циррозом печени в периоды наблюдения от 1 до 36 месяцев. Также не получено статистически значимых различий уровня альфа-фетопротеина крови между группами больных циррозом печени различных этиологических вариантов, но одного класса по Чайлду-Пью. Методом анализа 95 % доверительных интервалов уровня альфа-фетопротеина между классами цирроза печени по Чайлду‒Пью определен пороговый уровень АФП (5,96 МЕ/л), превышение которого ассоциируется с развитием декомпенсации цирроза печени (чувствительность 0,58; специфичность 0,81). Не получено статистически значимых корреляций уровня альфа-фетопротеина с активностью индикаторных ферментов цитолиза − АсАТ и АлАТ, что позволяет сделать вывод о том, что повышение уровня альфа-фетопротеина в основном обусловлено стадией цирроза печени, а не его активностью.

Статья в формате PDF

304 KB

альфа-фетопротеин

цирроз печени

прогноз

1. Абелев Г.И. Альфа-фетопротеин: биология, биохимия, молекулярная генетика // Иммунология. – 1994. - № 3. – С. 4−10.

2. Активность эластазо-, коллагеназоподобных протеиназ и их ингибиторов в плазме крови при метаболизме коллагена в условиях хронического течения заболеваний печени вирусной и токсической этиологии / Е.В. Белобородова, Э.И. Белобородова, О.Е. Акбашева и др. // Бюллетень сибирского отделения российской академии медицинских наук. – 2010. – № 2. – С. 94−100.

3. Механизмы прогрессирования фиброза в печени при хроническом течении заболеваний вирусной и токсической этиологии / Е.В. Белобородова, Э.И. Белобородова, О.Е. Акбашева и др. // Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2009. – Т.14. – № 2. – С. 19−24.

4. Хазанов А.И. Первичный рак и цирроз печени / А.И. Хазанов // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1999. - № 1. – С. 83−88.

5. Alpha fetoprotein, ultrasound, computerized tomography and magnetic resonance imaging for detection of hepatocellular carcinoma in patients with advanced cirrhosis / N. Snowberger, S. Chinnakotla, R.M. Lepe et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2007. – Vol. 26, № 9. – P. 1187−1194.

6. Clinical and pathological factors associated with the development of hepatocellular carcinoma in patients with hepatitis virus-related cirrhosis: a long-term follow-up study / J.L. Rodriguez-Diaz, V. Rosas-Camargo, O. Vega-Vega et al. // Clin. Oncol. (R. Coll. Radiol.). – 2007. – Vol. 19, № 3. – P. 197−203.

7. Colchicine delays the development of hepatocellular carcinoma in patients with hepatitis virus related-liver cirrhosis / O. Arrieta, J. Rodriguez-Diaz, V. Rosas-Camargo et al. // Cancer. – 2006. – Vol. 107. – P. 1852−1858.

8. Di Bisceglie A.M. Elevations in serum alpha-fetoprotein levels in patients with chronic hepatitis B / A.M. Di Bisceglie, J.H. Hoofnagle // Cancer. – 1989. – Vol. 64, № 10. – P. 2117−2120.

9. Everson G.T. Treatment of chronic hepatitis C in patients with decompensated cirrhosis // Rev. Gastroenterol. Disord. – 2004. – Vol. 4, Suppl. 1. – S. 31−38.

10. Impact of disease severity on outcome of antiviral therapy for chronic hepatitis C: lessons from the HALT-C trial / G.T. Everson, J.C. Hoefs, L.B. Seeff et al. // Hepatology. – 2006. – Vol. 44. – P. 1675−1684.

11. Natural history of compensated cirrhosis in the Child-Pugh class A compared between 490 patients with hepatitis C and 167 with B virus infections / M. Kobayashi, K. Ikeda, T. Hosaka et al. // J. Med. Virol. – 2006. – Vol. 78, no. 4. – P. 459−465.

12. Serum alpha-fetoprotein levels in patients with chronic hepatitis C. Relationships with serum alanine aminotransferase values, histologic activity index, and hepatocyte MIB-1 scores / N.S. Goldstein, D.E. Blue, R. Hankin et al. // Am. J. Clin. Pathol. – 1999. - Vol. 111, no. 6. – Р. 811−816.

13. Serum alpha-fetoprotein predicts treatment outcome in chronic hepatitis C patients regardless of HCV genotype / H. Abdoul, V. Mallet, S. Pol, A. Fontanet // PLoS ONE. – Electronic data. – 2008. – Vol. 3, no. 6. − URL : http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid = 2398780&tool = pmcentrez

14. Stewart S. Alpha-fetoprotein (AFP), stem cells, and cancer: how study of the production of AFP during chemical hepatocarcinogenesis led to reaffirmation of the stem cell theory of cancer / S. Stewart // Tumour Biol. 2008. Vol. 29, no. 3. P. 161−180.

15. The progressive elevation of alpha fetoprotein for the diagnosis of hepatocellular carcinoma in patients with liver cirrhosis / O. Arrieta, B.Cacho, D. Morales-Espinosa et al. // BMC Cancer. – Electronic data. 2007. Vol. 7. pp. 28. URL : http://www.biomedcentral.com/1471-407/7/28/

Альфа-фетопротеин (АФП) ‒ белок сыворотки крови развивающегося эмбриона человека и млекопитающих животных. У взрослых особей он почти полностью исчезает из крови вскоре после рождения, но появляется при развитии гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), а также раке яичка и яичников. В этих случаях АФП используется как специфический маркер этих опухолей для их диагностики и оценки эффективности лечения [1, 4].

Экспрессия гена АФП в печени происходит при процессах некроза и воспаления в печени, сопровождающихся нарушением межклеточного взаимодействия гепатоцитов [1]. Исследование, проведенное группой авторов в США, показывает, что нормальная регенерация печени не стимулирует синтез АФП [1].

В наибольшей степени клеточно-матриксные взаимодействия в печени нарушаются при ГЦК, что подтверждается тем, что самые высокие сывороточные уровни АФП регистрируются именно при этой патологии, а его концентрация зависит от объема и темпов роста опухоли [5, 14, 15]. Кроме этого, повышенные уровни АФП являются фактором риска развития ГЦК у больных циррозом печени (ЦП) [6, 7]. Повышение уровня АФП характерно и для ЦП [1], поскольку при этом заболевании также нарушаются клеточно-матриксные взаимодействия гепатоцитов вследствие усиления фиброзообразования в печени.

При хронических вирусных гепатитах выявлена прямая корреляция между степенью фиброза в печени и уровнем АФП [12]. В одном из исследований [8] сообщается о том, что у больных хроническим гепатитом В с повышенным уровнем АФП в течение 8 лет чаще развивался ЦП и ГЦК, а также выше была летальность по сравнению с больными хроническим гепатитом В с нормальным уровнем АФП. В другом исследовании повышенный уровень АФП при компенсированном HCV-ЦП ассоциировался с меньшей выживаемостью больных [11].

Таким образом, по литературным данным, имеются предпосылки для использования АФП в качестве прогностического маркера выживаемости при ЦП, особенно с учетом того факта, что определение АФП в сыворотке крови можно отнести к рутинным биохимическим исследованиям. Нерешенными остаются вопросы определения пороговых прогностических уровней АФП при ЦП и временных периодов, на которые этот прогноз распространяется.

Цель исследования ‒ определить прогностическое значение уровня альфа-фетопротеина крови больных циррозом печени вирусной и алкогольной этиологии.

Материал и методы исследования

Исследование обсервационное, проспективное (когортное), с оценкой конечной твердой точки – наступления летального исхода от ЦП. В исследование были включены 107 больных ЦП вирусной (В, С, В + С), алкогольной и смешанной (алкогольно-вирусной) этиологии. Возраст больных от 18 до 72 лет (Me = 50,8 лет), 50 мужчин и 57 женщин. Период наблюдения за больными составлял от 1 до 36 месяцев. За все время наблюдения умерли 43 из 107 пациентов. Данные о дате смерти пациентов, умерших вне стационара, получены по результатам телефонных опросов родственников. Диагноз ЦП подтвержден морфологически (лапароскопия с биопсией) у 8 больных, остальным выставлен на основании наличия признаков диффузного повреждения печени с деформацией сосудистого рисунка по данным УЗИ, наличия синдрома печеночно-клеточной недостаточности и инструментально доказанного синдрома портальной гипертензии (варикозное расширение вен желудка и пищевода, асцит). Вирусная этиология установлена по данным вирусологического исследования сыворотки крови на маркеры HBV (HBsAg, а/т классов M и G к HBcAg, ДНК HBV), HCV (а/т классов M и G к HCV, РНК HCV) и HDV (а/т к HDV). Алкогольная этиология ЦП определена указанием в анамнезе на многолетнее злоупотребление алкоголем.

Все пациенты проживали на территории Томской области. У всех включенных в исследование пациентов получено добровольное информированное согласие на участие в исследовании, а также всем больным вручен информационный листок испытуемого. Никакие исследования не проводились, если была вероятность развития серьезных осложнений и предполагаемая польза от исследования была меньше возможного вреда, причиняемого здоровью пациентов.

Критерии включения больных в исследование: верификация в Томской областной клинической больнице диагноза ЦП или поступление в стационар в связи с декомпенсацией (асцит, кровотечение или острый алкогольный гепатит) ЦП вирусной, алкогольной и смешанной этиологии; согласие больного на участие в исследовании.

Критерии исключения: тяжелая сопутствующая патология − правожелудочковая сердечная недостаточность, сахарный диабет тяжелого течения, онкопатология, туберкулез, аутоиммунные заболевания, болезни почек с почечной недостаточностью, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, психические заболевания; острые инфекционные заболевания; отказ больного от участия в исследовании.

Основные этиологические варианты ЦП – это алкогольный ЦП (41,4 %) и алкогольно-вирусный ЦП (40,5 %). Доля вирусных ЦП – 18,1 %.

Больные были разделены на 2 группы (умершие – 1-я группа и выжившие – 2-я группа) по периодам: 1, 3, 6, 12, 18, 24 и 36 месяцев. Группы умерших и выживших больных ЦП по указанным периодам были сопоставимы по полу и возрасту. На первом этапе проанализирована ассоциация этиологического варианта ЦП с выживаемостью больных, находящихся на одной стадии болезни (одного класса ЦП по Чайлду‒Пью). Поскольку не было получено статистически значимых различий по частотам распределения различных этиологических вариантов ЦП в группах умерших и выживших больных по всем периодам, в дальнейшем группы сравнивались между собой по указанным периодам без учета этиологических вариантов заболевания.

Уровень АФП определялся методом иммуноферментного анализа (ИФА) наборами производства «Алкор Био» (Россия, С.-Петербург).

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistica v6.0 (StatSoft, США). Проверка групп на нормальность распределения признаков проведена с помощью критерия Лиллиефорса. Распределение признаков в сравниваемых группах не подчинялось законам нормального распределения (p < 0,05 для критерия Лиллиефорса), поэтому сопоставимость групп по полу и возрасту, а также сравнение показателей между группами проводилось при помощи непараметрического критерия Манна‒Уитни. Проблема множественных сравнений преодолевалась применением метода Краскела‒Уоллиса. Анализ частот распределения этиологических вариантов ЦП среди умерших и выживших больных одного класса (А, В или С) по Чайлду‒Пью по изучаемым периодам проводился по таблицам 2×2 с применением точного двустороннего критерия Фишера. Корреляция между переменными оценивалась методом Спирмена. Статистически значимыми считались результаты по всем применяемым методам при p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Получено отсутствие статистически значимых различий уровня АФП в группах умерших и выживших больных ЦП в периоды наблюдения от 1 до 36 месяцев (таблица). Также не получено статистически значимых различий между группами больных ЦП различных этиологических вариантов, но одного класса по Чайлду‒Пью.

Диапазон уровней АФП по совокупной выборке больных ЦП составлял от 0 до 216 МЕ/мл. Отсутствовала статистически значимая корреляция между уровнем АФП и временем до наступления летального исхода (n = 43, r = −0,09, р = 0,57). Эти данные свидетельствуют о том, что по уровню АФП не представляется возможным прогнозировать наступление летального исхода при ЦП, не осложненном ГЦК. С целью изучения зависимости уровня АФП от стадии ЦП, было проведено его сравнение между больными классов А, В и С по Чайлду‒Пью.

Уровень АФП (МЕ/мл) у больных ЦП в периоды наблюдения от 1 до 36 месяцев

Примечания: * – число больных, ** – медиана, ^ – нижний квартиль, ^^ – верхний квартиль.

Медиана уровня АФП у больных класса А (n = 16) составила 3,60 МЕ/мл, 95 % ДИ [2,08; 5,96]. Медиана уровня АФП у больных класса В (n = 60) составила 7,55 МЕ/мл, 95 % ДИ [5,50; 10,10]. Медиана уровня АФП у больных класса С (n = 31) составила 7,40 МЕ/мл, 95 % ДИ [4,96; 10,50]. Тест Краскела‒Уоллиса показал наличие статистически значимых различий (р = 0,024) уровня АФП между классами ЦП. Попарный анализ тестом Манна‒Уитни уровней АФП между классами ЦП выявил наличие статистически значимых различий между классом А и классом В (р = 0,007), а также между классом А и классом С (р = 0,025). Статистически значимых различий между классами В и С не выявлено (р = 0,78).

Вычитая области пересечения 95 % ДИ уровня АФП между классом А, с одной стороны, и классами В и С, с другой, получаем пороговый уровень АПФ, равный 5,96 МЕ/мл, превышение которого свидетельствует о развитии декомпенсации ЦП (чувствительность 0,58; специфичность 0,81). Прогностичность положительного теста составляет 95 %, а прогностичность отрицательного теста – 25 %, из чего следует, что данный тест можно рекомендовать для верификации декомпенсированного ЦП при уровнях АФП, превышающих пороговый, а не для определения компенсированного ЦП при уровнях АФП, меньших порогового. Не получено статистически значимых корреляций уровня АФП с активностью индикаторных ферментов цитолиза − АсАТ и АлАТ (p > 0,05), что позволяет сделать вывод о том, что повышение уровня АФП в основном обусловлено стадией ЦП, а не его активностью.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что уровень АПФ позволяет дифференцировать компенсированный ЦП (класс А) от декомпенсированного (классы В и С).

Известно, что нарушение клеточно-матриксных отношений в печени является лучшим индуктором синтеза АФП гепатоцитами [1]. При ЦП степень нарушений клеточно-матриксных отношений увеличивается в результате процессов фиброзообразования в печени, ведущих к разобщению гепатоцитов, что наблюдается при прогрессировании заболевания. По данным литературы, уровень АФП прямо коррелирует со степенью фиброза в печени [12]. Поэтому утяжеление стадии ЦП, проявляющееся усилением фиброзообразования в органе, сопровождается увеличением синтеза АФП. Соответственно декомпенсацию заболевания, исходя из наших результатов, можно установить по превышению обозначенного порогового уровня АФП. Очень перспективным представляется изучение взаимосвязи синтеза АФП и прогрессирования фиброзообразования в печени, которое можно мониторировать по высокой активности нейтрофильной эластазы, альфа-1-протеиназного ингибитора и низкой концентрации фибронектина и пептид-связанного гидроксипролина сыворотки крови [2, 3].

Имеется исследование, в котором изучалась связь достижения устойчивого вирусологического ответа и уровня АФП при проведении противовирусной терапии при HCV-инфекции (при гепатите и ЦП). Установлено, что при уровне АФП менее 5,7 МЕ/мл устойчивый вирусологический ответ был достигнут у 58,7 % больных, а при превышении установленного уровня только у 19,2 % пациентов [13]. Эти данные в определенной степени подтверждают связь повышенного уровня АФП с утяжелением заболевания печени, при котором противовирусная терапия оказывается менее эффективной [9, 10].

По нашим данным, активность ЦП не влияет на уровень АФП, что подтверждается отсутствием корреляции уровня АФП с активностью аминотрансфераз. Поэтому можно утверждать, что стадия заболевания, а не его активность, вносит основной вклад в повышение уровня АФП при ЦП.

Отсутствие связи уровня АФП с выживаемостью при ЦП отчасти можно объяснить тем, что в нашем исследовании не принимали участие больные ЦП, осложненным развитием ГЦК, которая, несомненно, увеличивает летальность.

Выводы

Таким образом, контроль уровня АФП как при первичном обследовании больных ЦП, так и в динамике позволяет оценивать стадию ЦП, однако не позволяет независимо от других клинических данных прогнозировать риск развития летального исхода. В связи с полученными нами результатами, а также с тем обстоятельством, что больные ЦП относятся к группе высокого риска развития ГЦК, необходимо у них 2 раза в год контролировать уровень АФП. При выявлении повышенного уровня АФП необходимо проведение компьютерной или ядерно-магнитно-резонансной томографии печени для скринингового обследования на ГЦК.

Рецензенты:

Гарганеева Н.П., д.м.н., профессор кафедры поликлинической терапии, ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России», г. Томск;

Агеева Т.С., д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России», г. Томск.

Работа поступила в редакцию 08.10.2013.

Библиографическая ссылка