Научный журнал

Фундаментальные исследования

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова

Цанаева А.В., Оранский С.П., Малхасян И.Г., Елисеева Л.Н.

Проведена оценка параметров нутритивного статуса (НС) у больных ревматоидным артритом (РА) на фоне применения глюкокортикостероидов (ГКС). Установлено, что включение ГКС в комплексную терапию РА позволяет эффективно влиять на основные клинико-лабораторные показатели аутоиммунного воспалительного процесса. В то же время следствием использования больших доз ГКС у больных РА является увеличение индекса массы тела, связанное с повышением доли жировой ткани. В связи с этим с позиции минимизации негативных изменений НС необходима адекватная базисная терапия данного заболевания, при необходимости назначения ГКС наиболее рациональными являются схемы с использованием низких и средних доз.

Статья в формате PDF

280 KB

ревматоидный артрит

нутритивный статус

кортикостероиды

жировой обмен

В настоящее время ревматоидный артрит (РА) становится социально значимым заболеванием, приводящим к ранней инвалидизации не только вследствие нарушения функции суставов, но и возрастающей смертности от висцеральной патологии [7, 3]. Одной из наиболее сложных проблем клинической ревматологии остается недостаточная эффективность фармакотерапии РА [2].
Несмотря на улучшение прогноза пациентов при современной базисной терапии РА, у некоторой части больных имеется недостаточный ответ на нее, а применение генноинженерных биологических агентов остается ограниченным не только вследствие их высокой стоимости, но и ряда медицинских противопоказаний. Вместе с тем, воздействие на активность РА, помимо базисных средств, во многом обеспечивается назначением глюкокортикостероидов (ГКС), обладающих многогранными метаболическими эффектами и по прежнему являющихся эффективными средствами, официально рекомендованными к применению при РА мировым ревматологическим сообществом [6].

Длительный аутоиммунный процесс, лежащий в основе РА, и обязательная по современным стандартам базисная иммуносупрессивная терапия, а тем более в сочетании с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) и ГКС, может значительно влиять на различные аспекты метаболизма, детерминируя нарушения нутритивного статуса (НС). Под НС понимают совокупность показателей, обусловленных конституцией, возрастом, морбидным состоянием, отражающих течение метаболических процессов в организме конкретного пациента [1]. Остается недостаточно изученной проблема возможных изменений нутритивного статуса на фоне применения разных схем терапии РА с использованием ГКС в реальной клинической практике.

Цель работы - оценка состояния нутритивного статуса у больных ревматоидным артритом на фоне применения различных схем терапии глюкокортикостероидами.

Материал и методы исследования

В соответствии с поставленной целью было обследовано 218 больных РА (52 мужчины, 166 женщин), находившихся на стационарном лечении в период с 2008 по 2010 г. в ревматологическом отделении Краевой клинической больницы №1 им. проф. С.В. Очаповского (г. Краснодар). Диагноз РА устанавливался в соответствии с критериями Американской ревматологической ассоциации (1987) и Ассоциации ревматологов России (2007). Активность РА оценивалась с учетом клинических и лабораторных параметров. Для исследования активности воспалительного процесса в суставах использовали модифицированный вариант показателя активности болезни Disease Activity Score - DAS28. Интенсивность боли у пациентов РА оценивалась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).

Всем больным проводилась оценка основных параметров НС. Индекс массы тела (индекс Кетле) рассчитывался по формуле ИМТ (кг/м2) = МТфакт. (кг)/Р2 (м2), где МТфакт. - фактическая масса тела (кг), Р - рост (м). Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) вычисляли по формуле Cockroft-Gault. Всем пациентам определяли процентное содержание в организме жировой, мышечной ткани, воды и веса костной ткани биоимпендансометрическим методом с помощью анализатора BEURER BG 42. Толщина кожно-жировой складки над трицепсом измерялась с помощью калипера. Клинико-лабораторное обследование включало в себя сбор жалоб, анамнеза, осмотр, общий анализ крови, биохимическое исследование крови с определением С-реактивного белка (СРБ) и ревматоидного фактора (РФ). Оценка степени недостаточности питания проводилась с использованием опросника Mini Nutrition Assessment [6].

В качестве базисного средства все пациенты принимали метотрексат в индивидуально подобранной дозировке. В подавляющем большинстве (82 %) это был преднизолон, у 18 % - метилпреднизолон. До 90 % пациентов принимали различные НПВС (64 % - диклофенак, 20 % - кетопрофен, 16 % - нимесулид) в режиме по «требованию». 86 % больных (187 человек) принимали ГКС в виде различных схем и в зависимости от варианта их применения пациенты были разделены на две группы сравнения. Первая группа включала 102 больных, которым преднизолон назначался внутривенно по 120-300 мг 3-5 дней подряд в периоды обострения (1 раз в 4-6 месяцев); вторая группа включала 85 пациентов, которым аналогично с меньшей кратностью внутривенно вводился преднизолон, с последующим постоянным использованием низких доз перорально. Нами были определены средние суммарные дозы этих препаратов в каждой из групп. В контрольную группу был включен 31 пациент РА на базисной терапии метотрексатом без применения ГКС.

При сравнении групп в обязательном порядке выдерживался принцип сопоставимости по всем основным параметрам (возраст, пол, степень активности РА, продолжительность базисной терапии). Из исследования исключались пациенты РА с сопутствующими инфекционными, онкологическими, гнойными заболеваниями любой локализации, почечной, печеночной, тяжелой сердечной недостаточностью. Статистическая обработка данных осуществлялась пакетом программы Statistica 6.0. С учетом характера распределения данные представлены в виде M ± SD. Межгрупповые различия оценивались с помощью параметрического критерия Стьюдента, а корреляционные взаимоотношения - с определением коэффициента корреляции Спирмена.

Результаты исследования и их обсуждение

Средний возраст обследованных больных РА составил 54,7 ± 10,4 года. 65 % пациентов были серопозитивны по ревматоидному фактору. Длительность заболевания составила 10,36 ± 8,45 года. Средняя продолжительность приема больными ГКС составила 8,6 ± 3,6 года. Наибольшая суммарная доза ГКС (32,6 ± 2,3 г) зарегистрирована у пациентов второй группы и вдвое превышала аналогичный показатель в первой. Суммарные дозы НПВС в сравниваемых группах существенно не различались. Метотрексат пациенты получали в средней дозе 12,5 мг в неделю в течение 4,2 ± 2,5 года. Показатель активности болезни DAS28, в нашем исследовании оказался равным 7,2 ± 0,6. Интенсивность боли ВАШ составила 7,3 ± 0,8 см.

Результаты клинико-лабораторных характеристик НС у обследованных пациентов с РА представлены в табл. 1. При оценке ИМТ оказалось, что в 1-й группе его нормальные значения отмечались у 59 % пациентов, ожирение - у 31,5 %, недостаточность питания легкой степени была выявлена у 9,5 %. Во 2-й группе ожирение выявлено у 44 % пациентов, нормальные значения ИМТ отмечены у 54 %, а недостаточность питания легкой степени - у 2 % больных РА. При оценке интенсивности воспалительного процесса в обеих группах по сравнению с контрольной достоверно были ниже такие показатели, как СОЭ, СРБ, ВАШ и время утренней скованности (см. табл. 1).

В обеих группах наиболее часто в сравнении с контрольной встречались жалобы на нарушение сна, повышенный аппетит, раздражительность, увеличение веса за время приема ГКС. Процент жировой ткани по данным анализатора и калиперометрии оказался выше во 2-й группе. Индекс DAS28 в этой группе оказался наиболее низким. Процентное содержание в организме исследуемых воды, мышечной ткани и веса костей в анализируемых группах существенно не отличалось (табл. 2).

При оценке корреляционных взаимосвязей нами установлен ряд зависимостей между некоторыми параметрами НС и суммарными дозировками ГКС у пациентов второй группы (с наибольшей суммарной дозой ГКС). Наиболее статистически значимой оказалась выявленная положительная корреляционная связь суммарной дозы ГКС и содержания жировой ткани (r = 0,58, р = 0,002), что, вероятно, свидетельствует о негативном влиянии больших доз ГКС на формирование ожирения при РА.

Таким образом, анализ полученных нами данных позволяет считать, что у пациентов с ревматоидным артритом, получающих пролонгированную терапию глюкокортикостероидами, более часто встречается увеличение массы тела. В предшествующих исследованиях традиционно обсуждается проблема гипотрофии у больных РА [4], либо ожирение без учета влияния принимаемых ГКС [5, 8]. Полученные нами данные позволяют считать, что увеличение жирового компонента состава тела у обследованного нами контингента пациентов с РА связано с суммарной дозой кортикостероидов.

Таблица 1

Клинико-лабораторные характеристики нутритивного статуса и маркеры активности
у больных ревматоидным артритом

Примечание: * - достоверные отличия в сравнении между 1-й и 2-й группами, # - достоверные отличия в сравнении с контрольной группой.

Таблица 2

Характеристика жалоб, состава тела и показатель активности болезни исследуемых

Примечание: * - достоверные отличия в сравнении между 1-й и 2-й группами, # - достоверные отличия в сравнении с контрольной группой.

Заключение

Таким образом, нами установлено, что включение ГКС в комплексную терапию ревматоидного артрита позволяет эффективно влиять на основные клинико-лабораторные показатели аутоиммунного воспалительного процесса. В то же время следствием использования больших доз ГКС у больных ревматоидным артритом является увеличение индекса массы тела, ассоциированное с повышением доли жировой ткани. В связи с этим с целью минимизации негативного влияния на нутритивный статус при использовании глюкокортикостероидной терапии наиболее рациональными являются схемы с использованием низких и средних суммарных доз. Полученные данные также обращают внимание клиницистов на важность оценки показателей нутритивного статуса у больных ревматоидным артритом на фоне различных вариантов кортикостероидной терапии.

Список литературы

1. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. Оценка состояния питания и определение потребности в нутритивной поддержке (учебное пособие) / Профиль. - М., 2007. - С. 7-9.
2. Ревматология: национальное руководство / под. ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. - М.: Гэотар-Медиа, 2008. - 720 с.
3. Ревматоидный артрит в ревматологической практике России: тяжесть заболевания в российской популяции больных. Одномоментное (поперечное) эпидемиологическое исследование (Raiser) / О.М. Фоломеева, Е.Л. Насонов, И.А. Андрианова и др. // Научно-практическая ревматология. - 2010. - № 1. - С. 50-60.
4. Rheumatoid cachexia, central obesity and malnutrition in patients with low-active rheumatoid arthritis: feasibility of anthropometry, mini nutritional assessment and body composition techniques / A.C. Elkan, I.L. Engvall, T. Cederholm, I. Hafstrom // Eur. J. Nutr. - 2009. - Vol. 48. - P. 315-322.
5. Abnormal body composition phenotypes in older rheumatoid arthritis patients: association with disease characteristics and pharmacotherapies. Arthritis Rheum / J.T. Giles, S.M. Ling, L. Ferrucci et al. - 2008. - Vol. 59(6). -P. 807-815.
6. Current evidence for the management of rheumatoid arthritis with glucocorticoids: a systematic literature review informing the EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis / S.L. Gorter, J.W. Bijlsma, M. Cutolo et al. // Ann. Rheum. Dis. - 2010. - Vol. 69(6). - P. 1010-1014.
7. Incidence of rheumatoid arthritis from 1995 to 2001: impact of ascertainment from multiple sources / J.K. Pedersen, N.K. Kjaer, A.J. Svendsen et al. // Rheumatol. Int. - 2009. - Vol. 29. - P. 411-415.
8. Redefining overweight and obesity in rheumatoid arthritis patients / A. Stavropoulos-Kalinoglou, G.S. Metsios Y., Koutedakis et al. // Ann. Rheum. Dis. - 2007. - Vol. 66. - P. 1316-1321.

Рецензенты:

Савина Л.В., д.м.н., профессор кафедры терапии №1 ФПК и ППС ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Краснодар;

Канорский С.Г., профессор кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России, г. Краснодар.

Работа поступила в редакцию 20.05.2011.

Библиографическая ссылка