Гемангиома является наиболее распространённым новообразованием кожи и мягких тканей новорожденных и детей, составляя 45,7 % всех опухолей. В группе новорождённых гемангиомы встречаются у каждого четвёртого [Исаков Ю.Ф., 2004, Гуткин Д.В. с соавт., 2004]. Как правило, гемангиомы манифестируют в течение первого месяца жизни. Единодушно признается возможность спонтанной регрессии, которая обычно проявляется с 6-месячного возраста и максимального эффекта достигает после года жизни и до 5–15-летнего возраста распространённость гемангиом снижается с 10,5 % до 1,5 %. Однако поведение каждой конкретной гемангиомы непредсказуемо, а уровень, до которого дойдет инволюция, вариабелен у каждого пациента, а исход регрессии не всегда приводит к эстетически приемлемому уровню [Jacobs A., 1957, Гуткин Д.В. с соавт., 2004].

Единой теории генеза гемангиом нет, дискутируются мутационная [Boye E. et. al., 2001, Marchuk D.A. et al., 2001, Bruckner A.L. et al., 2003] и плацентарная теории [North P.E. et al., 2001, 2002].

Клинически гемангиомы подразделяют на поверхностные, которые составляют от 65 до 95 %, глубокие и комбинированные (смешанные). Исторические термины «земляничное пятно» (strawberry hemangioma), «укус аиста», «поцелуй ангела» и пр. постепенно устаревают. Следует отметить, что единой классификации, принятой педиатрами, хирургами и онкологами, нет.

Как правило, диагностика гемангиом обычно не представляет трудностей. При необходимости выставляют показания к УЗИ, РКТ и (реже) ангиографическому исследованию.

Общепринятая тактика ведения гемангиом отличается от исторической «оставить её в покое и она исчезнет сама». В лечении применяют местное и системное назначение гормональных препаратов, β-блокатор пропранолол, рентгенотерапию, традиционное хирургическое удаление и склерозирующую терапию [Colella G. et al., 2005, Lèautè-Labréze C. et al., 2008, Shayan Y.R. et al., 2011, Winter H. et al., 2000]. Метод криодеструкции, основанный на замораживании тканей опухоли, в настоящее время уступает позиции лазерному воздействию [Ohtsuka H. et al., 1980, Poetke M. et al., 2000, Vlachakis I. et al., 2003, Bevin A.A. et al., 2006, Исаков Ю.Ф. с соавт., 1984, Ситковский Н.Б. с соавт., 1979]. С точки зрения эстетической медицины и возможностей социальной адаптации, врачи должны пытаться достичь максимального эффекта к трём годам, стараясь избежать психосоциальных последствий к 5 годам [Zheng J.W. et al., 2007].

Определение показаний к началу лечения является наиболее ответственным моментом в программе ведения пациентов [Абшилава Д.И. с соавт., 1984, Zheng J.W. et al., 2007]. Следует учитывать как возможность спонтанной регрессии, так и проблемы, связанные с ростом опухоли.

Цель – изучение опыта лечения гемангиом у детей с применением консервативной и оперативной тактических программ.

Материалы и методы исследования

В 2007–2012 гг. в отделении сердечно-сосудистой хирургии ДРКБ МЗ РТ проведено лечение 2420 пациентов с гемангиомами и сосудистыми дисплазиями. Средний возраст больных составил 9 м. Распределение больных по нозологиям представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных по нозологиям (n = 468)

Как видно из табл. 1, наиболее часто отмечали кавернозные гемангиомы.

В лечебной программе показаниями к началу лечения считали: наличие быстрого роста гемангиомы независимо от локализации и величины, подкожные и комбинированные гемангиомы, локализация гемангиом на лице, гемангиомы без признаков спонтанной регрессии или неудовлетворительное последствие спонтанной регрессии, остатки гемангиом, имеющиеся после 5 лет наблюдения, наличие косметически грубых рубцов.

Был разработан и применён в клинической практике «Способ определения показаний к лечению гемангиом». Согласно предложенному способу, объективно оценивается числовое выражение прироста площади гемангиомы в сравнении с площадью тела. Распределение больных по показаниям к лечению представлено в табл. 2.

В лечении применяли Nd:YAG лазеры 1064 нм (Quantum, USA и Fotona, Slovenia), источник широкополосного высокоинтенсивного импульсного света IPL 560 нм, Quantum, USA. Продолжительность импульса неодимового лазера варьировалась от 6 до 50 мс, энергия излучения импульса – от 120 до 250 Дж/см2. Импульсы в режиме IPL варьировали от 24 до 36 Дж/см2. Фототермолизу подлежали все образования, расположенные на поверхности кожи, вне зависимости от локализации и площади поражения. Регенерацию кожи после процедур стимулировали применением крема декспантенол.

Таблица 2

Распределение больных по показаниям (n = 2420)

Реже применяли применяли системное лечение – пропранолол-терапию и лечение кортикостероидами, что обусловлено главным образом показаниями и потенциальным риском такого лечения.

В качестве препаратов для склерозирования тканей гемангиомы применяли тетрадецил-сульфат натрия 1–3 %, в жидкостной и пенной формах введения (в рамках одноцентрового открытого несравнительного проспективного научного исследования «Оценка эффективности и безопасности лечения детей с ангиодисплазиями и гемангиомами способом склеротерапии»). Распределение больных по способам лечения представлено в табл. 3.

Таблица 3

Распределение больных способам лечения (n = 2420)*

Примечание. *в ряде случаев сочетали два и более различных способов лечения.

Для анестезии чаще всего применяли стандартную премедикацию (седативный препарат+анальгетик+антигистаминное средство), а также местную анестезию кремом ЭМЛА. Лишь в 46 (1,9 %) случаях лечение потребовало общей анестезии (масочный или внутривенный наркоз) (табл. 4).

Для оценки результатов лечения использовали серии цифровых фотоснимков, выполненных до и после лечения (Nikon D3100). Показаниями к хирургическому удалению в 137 случаях считали: функциональные нарушения, неудовлетворительный исход инволюции – 48 (35,1 %); подкожная или комбинированная гемангиома – 66 (48,2 %); гемангиома с изъязвлением – 11 (8 %); склонность к кровотечениям – 12 (8,8 %).

Таблица 4

Распределение больных по видам анестезии (n = 2420)*

Примечание. *в ряде случаев сочетали различные виды анестезии.

Результаты исследования и их обсуждение

Программа определения индивидуального лечебно-диагностической тактики позволяет обеспечить адекватный лечебный подход в каждом случае. В числе прочего мы применяли тактику динамического наблюдения, когда гемангиомы не требовали никакого вмешательства. Среди пациентов, нуждавшихся в лечении, подавляющее число пациентов получили наименее инвазивное лечение – лазерный фототермолиз новообразований небольшой площади. При использовании Nd:YAG лазера удаляли гемангиомы от капиллярных до кавернозных с толщиной тканей до 10 мм. Лишь 20 % пациентов нуждались в трёх и более сеансах лазерного воздействия.

Традиционное хирургическое удаление проводили лишь в редких случаях, когда было невозможно излечение менее травматичными способами. Кроме того, в наиболее тяжелых случаях нами были применены системные способы лечения – пропранолол-терапия и назначение кортикостероидной терапии.

Улучшение отмечено у всех больных. Устранение сосудистых новообразований достигнуто во всех случаях. Таким образом, все полученные результаты можно оценить как хорошие.

Осложнений отмечено не было.

Двойственность природы гемангиом (сосудистое новообразование и доброкачественная опухоль), а также способность гемангиом к регрессии детерминируют особую лечебно-диагностическую тактику. Появление современных малоинвазивных, косметически приемлемых способов удаления гемангиом облегчают задачу врача в выборе способа удаления новообразования. Проработка тактического алгоритма является серьезной задачей, решение которой позволит облегчить работу врача первичного звена, главным образом с определением показаний к лечению.

Выводы

1. Тактика ведения пациента с гемангиомой требует индивидуального подхода. Способ определения показаний к лечению гемангиом позволяет объективно определить сроки начала лечения гемангиом при их активном росте;

2. Пропранолол-терапия и лазерное удаление гемангиом являются наиболее эффективными, безопасными и косметически приемлемыми способами удаления как по отдельности, так и в комбинации.

Рецензенты:

Фаттахов В.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой клинической анатомии и амбулаторно-поликлинической хирургии, ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, г. Казань;

Сафина А.И., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой педиатрии и неонатологии, ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, г. Казань.

Работа поступила в редакцию 07.06.2013.