Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,074

ОЦЕНКА ПРОГНОСТИЧЕСКИХ ШКАЛ ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ

Иванова Н.Г.
Несмотря на активное развитие панкреотологии, появления современных методов исследования под­желудочной железы, прогнозирование течения ост­рого деструктивного панкреатита является одной из нерешенных проблем абдоминальной хирургии.

Целью настоящего исследования является оценка информативности и достоверности сущест­вующих шкал прогнозирования при панкреонекрозе.

Актуальность обусловлена значительным воз­растанием количества больных и стабильно высокой летальностью, связанная с повышением числа распро­страненных форм панкреонекроза, сопровождаю­щихся высокой частотой развития тяжелого панкреа­тогенного шока, полиорганной недостаточности и выраженными гнойно-некротическими осложне­ниями.

Материал и методы исследования

На базе I, II хирургических отделений Республи­канского Центра Экстренной Медицинской Помощи г. Якутска проведено исследование больных с диагно­зом панкреонекроз прошедших за 2003 год.

Всего 13 больных из них 11 мужчин и 2 женщин, средний возрастной показатель 43,6 (24 - 78л.). В 57,4% случаях, причиной развития панкреонекроза явился билиарный фактор, в 35% алкогольный, в 7,6% посттравматический. Для выбора тактики лечения при поступлении в стационар, впервые 48 часов состояние каждого больного оценено по шкале RANSON. В ре­зультате у 11 (84,5%) легкое течение, 2 (15,3%) сред­нетяжелое течение панкреонекроза.

Для оценки функциональных нарушений орга­низма больного с момента поступления начато запол­нение прогностической шкалы APACHE - II в дина­мике. В первые сутки у 4 (30,7%) 9 баллов, у 5 (38,7%) с 10 - 14 баллов, у 4 больных с 15-20 баллов.

В комплексе с системой APACHE - II использо­вано шкала IMREI в динамике - в первом этапе у 8 (61,5%) легкое течение, 3 (23,0%) среднетяжелое те­чение, у 2 (15,3%) тяжелое течение панкреонекроза.

Таблица 1. Результаты оценки тяжести течения панкреонекроза по шкале RANSON

Течение

Женщины

Мужчины

Итого

Легкой степени

1

10

11

Среднетяжелое

1

1

2

Тяжелое течение

0

0

0

Таблица 2. Результаты оценки тяжести течения панкреонекроза по шкале APACHE II

Баллы

В момент посту­пления

Перед операцией

После операции

Перед выпиской

До 9 баллов

4

1

3

7

С 10 до 14

5

6

5

5

15 и выше

4

4

3

1 ( умерший )

итого

13

11

11

12

Таблица 3. Результаты оценки тяжести течения панкреонекроза по шкале IMREI

Баллы

При поступлении

Перед операцией

После операции и/или динамике

В момент выписки

0 - 2

8

8

7

11

3 - 4

3

2

5

1

5 и более

2

3

1

1 (умер)

По данным объективного осмотра, жалоб, дина­мического наблюдения лабораторных и инструмен­тальных методов исследования (УЗИ в динамике, КТ, ФЭГДС), степени тяжести течения панкреонекроза по прогностической системе APACHE - II 11 больным было показано оперативное лечение; из них 9-ым больным сделаны ранние оперативные вмешатель­ства, 2-им оказано поздние операции. Предопераци­онная подготовка больных с тяжелой формой нару­шения гомеостаза проведено при участии анестезио­лога - реаниматолога. Вид оперативного вмешатель­ства определяется особенностями течения и осложне­ний панкреонекроза, в каждом случае носил индиви­дуальный характер, что зависит от распространенно­сти процесса, как в поджелудочной железе, так и в окружающей ее клеточных пространств. Ранние опе­ративные вмешательства направлены на ликвидацию панкреатогенного перитонита, оментобурсита, сни­жение гипертонии в поджелудочной железе и желче­выводящих путях, декомпрессию забрюшинной клет­чатки. Объем вмешательства варьирует от некросек­вестроэктомии и дренирования сальниковой сумки при очаговых поражениях поджелудочной железы до резекции поджелудочной железы при тотально - суб­тотальных формах панкреонекроза. В зависимости от состояния и характера поражения желчевыводящих путей проводят холицистостомию и/или холицистэк­томию. При наличии признаков инфицированного некроза и/или гнойного процесса в сальниковой сумке и/или забрюшинной клетчатке выполняем дренирова­ние сальниковой сумки дренажами Пенроза, через сформированную оментобурсостому, а также ее дре­нирование двухпросветным дренажом через люмбо­стому. Каждые 24 - 48 часов после первой операции в условиях операционной под внутривенным или инту­бационным наркозом проводим программируемые ревизии, санации (некросеквестроэктомию) очагов деструкции и инфицирования в поджелудочной же­лезе и забрюшинной клетчатке через оментобурсо­стому или люмбостому с заменой резино - марлевых тампонов. Поздние операции направлены на ликвида­цию последствий панкреонекроза и гнойных ослож­нений: закрытие панкреатических и кишечных сви­щей, дренирование кист поджелудочной железы и др.

В послеоперационном периоде проводили анти­биотикотерапию с учетом чувствительности микро­флоры, широко использовали цефалоспорины 111, 1V поколения, метронидазол, фторхинолоны, карбопе­немы, полусинтетические пенициллины; для подавле­ния внешнесекреторной деятельности ПЖ применяли цитостатики, антиферментные препараты, проводили обезболивающую терапию, восстаноление водно - солевого равновесия и кислотно - основного состоя­ния и др.

В каждом случае оперативного вмешательства проводилось интраоперационная оценка паренхима­тозных изменений поджелудочной железы по визу­альной картине ее вентральной поверхности, в ре­зультате у 9 больных - абортивное течение панкрео­некроза и у 2 прогрессирующее течение. Следует от­метить, что глубина и распространенность некротиче­ского очага не всегда характеризуют выраженность клинических проявлений. В послеоперационном пе­риоде в динамике была оценена течение панкреонек­роза по APACHE - II в итоге у 3 (27%) больных 9 бал­лов, у 5(38%) с 9 - 14 баллов, у 3 (27%) тяжелое тече­ние панкреонекроза. По системе IMREI у 7-их(63%) легкое течение, у 5(45%) среднетяжелое течение, у 1(9%) больного тяжелое течение панкреонекроза (у неоперированных больных течение панкреонекроза легкое). Результаты шкал указывают на положитель­ную динамику заболевания, что в свою очередь под­тверждает адекватность выбора тактики лечения больных.

Уместно в первые сутки после операции исполь­зовать шкалу BANK - получены следующие резуль­таты у 4 легкое течение, 5 среднетяжелое течение и у 2 тяжелое течение.

Таблица 4. Результаты оценки тяжести течения панкреонекроза по шкале BANK

Течение

Женщины

Мужчины

Итого

Легкое течение

1

3

4

Среднетяжелое

2

3

5

Тяжелое течение

 

2

2

Результаты оценки шкалы Толстого дали сле­дующие результаты: у 3 легкое течение, среднетяже­лое течение панкреонекроза у 5, тяжелое течение у 3, в послеоперационном периоде.

Таблица 5. Результаты оценки тяжести течения панкреонекроза по шкалеТолстого

Течение

Женщины

Мужчины

Итого

Легкое течение

1

2

3

Среднетяжелое

2

3

5

Тяжелое течение

0

3

3

Обсуждение результатов

В результате проведенного исследования уста­новлено, что наиболее информативной шкалой явля­ется APACHE - II, но поскольку она наиболее специ­фична по отношению целых групп больных, для ин­дивидуальной оценки состояния больных она мало годна. По отношению прогнозирования летального исхода данная шкала более чувствительна к благо­приятным исходам нежели к летальным. Система IM­REI в отличии от APACHE - II наиболее проста в ис­пользовании в клинической практике, но при этом данная шкала не учитывает многих параметров функ­ционального состояния больного. Данную шкалу можно использовать одномоментно, либо в сочетании с другими прогностическими шкалами по типу потен­цирования. Прогностическая шкала RANSON прием­лем по отношению первых двух суток, помогает рас­пределять больных по начальным группам, выбрать начальную тактику лечения. Прогностическая шкала BANK основан на клинических проявлениях ослож­нений течения панкреонекроза, данную шкалу хо­рошо применять для выявления эффективности лече­ния. В нашем случае прогностическую шкалу Тол­стого применяют только при лапаротомных опера­тивных вмешательствах, в целом результаты соотве­ствуют шкале APACHE - II. Оценку паренхиматозных изменений ПЖ по ее вентральной поверхности, мы считаем обязательным компонентом оперативного вмешательства.

Вывод

Смертность была прогнозируема, совокупность примененных прогностических шкал с большой точ­ностью предсказал исход панкреонекроза, но в виду сложности проведенного анализа необходимо разра­ботать новую прогностическую шкалу, которая соче­тала в себе информативность и простоту в использо­вании.


Библиографическая ссылка

Иванова Н.Г. ОЦЕНКА ПРОГНОСТИЧЕСКИХ ШКАЛ ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ // Фундаментальные исследования. – 2004. – № 2. – С. 133-135;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=3992 (дата обращения: 13.12.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074